总结--抗菌药物的合理应用

nullnull抗菌药物的临床合理应用孙秀兰null2003年1月—12月（2001年1月— 9月） 省人医临床常用抗菌药物耐药性分析抗菌药物名 总株数 耐药株 耐药率（%） 青霉素 720（528） 599（334） 83.19（63.26） 氨苄青霉素 432（140） 197（56） 45.6（40.00） 哌拉西林 1503（1082）1031（460） 68.6（42.51） 头孢唑啉 2197（1235）1464（682） 66.64（55.22） 头孢呋肟 1385（728） 789（364） 56.97（50.00） 头孢他啶 2229（1139）1052（351） 47.2（30.82） 头孢吡肟 2373（529） 1126（147） 47.45（27.79） 氨曲南 2015（1038）1082（334） 53.70（32.18）null抗菌药物名 总株数 耐药株 耐药率（%） 阿莫西林/棒酸 2418(691) 1600(279) 66.17(40.38) 替卡西林/棒酸 486(76) 421(45) 86.63(59.21) 哌拉西林/他唑巴坦 2987(413) 832(117) 27.87(28.33) 头孢哌酮/舒巴坦 2087(404) 577(49) 27.65(12.13) 亚胺培南/西司他丁 2056(1099) 499(138) 24.27(12.56) 阿米卡星 2947(1509) 984(385) 33.39(25.50) 妥布霉素 610(323) 356(150) 58.36(46.44) 克林霉素 651(379) 392(222) 60.22(58.58) 二甲胺四环素 2131(1153) 627(344) 29.42(29.84) 环丙沙星 971(373) 488(82) 50.26(21.98) 氧氟沙星 1810(1229) 1087(605) 60.06(49.23) 万古霉素 982(594) 22(0) 2.24(0.00)null一、当前抗菌药物应用中的存在问题1．用不用？ 指征不严——“滥”： 发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、 肝炎等 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、 激素应用、粒减等 不恰当的术前预防用药 “保险系数”?null 金葡菌——青霉素G 大肠埃希菌——哌拉西林 老人——头孢唑啉 幼儿——氟喹诺酮类 青霉素+头孢唑啉 三代头孢+左氧氟沙星 “越新越好” ? 2．用什么？ 概念不清——“乱”：null 给药间期——不当 剂量——偏大 疗程——偏长 “朝令夕改”3．怎么用？ 用法不当——“粗”null二．合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解 （二）对抗菌药物的了解 （三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解 null1．常见致病菌的分类 革兰阳性菌 球菌 无芽胞杆菌 产芽胞杆菌 革兰阴性菌 球菌 球杆菌 杆菌 肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌 弧菌科细菌 专性需氧菌 专性厌氧菌 null球菌 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 MRCNS 耐青霉素肺炎链球菌 PRP 耐万古霉素肠球菌 VRE 杆菌 产超广谱b-内酰胺酶细菌 ESBL 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌 铜绿假单胞菌、不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 null2．临床标本的正确采集 （1）部位准确：痰——清洁口腔，咳深部痰 （2）时间恰当：痰、尿——清晨；败血症——寒战前 （3）标本足量：血培养——成人≮10ml，婴幼儿1-3ml （4）即采即送 null3．细菌药敏试验（1）抑菌试验 1）琼脂扩散法 S,I,R 2）稀释法 MIC （最低抑菌浓度） （2）杀菌试验 MBC （最低杀菌浓度） （3）血清杀菌试验 null• Provides 3 categories of sensitivity: – Susceptible – Moderate – ResistantResistant to antibiotics E Moderate susceptible to antibiotics C, D Bacteria are susceptible to antibiotics A, BAntibiotic Sensitivity Test: determined by size of inhibition zonenullnull二．合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解 （二）对抗菌药物的了解 （三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解 null1．抗菌药物的分类及作用部位 2．常用抗菌药物的药效学特点β–内酰胺类 青霉素类 青霉素G 耐酶青霉素 广谱青霉素 抗革兰阴性杆菌青霉素 头孢菌素null头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ） 头孢唑啉（Ⅴ） 第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢三嗪（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平） null常用品种名称 药效学特点 其他β–内酰胺类 头霉素类 头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差 氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 单环类 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶 碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对MRSA、 （泰能） 嗜麦芽窄食单胞菌效差） 美罗培南（美平）nullβ–内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（棒酸） 舒巴坦（青霉烷砜） 