病房质量检查表

Sheet1 病房护理质量查检表 科室：检查日期：检查人员： 类别 检查项目 检查主要质量要素 检查方式 分值 扣分 一、患者安全目标相关评审要素11.2分 （一）正确确认患者身份 1、所有患者佩戴腕带 抽查5名患者， 1 2、使用两种方法识别患者,如：使用姓名和住院号作为患者身份识别方法 现场查看两名护士操作过程或提问两名护士 1 （二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，确保对正确的患者实施正确的操作（★） 1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。 查看制度和流程、现场查看或提问两名护士 1 2、诊疗活动中查对制度落实到位，查对方法正确。 查看现场或提问两名护士 1 （三）严格执行特殊情况下医护人员的有效沟通 1、护士知晓本专科常见危急值 提问两名护士 1 2、护士执行“危急值接获流程”正确 提问两名护士 1 3、危急值登记无漏项，信息记录完整 查看危急值登记本 1 4、危急值患者病情观察和处理有相应护理记录 查看护理记录中所采取的护理措施和效果评价记录 1 5、护士知晓什么情况下执行口头医嘱（根据医院制度） 查看制度和提问两名护士 1 6、口头医嘱执行正确 现场查看或提问两名护士 0.5 （四）高危药物的安全管理和使用 1、科室有高危药物申请报告，高危药物帐物相符（与药剂科备案种类、数量一致） 查看清点记录本和病区申请报告复印件 0.5 2、高危药品单独区域存放有警示标识。普通病区不能存放高浓度电解质（存放病区有申请报告复印件），高浓度电解质单独存放 现场查看药品存放区域 0.5 3、贮存温、湿度、避光符合药物管理要求 现场查看所备药物的存放要求是否与储存条件符合 0.2 4、配置和使用药物时双人核对 现场查看操作或查看记录 0.5 一、患者安全目标相关评审要素8.3分 （五）确保手术安全（正确的部位、正确的操作、正确的患者） 1、责任护士知晓手术部位及手术部位标记落实情况 1、提问两名护士 1 2、现场查看患者手术部位与护士汇报是否相符 0.2 2、手术交接记录单填写完整正确 抽查两份记录单 1 （六）降低医疗相关感染的风险 1、护士知晓洗手指证 提问两名护士 1 2、手卫生设施、用品齐全 查看现场设施 0.5 3、适时洗手或手消毒 暗访护士操作前后是否洗手或手消毒 1 4、洗手方法正确 抽两名护士洗手 1 （七）降低患者坠床/跌倒导致的伤害风险 1、入院时有高危坠床/跌倒风险评估并记录 抽查两份评估记录 0.2 2、高危患者每周有评估并记录 抽查两份评估记录 0.2 3、病情变化随时有评估 抽查两份评估记录和护理记录是否相符 0.2 4、评估结果与患者病情相符 抽查两份评估记录和现场查看患者病情是否相符 0.2 5、高危坠床/跌倒患者床头有警示标识 床旁查看是否有警示标识 0.2 6、高危坠床/跌倒患者：有患者（家属）签字告知 抽查两份病历记录或完善情况 0.2 7、坠床/跌倒预防措施落实到位并有记录 抽查两名高危患者措施落实情况 0.2 8、护士知晓发生坠床/跌倒后处理流程 提问两名护士 0.2 （八）防范与减少患者压疮发生 1、入院时有压疮风险评估及时并记录 抽查两名份评估记录 0.2 2、病情变化时随时评估并记录 抽查两份评估记录和护理记录是否相符 0.2 3、压疮风险评估正确 抽查两份评估记录 0.2 4、压疮预防措施落实到位并有记录 抽查两名患者了解措施落实情况及查看措施是否与评估记录相符 0.2 5、护士知晓压疮分期及处理方法 现场查看或提问两名护士 0.2 一、患者安全目标相关评审要素14分 （九）危重患者转运（含转科） 1、转运前有患者病情评估记录 抽查两份病情转运评估记录 1 2、转运工具完好 现场查看病区平车、轮椅及其他转运工具 0.5 3、转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是与急诊、重症病房、手术室、产房之间的转接。 查看制度和流程、现场查看或提问两名护士 1 4、对意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 查看制度和流程、现场查看或提问两名护士 1 （十）临床护理技术操作常见并发症的预防及处理 1、病区备有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 查看病区资料 0.5 2、有护理技术操作培训和考核计划并落实到位 1.