密切接触者医学观察健康状况监测个案表

密切接触者医学观察健康状况监测个案表省（自治区、直辖市）_____市（州）______县（区）密切接触者医学观察健康状况监测个案表末次接触病例姓名病例报告卡片ID#性别接触的病例类型病例感染来源是否明确接触的密切接触者的总数末次接触病例/最终检接触病例/无症状感染者开始是否出首次出首发核酸检测病例最身份性联系基础性测结果出院/解除姓名年龄无症状感首次末次隔离现临床现症状临床阳性标本重临床证号别方式疾病接触是否隔离日期染者情况接触接触日期症状日期表现采样日期结局方式阳性日期日期注：1.每一病例或无症状感染者的密切接触者信息填写一张表。#为疾病信息管理系...

省（自治区、直辖市）_____市（州）______县（区）密切接触者医学观察健康状况监测个案表末次接触病例姓名病例报告卡片ID#性别接触的病例类型病例感染来源是否明确接触的密切接触者的总数末次接触病例/最终检接触病例/无症状感染者开始是否出首次出首发核酸检测病例最身份性联系基础性测结果出院/解除姓名年龄无症状感首次末次隔离现临床现症状临床阳性标本重临床证号别方式疾病接触是否隔离日期染者情况接触接触日期症状日期表现采样日期结局方式阳性日期日期注：1.每一病例或无症状感染者的密切接触者信息填写一张表。#为疾病信息管理系统（大疫情网）病例报告卡片ID；病例感染来源是否明确：①是②否2.基础性疾病类型（可多选）：①高血压②糖尿病③脑血管病④冠心病⑤哮喘⑥肺气肿⑦慢性支气管炎⑧肺癌⑨慢性肝病⑩肝癌⑪慢性肾病⑫免疫缺陷⑬艾滋病⑭肺结核⑮妊娠⑯其他（请在表格中注明）3.接触的病例类型：①确诊病例②无症状感染者（仅指核酸检测阳性者）4.接触病例/无症状感染者情况：①仅接触1个确诊病例②接触2例及以上的确诊病例③仅接触1个无症状感染者④接触2例及以上的无症状感染者⑤同时接触了确诊病例和无症状感染者⑥其他（请在表格中注明）5.接触方式：①共同居住生活②医疗护理③聚餐④日常交谈⑤同乘交通工具⑥仅共处同一密闭空间，无直接接触与交流⑦其他（请在表格中注明）。6.是否出现临床症状：①是②否7.首发临床表现（可多选）：①发热②寒战③咳痰④咳嗽⑤鼻塞⑥流涕⑦咽痛⑧头痛⑨乏力⑩肌肉酸痛⑪关节酸痛⑫气促⑬呼吸困难⑭胸闷⑮结膜充血⑯恶心⑰呕吐⑱腹泻⑲腹痛⑳其他（请在表格中注明）8.最终检测结果是否阳性：①是，核酸检测阳性②是，特异性IgM抗体检测阳性③□是,核酸检测和特异性IgM抗体检测均阳性④否⑤未采样检测9.病例（指密切接触者中产生的病例）最重临床结局：①无症状感染者②轻型③普通型④重型⑤危重型⑥死亡

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