他唑巴坦nullβ–内酰胺类/β–内酰胺酶抑制剂 氨苄西林+舒巴坦 →优立新 阿莫西林+克拉维酸 →安美汀 阿莫西林+舒巴坦 →泰巴猛 美洛西林+舒巴坦 →凯韦可 替卡西林+克拉维酸 →特美汀 头孢哌酮+舒巴坦 →舒普深，锋派星 哌拉西林+他唑巴坦 →特治星 哌拉西林+舒巴坦 →特灭 null常用品种名称 药效学特点 氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌 链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎 庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染 妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大 阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效 奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差， （立克菌新） 但耳、毒性较低 阿贝卡星 对MRSA，CRSA有较强抗菌作用 （arbikacin）null 常用品种名称 药效学特点 喹诺酮类 第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强 环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强 第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强 加替沙星 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物null常用品种名称 药效学特点 大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期>30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞） null常用品种名称 药效学特点 四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染 氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染 林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染 糖肽类抗生素 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 去甲万古霉素 壁霉素（teicoplanin） 抗菌活性强于万古霉素 磷霉素 抗菌谱广、安全性好 硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑 抗结核药 卫非宁(I-R)、卫非特（R-I-P） 抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净null3．抗菌药物的药动学特点★ 吸收 — 口服、肌内注射 ★ 分布 （1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素 （2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ （3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素 ★ 代谢 — 肝酶 ★ 排泄 ● 大部分药物经肾脏排泄：β-内酰胺类大多数品种、 氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 ● 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、 利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度null 对革兰阳性细菌 大多数b-内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均 具有约1〜2hr的PAE 对革兰阴性细菌 大多数b-内酰胺类抗生素的PAE可以忽略 氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有≥2hr的PAE 抗生素后效应（post-antibiotic effect，PAE）null4．抗菌药物的不良反应（1）毒性反应 ● 神经精神系统 1）脑病 2）第八对脑神经损害 3）周围神经病变 4）神经肌肉接头阻滞 5）精神症状 ● 肝脏毒性 四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑 ● 肾脏毒性 氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素 ● 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮 null（2）过敏反应 ● 皮疹 几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药多见 ● 药物热 一般在用药后7～12天，为弛张热或稽留热型， 主要诊断依据为： 1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升； 2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解释； 3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现； 4）停用抗菌药物后，体温在1～2天内迅速下降或消退 null（3）二重感染 二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的 病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌 （铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。 （4）细菌耐药性 1）灭活或钝化酶形成 2）抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变） 3）细菌的抗菌药物靶位改变 4）主动外排系统（efflux system）null二．