全口义齿修复的新观念_郭天文

口腔颌面修复学杂志2010年1月第11卷第1期CHINESEJOURNALOFPROSTHODONTICSJANUARY2010VOL.11NO.1为无牙颌患者镶配全口义齿已有几百年的历史，如今制作全口义齿的理论、 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 、设备、材料都有了很大的发展。但是相比之下，有些制作理念还停留在几十年前的水平上，束缚了医师的思想，影响了义齿的修复效果。笔者依据多年的研究和临床经验提出以下几个问题与同道探讨，以求达到共同提高的目的。1.全口义齿的固位原理固位好坏是全口义齿成败的关键，固位原理是医师制作全口义齿的重要理论基础。中外各种版本的口腔修复教材中都表述为“全口义齿主要是靠大气压力和吸附力的作用固位的”[1-3]。然而笔者根据多年的研究和临床实践认为，唇颊舌肌的肌力也是全口义齿的重要固位原理。20世纪60年代，一位农民患者戴用全口义齿后不久上颌义齿基托就从中间折裂成两半。因一时不能到医院就诊，他就在折断的基托两侧各钻了几个小孔，用线把折断的义齿捆绑在一起仍可戴着使用。另一位类似患者，干脆把较小的一半义齿弃去，只戴上较大的一半居然也能吃饭。从固位原理上 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ，前一患者的基托与黏膜间不如原来的密合，大气压力、吸附力都减弱了；后一患者的大气压力、吸附力减少了近一半，他们为何还能继续使用呢？这折断的义齿是靠什么力固位呢？还有，临床上有的患者全口义齿固位不好，但是经过调整咬合平衡，或是修改了过长的基托边缘或过厚的基托，义齿的固位变好了[4]，这又是什么道理呢？上述病例说明，除大气压力、吸附力之外，全口义齿的固位还要靠唇颊舌肌的肌力。义齿的外侧有唇颊肌，内侧有舌肌，唇颊肌、舌肌就像人的两个手指一样，只要两个手指的力量相等方向相反就能捏住苹果。唇颊肌、舌肌肌力方向相反，只要控制到肌力大致相等也能夹持住全口义齿。再加上咬合达到平衡、基托的边缘、厚薄制作恰当不破坏义齿的固位，经过患者的耐心练习，义齿就可以达到很好的固位效果。这也像人骑自行车一样，只要经过练习能够依靠肢体、躯干的肌力控制自行车的平衡就可以顺利骑行了[5]。因此笔者认为，全口义齿在静态时靠大气压力和吸附力固位；在行使功能时，除大气压力、吸附力外，还要靠唇颊舌肌的肌力固位。临床上许多牙槽嵴低平的患者都能镶配上好用的全口义齿，证明唇颊舌肌肌力的控制起到了重要的固位作用[4]。2.确定蜡牙合堤平面的面部标志为无牙颌患者制作全口义齿，要在三维的口腔空间里设计、制作一个立体的全口义齿，首先要确定一个基准平面，就是临床上要确定的蜡牙合堤平面。教科书中明确指出，从正面看蜡牙合堤平面应该全口义齿修复的新观念郭天文王菁【摘要】笔者根据多年研究和临床经验提出了全口义齿修复的五个新观念：(1)除大气压力、吸附力之外，唇、颊、舌肌的肌力也是全口义齿重要的固位原理；(2)蜡牙合堤平面前部的定位应参考口角联线；(3)依据上、下唇的接触关系确定面下1/3的垂直距离；(4)全面认识人工牙的唇腭向、颊舌向排列位置与牙槽嵴顶的关系；(5)纯钛基托在全口义齿修复中的应用。希望与同道共同探讨以上新理念，以达到提高全口义齿修复质量的目的。关键词：全口义齿；固位原理；蜡牙合堤平面；垂直距离；排牙；纯钛[中国图书分类号]R783[文献标识码]A[文章编号]1009-3761(2010)01-0049-03郭天文第四军医大学口腔医学院主任医师教授陕西710032王菁第四军医大学口腔医学院修复科硕士生医师陕西710032·讲座·49··口腔颌面修复学杂志2010年1月第11卷第1期CHINESEJOURNALOFPROSTHODONTICSJANUARY2010VOL.11NO.1位于上唇下2mm，并与瞳孔联线平行；侧面看应与鼻翼耳屏联线平行[1-3]。其中，蜡牙合堤平面是否要与瞳孔联线平行呢？笔者深入研究了人面部标志的对称性后发现，人的面部除个别人外多数人并不是完全对称的，左右之间都有不同程度的差异，表现在左右两侧瞳孔到口角的联线并不相等。