病历书写规范

病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员经过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行概括、剖析、整理形成医疗活动 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 的行为。三、病历书写应该客观、真切、正确、实时、完整、规范。四、病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应该切合病历保存的要求。五、病历书写应该使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。疾病诊断及手术名称编码要依据国际疾病分类（ICD-10）的名称为准。药品名称应该使用规范的中文名称书写，没有中文名称的能够使用规范的英文名称书写。胸怀衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，比如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、pm（微米）、1（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、旳（微克）等。六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述正确，语句通顺，标点正确。七、病历书写过程中出现错字时，应该用书写时的笔墨双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明改正时间，改正人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。八、病历应该按照规定的 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过本医疗机构注册的医务人员审阅、改正并签名。深造医务人员应该由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘用为准，上级医务人员有审查改正下级医务人员书写病历的责任。改正时一律用红色墨水笔并在最后注明修他日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。详细要求如下：（一）实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面认识病情的基础上作仔细改正署名（如仅供教学资料使用，能够不归档保存）。（二）主治医师应实时审阅深造医师和住院医师书写的各项记录。（三）入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例议论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。（四）正、副主任医师要经常敦促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自改正并签名。九、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各项记录必须有完整天期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年3月4日下午时30分写成2010-3-417：30。十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人署名；患者因病无法署名时，应该由其授权的人员署名；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法实时署名的情况下，可由医疗机5构负责人或许授权的负责人署名。因实施保护性医疗举措不宜向患者 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 情况的，应该将有关情况见告患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并实时记录。患者无近亲属的或许患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或许关系人签署同意书。十一、诊断名称应切实、分清主次、次序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，陪伴疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。十二、各样记录结束时应签全名并清楚易认。十三、凡药物过敏者，应在病历的既往史中注明过敏药物的名称。十四、入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能任意取消住院号，但可不书写人院记录，而应详尽书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计。十五、病重（病危）患者护理记录和手术清点记录按有关要求书写。高等医学院校隶属医院可根据实际情况使用整体护理的有关记录。十六、各样专项记录（如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各样影像检查等）均应按各专业要求书写。十七、协助检查报告以检查类型、检查日期次序排列齐整。十八、各样表格内容应逐项仔细填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。十九、各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历能够参照附录1的“表格式病历”进行 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 。病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。二十、打印病历是指应用文字办理软件编写生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应该按照本规定的内容录入并实时打印，由相应医务人员手写签名。二十一、医疗机构打印病历应该统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，切合病历保存期限和复印的要求。二十二、打印病历编写过程中应该按照权限要求进行改正，已达成录入打印并签名的病历不得改正。第二章门（急）诊病历书写内容及要求一、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页【门（急）诊手封立面】、病历记录、化验单（查验报告）、医学影像检查资料等。二、门（急）诊病历首页内容应该包括患者姓名、性别、出生年代日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、地址、药物过敏史等项目。门诊手封立面内容应该包括患者姓名、性别、年纪、工作单位或地址、联系方式、药物过敏史等项目。三、门（急）诊病历记录应该由接诊医师在患者就诊时实时达成。记录要求简洁简要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格履行疫情报告 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。四、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院察看期间的记录，重点记录察看期间病情变化和诊断举措，记录简洁简要，并注明患者去处。抢救危重患者时，应该书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求履行。五、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。六、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应该包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和协助检查结果，诊断及治疗建议和医师签名等。(一)初诊病历记录书写内容及要求1、封面：一般项目(患者姓名、性别、出生年代日或年纪、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址和药物过敏史)。2、内容：就诊日期：年、月、日。就诊科别。主诉：主要症状(或体征)及持续的时间。(4)病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。体检：①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。②阳性体征及有助于本病鉴识诊断的阴性体征。③协助检查结果。诊断：诊断或初步诊断。办理建议：①应记录使用的药品名称及使用方法。②记录实验室检查和协助检查项目。③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。④记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。(8)签名：经治医师签全名。（9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。（二）复诊病历记录内容及要求：复诊病历记录书写内容应该包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和协助检查结果、诊断、治疗办理建议和医师签名等。1、日期：年、月、日，急诊注明时分。2、上次诊治后的病情变化和治疗反响。3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。4、补充的实验室或其他特殊检查。5、诊断：对上次已确诊的患者，如无更改，可不再写诊断；否则要再次明确诊或写修正诊断。6、办理、签名与初诊病历书写要求相同。（三）急诊病历书写要求：1、书写细则按一般门诊病历要求，惯例测量T、P、R、BP。2、重点突出病情及生命体征变化和办理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。3、病历书写要注明就诊的日期实时间，详细到分钟（年、月、日、时、分）第三章住院病历第一节住院病历书写的内容和要求一、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或/和治疗同意书、病危（重）通知书、医嘱单、协助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。二、住院病案首页书写要求及内容（见第四章）三、入院记录是指患者入院后，由经治医师经过问诊、体格检查、协助检查获得有关资料，并对这些资料概括剖析的记录。入院记录还包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应该于患者入院后24小时内达成；24小时内入出院记录应该于患者出院后24小时内达成，24小时内入院死亡记录应该于患者死亡后24小时内达成。