查看资料 0.5 2.提问两名护士 1 3、护理人员熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等并发症预防措施及处理流程。 选两项并发症提问两名护士 1 （十一）重点环节应急管理 1、有重点环节（包括患者用药、输血、标本采集、术前、术后管理）管理制度。 1.查看管理制度 0.5 2.选两项管理制度提问两名护士对制度的知晓情况 1 2、有重点环节（包括患者用药、输血、标本采集、术前、术后管理等）应急预案。 1.查看应急预案 0.5 2.选两项应急预案提问两名护士的知晓情况 1 3、应急预案有培训或演练，至少每年一次。 1.查看记录情况（包括演练方法、演练中存在问题和改进效果） 0.5 2.提问两名护士 是 4、护理人员配制化疗药物时防护措施落实到位 1.查看资料 0.5 2.现场查看或提问两名护士 1 5、锐器处理到位 1.现场查看处理情况 0.5 2.提问两名护士处理方法 1 6、隔离患者实施治疗及护理时防护措施落实到位 1.现场查看隔离患者防护措施落实情况 0.5 2.查看护理记录了解病情与措施是否相符 0.5 9.3 二、患者和家属的权利相关评审要素1.5分 （一）患者隐私保护 1、操作时有保护患者隐私措施 现场查看 0.5 2、患者各种信息资料不得放置在他人可随意获取之处 现场查看患者病历、各种记录及检查结果等是否放在他人可取之处 0.5 3、人员离开电脑时，退出界面 查看办公室电脑用后是否退出界面 0.5 1.5 三、患者评估相关评审要素3.8分 （一）入院评估 1、8小时内（班内）完成 查看两名新入院患者评估记录或提问两名护士 1 2、评估完整 查看两名新入院患者评估记录 1 3、评估正确 查看两名新入院患者评估记录 1 （二）ADL评估 1、按要求评估 1.抽查两份评估记录 2.提问两名护士对评估要求的知晓情况 0.4 2、病情变化或自理能力发生变化随时有评估 抽查两份护理记录与评估记录是否相符 0.2 3、评估结果与病情相符 抽查两份评估记录 0.2 3.8 四、患者及其家属的教育相关评审要素3.5分 （一）健康教育 1、健康宣教栏宣教资料齐全（每个专科疾病都要有相应宣教资料） 查看病区宣教资料 0.5 2、护士根据病人病情和健康需求进行健康宣教 1.提问两名护士宣教内容 1 2.提问两名患者了解宣教效果 1 3、健康宣教内容有记录 抽查两份记录 1 四、患者及其家属的教育相关评审要素2.4分 （二）疼痛护理 1、护士知晓常用疼痛评估工具 现场查看或提问两名护士 0.1 2、护士知晓常用疼痛评估方法 1.查看 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 0.1 3、疼痛评估方法正确 2.现场查看或提问两名护士 0.2 现场查看两个病人或抽查两份病历 0.2 4、疼痛评估结果正确 1.提问两名护士 0.2 5、按求进行评估和记录 2.查看两份护理记录 0.2 1.查看评估标准 0.1 6、疼痛患者评估与再评估及时准确 2.查看两份护理记录 0.2 查看两份护理记录 0.2 7、记录符合要求（包括疼痛部位、性质、程度、相关因素、措施及结果） 1.查看标准 0.1 8、使用PCA患者管理符合要求 2.现场查看两个病人或提问两名护士 0.2 1.提问两个病人 0.2 9、疼痛宣教落实，有记录 2.查看两份护理记录 0.2 抽查两份病历和查看两名患者（信息栏是否相符） 0.2 5.9 五、患者服务相关评审要素21分 （一）护理措施 1、护理级别与病情相符，标识正确 抽查两张床单位 1 2、床单位整洁、无污迹 抽查两名重患者 1 3、病人个人卫生清洁（口腔、头发、胡须、会阴、指趾甲等） 抽查两名重患者及护理记录 1 4、护理措施落实到位并有记录 查看专科应急处理记录或提问两名护士 1 5、能及时处理专科应急情况 根据患者病情抽考责任护士 0.5 6、专科护理常规落实到位 选两项制度提问两名护士对制度的了解情况 1 （二）输血护理 1、护士知晓输血相关知识（交叉配血、取血、输血、保存，输后处置等) 查看现场或提问两名护士 1 2、输血查对方法正确 查看现场或提问两名护士 1 3、输血查对内容正确（血液质量、患者信息等） 查看现场或提问两名护士 1 