因此，如果确定的蜡牙合堤平面与瞳孔联线平行，以此排列的上前牙在上唇下的长度就会一侧大于另一侧，影响美观。如果依照口角联线确定蜡牙合堤平面，则可使6个上前牙在上唇下的长度左右一致，美观自然。不仅如此，还发现由于上前牙切缘联线与瞳孔联线相距太远，二者是否平行与美观没有直接关系[5]。因此建议蜡牙合堤平面前部的确定应参考口角联线。当然，如果患者的面部非常对称，参考瞳孔联线、参考口角联线的结果都可获得美观的效果。3.用面形观察法确定垂直距离的要点传统的方法是使用测量尺确定面下1/3的垂直距离，即鼻底到颏底之间的距离[1-3]。但是鼻底点、颏底点位置的确定，测量尺放置的位置、方向，测量尺与面部皮肤接触的松紧程度，观察点的方位都可能产生误差，从而影响面下1/3高度的准确。笔者认为，戴用垂直距离合适的全口义齿患者看起来面部比例协调，面形自然；反之，如果患者戴上下牙合托咬合时面部比例恰当、面形自然，试着咬合又很舒适就说明垂直距离一定是合适的，也就不需要再去测量了[4]。如此确定垂直距离既节省了时间又提高了准确度，因此，笔者多年来一直采用面形观察法代替测量法确定面下1/3的垂直距离。怎样判断面形是否自然、面部比例是否恰当呢？笔者主要是参考上下唇的接触关系。自然牙列者下颌位于牙尖交错位时上下唇刚刚接触，休息位时上下唇轻微分开。因此，戴上下蜡牙合托咬合时，如果上下唇刚刚接触，表明垂直距离合适；上下唇没有接触，说明垂直距离偏高；上下唇接触过紧(内卷或外翻)，表示垂直距离过低。在此基础上再参考鼻唇沟、颏唇沟的深浅，就可以比较准确地判断患者的垂直距离了[6]。当然，刚开始用目测面部外形的方法确定垂直距离会有一定的困难，但只要平时多观察、临床多练习就能自如地运用了，既准确又方便快捷，患者戴用义齿后也觉得很舒适。4.人工牙排列与牙槽嵴的位置关系“人工牙应排在牙槽嵴顶”[7]是教科书上写的一条排牙原则，遵守这一原则排牙的义齿咬合时能避免产生不利的杠杆作用，有利于义齿的固位。笔者认为这种机械力学原则虽然正确，但只适用于静止状态、上下牙槽嵴关系正常的全口义齿。但由于患者镶配全口义齿是为了行使咀嚼、语言功能的，义齿在口内必然要受到周围环境的影响，即唇颊肌向内的压力和舌肌向外的推力；而且还应注意到牙齿拔除后牙槽嵴吸收变化的特点。人的天然牙在生长发育过程中由于受到唇颊肌和舌肌两方面比较平衡的外力，牙齿从牙槽嵴顶上萌出，不偏唇颊也不偏舌。牙列缺失后，如果人工牙也能排在原来牙槽嵴顶的位置(中性区)上，义齿同样会受到唇颊肌和舌肌两方面一致的外力，从而有利于义齿的固位。这与教科书上的“人工牙应排在牙槽嵴顶”的原则有无区别呢？请看下面的分析。下颌磨牙拔除后牙槽嵴不仅高度降低，而且由于舌侧骨吸收多于颊侧，故牙槽嵴顶的位置偏向了颊侧，因此下颌人工磨牙就应排在吸收后的牙槽嵴顶的偏舌侧少许，如此才能受到颊舌两方面比较的力平衡，有利于义齿的固位。同理，上颌磨牙拔除后，颊侧骨吸收较多，牙槽嵴顶向腭侧偏移，上颌人工磨牙就应排在吸收后的牙槽嵴顶偏颊侧一些。前磨牙拔除后两侧牙槽嵴吸收的量相差不多，因此人工前磨牙可以仍排在牙槽嵴顶。天然上前牙大多数都不是从牙槽嵴顶向下垂直生长的，而是略偏唇的方向，因为只有在这种位置才适合舌与上唇运动时肌力的平衡，而且看起来也很美观。因此人工上前牙也不能垂直排列在牙槽嵴顶上，而应模拟天然上前牙排在适当唇向的位置。上前牙区的牙槽嵴比后牙区牙槽嵴更容易吸收，尤其是唇侧吸收的更多，牙槽嵴顶则向腭侧移动。这时可以大胆地把上前牙排在拔除前原来的位置上，既美观，又有利于义齿的固位。有些患者镶配了全口义齿上唇部不丰满，其原因多是医师固守“人工牙应排在牙槽嵴顶”的原则，唯恐排牙离开牙槽嵴顶会影响义齿的固位。其实只要了解了牙槽嵴吸收变化的特点和肌50··口腔颌面修复学杂志2010年1月第11卷第1期CHINESEJOURNALOFPROSTHODONTICSJANUARY2010VOL.11NO.1力对义齿固位的影响，就能灵活掌握排牙位置了。下前牙的排列一方面要考虑与上前牙的咬合关系，另一方面还要考虑下唇肌的松弛程度，即下唇肌较紧者下前牙不能唇向排列，下唇肌松弛者则下前牙可以适当地向唇侧排列。如果前牙区上下牙槽嵴的水平距离较大时，不能勉强让下前牙切缘与上前牙舌面接触，而只能让下前牙切缘与上前牙腭侧加厚的基托形成咬合关系[4，6]。