四、入院记录的要求及内容：（一）患者一般情况姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院时间：民族：记录时间：婚姻状况：病史陈述者：（二）主诉：是指促进患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊断等全过程的详尽情况，应该准时间次序书写，其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、陪伴症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴识诊断有关的阳性或阴性资料等。1、发病情况：记录发病的时间、地址、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后次序描绘主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3、陪伴症状：记录并描绘陪伴症状与主要症状之间的相互关系。4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5、发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）其他病史：1、个人史：记录出生地及长久居留地，生活习惯，如有烟酒喜好者应注明程度，特殊喜好如药物或食鱼生史，有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等）。婴幼患儿记录喂养史。2、婚育史、月经史：婚姻状况、成婚年纪、配偶健康状况或死亡原因、有无儿女等。女性患者记录初潮年纪:—'―—，末次月经时间（或闭经年纪），月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列次序书写：足月临盆数一早产数一流产或人工流产数一存活数。3、家族史：父亲母亲、兄弟、姐妹及儿女的健康状况，死亡原因，应注意描绘家族中两系三近似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。（六）体格检查：按系统顺序进行书写，内容包括：代有无与患者1、体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。2、一般情况：发育（正常、异样），营养（优秀、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异样者应测身高及体重），体位和姿势（自动、被动、强迫），面容与表情（安静、忧虑、难过、急慢性病容），面色（红润、昏暗等），意识状态（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏倒、深昏倒），姿势步态（正常或有异样姿势与步态等），语调与语态情况（清晰否、流畅、吟诗样、失语），精神状态；对检查是否合作，回答是否切题，是否有恶病质。3、皮肤、粘膜：色泽（正常、潮红、发绀、黄染），温度、湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、（出血点或丘斑疹），有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、痿管、血管征、蜘蛛痣、色素沉稳等，并明确记述其部位、大小及程度。体毛、生长散布（正常、多毛、稀疏、脱落（部位），必要时查皮肤划痕反响。4、全身浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛，瘘管或疤痕。5、头部及其器官：头颅：大小、形状、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、散布）。眼：眼眉（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血）、巩膜（黄染、滤泡）、角膜（浑浊、溃疡瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、两侧是否等大等圆、对光及调节反射情况）。耳：耳廓（正常、畸形、耳周瘘管），外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况。口腔：口腔有无特殊气味，口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉稳）、牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其地点）、牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩）、舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜（颜色、有无斑疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况）。咽部及扁桃体：咽部有无充血、红肿、分泌物、反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。吞咽有无呛咳。扁桃体大小及有无充血和分泌物、假膜。喉：发音是否清晰，有无嘶哑、喘鸣、失音。6、颈部：是否对称，有无抵挡、强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异样搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈静脉回流征。气管地点是否居中。甲状腺（大小、如有肿大应描绘其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及血管杂音等）7、胸部：（1）胸廓：（是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、异样搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无曲张及回流方向异样）。肋空隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）、乳房（是否对称、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、肿块乳头分泌物等）。（2）肺部：视诊：呼吸频次、节律（两侧是否对称）。触诊：胸廓扩充度、语颤、摩擦音、皮下气肿。叩诊：叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异样者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。听诊：呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、支气管性呼吸音、异样呼吸音）、呼吸音强度（减低、增强、消失）、干湿性啰音、语音传导、胸膜摩擦音。⑶心脏：视诊：心前区是否有异样搏动、隆起及凹陷，心尖搏动地点、范围、强度。触诊：心尖搏动的性质及地点、强弱和范围，有无震颤或心包摩擦感。叩诊：心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋空隙距正中线的距离伸米或cm）表示，如下表所示：右肋间左n川IVV锁骨中线距前正中线___________cm。听诊：心率、心律、心音（强度、性质、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律等）。杂音（部位、性质、时期、传导方向、强度与运动呼吸的关系），心包摩擦音。（4）血管：桡动脉脉率、节律、强度、动脉壁、硬度、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。周围血管征：毛细血管搏动征、射枪音、动脉异样搏动。血压：右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或下肢对照。8、腹部：（1）视诊：外形是否对称、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量（有腹水或腹部包块时），必要时测剑脐线、脐耻线。（2）触诊：腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛（压痛部位其程度）、波动感、振水音、包块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度）。①肝脏：大小（肋下、剑下）、质地（质软、中等、质硬）、边缘钝或锐、压痛、表面光滑与否、有无结节、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。②胆囊：能否触及(大小、形态、压痛)，难道氏征(murphg)。③脾脏：能否触及大小(肋缘下一一厘米)、硬度、压痛、表面圆滑度及边缘钝或锐，如显然增大，以甲乙线、甲丙线和丁戊线表示。或分为轻度、中度、高度肿大。④肾脏：大小、形状、硬度、压痛、移动度，输尿管压痛点。⑤膀胱：充盈者记其上界。(3)叩诊：鼓音，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音、肾区叩击痛。听诊：肠鸣音次/分钟；有无气过水声、血管杂音，部位及性质等。、外生殖器：(1)男性：阴毛散布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异样，有无鞘膜积液。女性：阴毛散布、外阴发育、阴道分泌物。10、直肠肛门：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等，必要时进行直肠指检(狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛)。11、脊柱：有无畸形，如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。12、四肢：有无畸形，杵状指(趾)、静脉曲张、动脉搏动(足背、胫后、腘窝)、骨折，关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形)、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。、神经系统：重点查神经反射：角膜反射(cornealreflex)，腹壁反射(abdomenalwallreflex)，提睾反射(cremastericreflex)，跖反射(plantarreflex)，肱二头肌反射(bicepsreflex)，肱三头肌反射(tricepsreflex)，膝反射(Kneejerk)，跟腱反射(achillesjerk)，病理反射，如巴彬斯基征(Babinskireflex征)，弹指反射(Hoffmann征)，脑膜刺激征，必要时做运动感觉及其他特殊检查。(七)专科情况：应根据专科需要记录专科特殊情况。（八）协助检查：是指入院前所作的与本次疾病有关的主要检查及其结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查），应分类按检查时间次序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应该写明该机构名称及检查号。（九）诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合剖析所作出的诊断。如初步诊断或诊断为多项时，应该主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性最大的诊断。（十）签名：入院记录书写者的签名：主治（或以上）医师/住院医师