4、血液输注及时（血液出血库后30分钟内输注，4小时内输注完毕） 抽查两分输血病历或提问两名护士 1 5、输血评估记录（输血开始时、输血15分钟后、输完血后）符合要求,有反应及时评估 提问两名护士 2 6、护士知晓常见输血反应 提问两名护士 2 7、护士知晓输血反应处理流程 查看保存方法或提问两名护士 2 8、输血后处置符合要求 抽查两名约束患者医嘱或提问两名护士 1.5 （三）约束管理 1、遵医嘱使用约束具 抽查两名约束患者护理记录 1 2、约束开始有记录 抽查两名约束患者的约束部位及护理记录 1 3、每2小时放松3-5分钟，并对约束部位皮肤及血液循环有评估并记录 抽查两名患者约束部位、医嘱和护理记录 1.5 4、停止约束时，有约束终止时间及约束部位皮肤、血液循环评估记录 现场查看 0.5 21 六、药物管理和使用相关评审要素12.5分 （一）药物冰箱管理 1、冰箱清洁无杂物 现场查看、查看监测结果与记录是否相符 0.5 2、冰箱温度控制在2-8℃，特殊药物根据药品储存需要调整，每天监测记录两次 查看处理记录 0.5 3、温度异常＞8℃、＜2℃有处理并记录 查看现场、提问两名护士及查看记录 1 4、冰箱每月至少除霜1次有记录（无霜冰箱除外） 查看现场、记录本和药物申请报告 0.5 5、冷藏药物标识清楚，帐物相符 提问两名护士处理流程 1 6、护士知晓冰箱温度异常处理流程 查看现场和药物申请报告 0.5 （二）药物贮藏管理 1、各类备用药品定量、定点、分类放置，标识清楚 查看清点记录本和药物申请报告复印件 0.5 2、备用药品账物相符，最低量备药 查看现场 0.5 3、药名相似、包装相似、一品多规或多剂型药物的存放有明显的警示 查看现场 0.5 4、药物分病人、分种类单独放置，标识清楚 查看现场和监测记录 0.5 5、药物贮藏区域每日有两次温、湿度（温度控制在30℃以下，湿度控制在35%-75%）监测记录 查看现场 0.5 （三）给药管理 1、药物开启标识符合要求（有开启时间签名） 查看现场 0.5 2、药物标明配置时间、配置人，在有效期内使用 查看护理记录及用药医嘱 0.5 3、所有药物有给药医嘱 抽查两名患者 1 4、患者处无药物存放（除自备药） 抽查两名患者用药医嘱及给药记录、提问两名患者 1 5、给药时间符合医嘱要求 查看医嘱和用药记录 0.5 6、所有药物有用药记录 提问两名护士 1 7、护士说出药物的作用、不良反应、注意事项 提问两名护士 1 8、护士知晓药物不良反应报告流程及意外情况的处理 查看改进资料 0.5 12.5 七、质量改进与患者安全相关评审要素3.8分 （一）质量改进 1、病区有质量改进项目 提问两名护士 0.4 2、护士知晓科室质量改进项目及自己承担的任务 查看资料 0.5 3、有改进项目的原始数据 现场查看改进后效果 0.5 4、有改进成效的维持 提问两名护士 0.4 （二）不良事件上报 1、护士知晓不良事件报告流程 查看上报记录、提问两名护士 1 2、不良事件主动、及时上报 查看资料 0.5 3、重大不良/警示事件有根本原因分析 查看现场 0.5 3.8 八、感染的预防与控制相关评审要素3.1分 （一）物品管理 1、物品洁污分区，放置合理 查看现场 0.5 2、无菌物品与非无菌物品分柜放置 查看现场 0.5 3、无菌物品标注开启及失效时间、无过期 查看现场 0.5 4、物品表面清洁 查看现场 0.5 （二）污物、医疗废弃物管理 1、放置医疗废物间或柜上锁，有标识 查看现场 0.1 2、医疗垃圾与生活垃圾标识清楚，不混放 查看现场 0.5 3、医疗废物不超过放置容器的3/4 查看现场 0.2 4、使用中锐器盒妥善固定，内容物不超过3/4 查看现场 0.2 5、医疗废物包扎后，贴上产生科室、类别、产生日期等的标签，贮藏＜24小时 查看现场 0.1 3.1 八、感染的预防与控制相关评审要素2.6分 （二）污物、医疗废弃物管理 6、化疗废弃物袋需加贴“化疗药物”标识 查看现场、提问两名护士 0.2 7、特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃圾袋，标识清楚 查看现场 0.2 8、污物间整洁 查看现场或提问两名护士 0.2 9、血液、体液等污染的被服单独放于黄色垃圾袋内 查看现场或提问两名护士 0.2 10、血液、体液等污染的工作服单独存放于黄色垃圾袋内 查看现场或提问两名护士 0.2 11、被服车整洁，使用过的被服放置贮物袋中，加盖，不外溢 查看现场 0.2 12、污物桶加盖使用，不外溢 查看现场 0.2 （三）无菌操作 1、各项无菌操作符合要求 查看现场 0.5 2、口罩佩戴方法正确 查看现场 0.5 3、口罩一次性使用 查看现场 0.2 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 2.6 九、设施管理与安全相关评审要素4.2分 （一）抢救车管理 1、抢救车封车或不封车管理符合要求 查看记录 0.5 2.