如此排牙形成前牙深覆盖，有利于义齿的固位，对美观的影响也不大。当然，人工牙的唇腭向、颊舌向位置与牙槽嵴顶的距离如何掌握的恰当，还有个临床经验问题。但只要明白了以上道理，经过临床实践就会掌握的越来越好。5.钛基托全口义齿的应用自上世纪40年代树脂引入口腔医学领域以来，全口义齿的基托就开始使用甲基丙烯酸树脂制作至今。树脂基托比曾经使用过的电木基托(聚硫橡胶)有了很大的进步，但也存在着强度较差易折断、厚度在2.5mm以上戴着不舒适的缺点。后来虽然出现了镍铬合金、钴铬合金基托全口义齿，但重量大，余留牙槽嵴负担重；基托厚，戴着不舒适；有的还会出现过敏现象。笔者利用14年前自行研制成功的国产牙科铸钛机制作了大量的纯钛基托全口义齿，钛基托薄(1mm)而轻，患者都反应比树脂基托更贴合、更舒适。钛基托强度高于树脂基托，耐用，从未发现过折断现象；其生物相容性极好，没有过敏等毒副作用，使用安全放心[8]。我国的钛藏量占世界首位，钛工业发达，给我们应用钛金属制作义齿提供了极好的条件。使用国产牙科铸钛机、国产钛材，不仅能提高义齿的安全性、舒适性，而且价格便宜。通过钛基托的表面特殊处理，还可以获得美丽的金黄色，显著地改善了义齿的美学效果，值得推广。口腔医师、技师既要尊重传统理论知识、学习前人的经验，又要不断总结自己的新鲜经验，提高认识，创造新技术、新方法，更好地为广大口腔疾病患者服务。参考文献[1]RudolphO，DanielH.Completedentureprosthesis[M].Philadelphia＆London:W.B.SaundersCompany，1953:58-59，190-191，254-257[2]毛燮均，朱希涛.口腔矫形学[M].北京：人民卫生出版社，1962：322，333-335，347[3]马轩祥.口腔修复学第五版[M].北京，人民卫生出版社，2004：326-327，338，341，348.[4]郭天文.临床全口义齿[M].北京、西安、广州、上海：世界图书出版社，1999：19、30-31、45-54[5]郭天文.全口义齿的固位原理及其临床应用[J].口腔设备及材料，2006，(2)：38-39[6]郭天文.临床全口义齿复诊学[M].西安：第四军医大学出版社，2009：23-25、69[7]FWinstonCraddock.Prostheticdentistry:Aclinicaloutline(secondedition)[M].STLouis，TheC.V.MosbyCompany，1951：165-166[8]郭天文.口腔科用钛理论和技术[M].北京：人民军医出版社，2005：4-25(收稿日期：2009-00-30)书讯由我国口腔美学修复专家、南京大学口腔医学院口腔修复学科骆小平教授编写的《前牙美学修复与全瓷修复体设计》一书，已于2009年11月18日，经安徽科学技术出版社出版并正式公开发行。随着人民物质和文化水平的不断提高，人们对牙齿的美学修复要求越来越高。全瓷美学修复在世界范围内已有五十多年的历史，但早期的临床修复成功率不高，仅在最近十多年来，由于瓷材料强度和制作技术的改善，才逐渐满足了人们口腔美学修复的需求。本书作者在博士后期间即从事牙科全瓷修复方面研究工作，积累了十多年的教学、科研和研究生培养等临床基础研究工作经验，将在国外学习和研究的先进技术和知识融入到全书的写作中。书中详细介绍了前牙美学修复前的准备，诊断蜡型的制作，牙体预备的基本原则，牙周美容手术过程，暂时性修复的制作，瓷修复体的比色与选色，全瓷材料的选择和全瓷修复体的制作，全瓷贴面、全瓷冠桥的粘结以及前牙特殊病例的美学修复治疗等十一个篇章。同时，书中采用了250多幅彩色图片向读者展示了前牙美学修复的全景过程，对于前牙美学修复的口腔专业本科学生、研究生、口腔技师、临床口腔修复专业医生均为一本不可多得的参考书。本书为全彩色精装本，近30万字，定价120元。作者电邮：l_xiaoping@yahoo.com购书方式：邮政汇款至南京市中央路30号口腔医院高级专家诊疗中心王琦收邮编210008。电话025-83620260汇款时请务必注明您的姓名、联系地址、邮政编码、手机号码。51··