合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解 （二）对抗菌药物的了解 （三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解 null1．老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点： ● 脂肪增多﹑水份减少 ● 血浆白蛋白水平降低 ● 心输出量减少、肝血流量减少 ● 肾脏萎缩﹑肾功能减退 （2）老年人应用抗菌药物的注意点： ● 选用杀菌剂：β-内酰胺类﹑磷霉素 ● 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 ● 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素 null2．妊娠期患者抗菌药物的选用null 妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA） A类：对人类的胚胎发育无危险性； B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性； C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料； D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊； X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。null B类 C类 D类 X类 青霉素类 克拉霉素 链霉素 （利巴韦林） 头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 氯霉素 四环素类 克林霉素 氟喹诺酮类 磷霉素 万古霉素 甲硝唑 异烟肼 两性霉素B 利福平 null 3．哺乳期妇女抗菌药物的应用 通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1％； 氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高， 青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在 乳汁中含量低。 无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响， 并可能出现不良反应。 因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮 类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。null4．新生儿的生理特点及用药注意点（1）新生儿的生理特点： ● 体内酶系统不足或缺乏 ● 血浆蛋白与药物的结合能力弱 ● 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢 ● 肾功能发育不全 （2）新生儿应用抗菌药物的注意点： ● 首选β-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔） ● 尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类﹑ 万古霉素﹑ ● 禁用四环素、氟喹诺酮类 ● 不宜肌注给药null我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95％以上由于应用氨基糖苷类药！！！null5．肝功能减退时抗菌药物的应用 （1）肝功能减退时不需调整剂量的药物 氨基糖苷类﹑青霉素﹑头孢唑啉﹑ 头孢他啶﹑磷霉素﹑万古霉素 （2）肝功能减退时需减量应用的药物 哌拉西林﹑头孢哌酮﹑头孢曲松﹑头孢噻肟 （3）肝功能减退时应避免使用的药物 氯霉素﹑利福平﹑红霉素酯化物﹑异烟肼﹑ 两性霉素B﹑酮康唑 null6．肾功能减退时抗菌药物的应用 （1）肾功能减退时不需调整剂量的药物 大环内酯类（红霉素等）﹑氯霉素﹑异烟肼﹑ 利福平﹑强力霉素 （2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑ β-内酰胺类﹑万古霉素﹑氨基糖苷类﹑林可霉素 （3）肾功能减退时不宜使用： 四环素﹑磺胺类﹑呋喃类﹑头孢噻啶 null7．免疫功能缺陷者抗菌药物的应用 （1）尽早开始经验治疗 （2）尽快明确病原体 （3）所选抗菌药物的要求： 杀菌剂；对致病菌有高度活性； 在感染部位可达到有效治疗浓度；对胞内微生物有效； 毒性低；可采用联合疗法。 （4）足量﹑连续静脉给药 （5）积极纠正免疫缺陷 null人体抗菌药物致病菌抗菌药物、致病菌与机体的相互关系吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗菌作用吞噬免疫感染致病null三．如何合理应用抗菌药物 《抗菌药物临床应用指导原则》 （一）用不用？ 1．严格掌握抗菌药物使用的适应证： 病毒感染或病毒感染可能性大的患者，不使用抗菌药物； 发热原因不明者不宜使用抗菌药物，对病情严重且细菌性 感染不能排除者，可根据经验选用抗菌药物 凡怀疑细菌感染者，应力争在使用抗菌药物前采集标本 作细菌培养 null2．严格限制抗菌药物的预防性使用 预防用药是否必要 应用的抗菌药物针对什么致病菌 预防用抗菌药物最好是杀菌剂 预防用药的时机和疗程 短时清洁手术尽可能不给预防用药 有免疫缺陷者尽可能不给预防用药，而待有感 染征兆时给予足量抗菌治疗null（二）用什么？ 选用恰当的抗菌药物： 熟悉致病菌的致病特点和耐药现状 熟悉抗菌药物的适应证、抗菌活性、药动学 和不良反应 根据病人的生理、病理及免疫状态选择用药null （三）怎么用？ 1.选用恰当的给药 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ： 给药途径：根据病情 剂量：病情及感染部位 给药次数：剂量依赖性/时间依赖性 疗程：一般感染应在体温正常、症状消退3～4天时停药； 更换或调整用药指征：急性细菌感染用药48～72小时无 明显疗效时再作考虑 联合用药指征null 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。联合用药指征及注意事项：null 2．正确认识药敏试验的价值 根据细菌学检查结果，结合临床选用或调整抗菌药物 如临床上治疗反应良好，不论培养和药敏试验结果如何， 治疗方案原则上不变 3．重视综合性治疗措施 避免“重药轻人”的倾向 改善全身状况；稳定内环境；增强抵抗力； 处理局部病灶