封车管理每日核查一次有记录 查看记录 0.5 3、使用后或至少每月一次双人核查、记录、签名 查看现场 0.5 4、抢救车内物品种类按规定要求放置 查看现场及记录 0.5 （二）仪器设备维护和使用 1、仪器定位放置，专人负责，按要求有运行检查及记录，处于完好备用状态。性能不良应有警示标识 查看记录 0.5 2、使用中的血糖仪每天使用前必须进行检测,更换电池或试纸批号时必须要先进行检测才能使用,有记录. 提问两名护士 0.2 3、护士知晓仪器设备清洁、消毒方法 查看现场 0.5 4、仪器设备清洁 抽考两名护士 0.4 5、护士能熟练使用本病区常用仪器设备 查看现场 0.5 6、氧气筒固定良好，“满、空”标识清楚并分开放置 查看现场 0.1 九、设施管理与安全相关评审要素3.5分 （三）病房环境管理 1、病房安静无噪音 查看现场 0.5 2、病室环境整洁（床头柜每日擦洗，物品放置整洁） 查看现场 0.5 3、厕所清洁无异味，地面干燥无水迹 查看现场 0.1 4、办公区域环境整洁（包括桌面、抽屉等） 查看现场 0.1 5、配餐间\开水房环境整洁 查看现场 0.1 6、换药室、治疗室环境整洁（包括台面、治疗车、治疗盘、柜内、抽屉等） 查看现场 0.5 7、储藏室物品放置符合要求（离顶50cm，离地20cm，距墙5cm，） 查看现场 0.2 （四）消防安全 1、安全出口标识醒目无遮挡 查看现场 0.1 2、消防通道通畅，无杂物堆放 查看现场 0.2 3、防火门处于关闭状态 提问两名护士 0.1 4、护士知晓氧气总阀位置 提问两名护士 0.2 5、护士知晓本部门报警器、灭火器位置 提问两名护士 0.2 6、护士知晓火灾发生时处理流程 抽考两名护士 0.2 7、护士能正确使用灭火器 查看记录情况（包括演练方法、演练中存在问题和改进后效果） 0.2 8、科室有火灾应急预案并每年演练1次，有记录 提问两名护士及查看记录（包括演练方法、演练中存在问题和改进效果） 0.1 （五）应急管理 1、护士知晓停氧、停电、停水、仪器故障等处理流程有演练有记录 提问两名护士 0.2 7.7 十、员工资格和教育评审相关要素4分 （一）护士档案管理（每年查一次） 1、护士专业档案集中管理，项目齐全 查看资料 0.2 2、有工作开始时间、初始学历等基本信息 查看资料 0.2 3、工作经历连续完整 查看资料 0.2 4、护士执照、证书符合岗位要求 查看现场 0.5 （二）护士素质 1、仪容仪表符合要求 查看现场 0.2 2、佩带工作牌上岗 通过拨打电话了解 0.2 3、接电话用语符合礼仪规范 查看现场 0.2 4、遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不串岗 查看现场 0.2 5、语言温和，礼貌待人 提问两名护士培训和考核、查看资料 0.2 （三）培训 1、有分层培训计划、实施及考核有记录 抽查查房 课件 超市陈列培训课件免费下载搭石ppt课件免费下载公安保密教育课件下载病媒生物防治课件 可下载高中数学必修四课件打包下载 及资料 0.5 2、每月有教学查房及 教案 中职数学基础模块教案 下载北师大版¥1.2次方程的根与系数的关系的教案关于坚持的教案初中数学教案下载电子教案下载 查看记录 0.5 3、CPR至少每年培训考核一次 查看资料 0.2 4、新入岗或新护士单独上岗前病区有考核记录 询问护长及护士 0.5 5、继续教育学分达到相应层级要求（每年查一次） 查看患者总数、在岗护士和排班 0.2 4 十一、其他0.6分 （一）岗位管理 1、根据病人护理需求合理、弹性排班 查看资料 0.2 2、护士岗位职责（ 说明书 房屋状态说明书下载罗氏说明书下载焊机说明书下载罗氏说明书下载GGD说明书下载 ）描述并与实际工作相符 查看资料 0.2 3、有绩效考核标准 0.2 0.6第&P页Sheet2 Sheet3