胃十二指肠疾病安树才

null第三十七章胃十二指肠疾病第三十七章胃十二指肠疾病安树才 博士后 佳木斯大学临床医学院普外一科nullnull解剖生理概要 一、胃的位置和分区 null 二、胃壁的结构 胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。 腺细胞有壁细胞、主细胞、粘液细胞、未分化细胞和内分泌细胞。①壁细胞：分泌盐酸和抗贫血因子；②主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原；③粘液细胞：分泌碱性粘液，有保护粘膜对抗胃酸的腐蚀作用；④胃窦部有G细胞分泌胃泌素、D细胞分泌生长抑素。nullnull 三、胃的韧带：有肝胃韧带、胃膈韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。 四、胃的血管null 胃的静脉：小弯侧有冠状静脉（胃左静脉）可直接或经过脾静脉汇入门静脉 ；胃右静脉直接注入门静脉；胃短静脉、胃网膜左静脉均回流入脾静脉；胃网膜右静脉则回流入肠系膜上静脉。 五、胃的淋巴引流：依据胃周围淋巴的主要引流方向可分为以下四群：1、胃小弯上部淋巴液；2、胃小弯下部淋巴液；3、胃大弯右侧淋巴液；4、胃大弯上部淋巴液。null幽门上淋巴结群null 六、胃的神经 运动神经、感觉神经，以及由它们发出的神经纤维和神经细胞共同构成肌间丛、粘膜下神经丛。 胃的运动神经包括交感神经和副交感神经，前者的作用是抑制胃的分泌和运动功能，后者是促进胃的分泌和运动功能。 nullnull 二 胃的生理 胃具有运动和分泌两大功能 一、胃的运动 1、食物由胃进入十二指肠的过程称胃的排空，混合食物从胃完全排空约需4~6小时。 2、胃肠激素对胃的运动和胃排空的调节作用。 3、胃运动的神经调节：迷走神经、 null 交感神经。 二、胃的分泌：胃液由壁细胞成分和非壁细胞成分组成。壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞成分几乎相当于细胞外液，钠是主要离子，呈碱性。 自然分泌 刺激性分泌(脑相、胃相、肠相） 三、十二指肠的解剖和生理null 十二指肠为小肠的开始，全长约25厘米，是小长最粗、最短和最固定的肠段，全段肠管呈C形，分为四个部分：上部、降部、水平部、升部。 第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗 一、概述 [定义]胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损称为胃十二指肠溃疡。null [病因和发病机制] 1、病理性高胃酸分泌：“无酸则无溃疡”一直被认为是胃十二指肠溃疡的病理生理基础。十二指肠溃疡患者的基础胃酸分泌和食物刺激后的胃酸分泌均高于健康人。 2、幽门螺杆菌的致病作用：①分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶对胃粘膜的损伤；②介导的炎症反应null 及免疫反应；③含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白。故幽门螺杆菌是重要的致病因素。 3、非甾体类抗炎药和胃粘膜屏障损害。非甾体类抗炎药、激素、胆汁、酒精 二、十二指肠溃疡时的外科治疗 （一）临床特点：十二指肠溃疡多见于30岁左右的男性。 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为上腹部或剑突下的疼痛，疼痛与进食密切相关，有明显的节律性，多于进食后3~4小时发作null 病人表现为饥饿痛和夜间痛，进食后腹痛缓解。体检时右上腹可能有压痛。病人腹痛呈周期性发作的特点，好发季节为秋冬季。 （二）治疗 1、外科手术治疗适应症： 1）十二指肠溃疡出现严重的并发症：溃疡急性穿孔、大出血或瘢痕性幽门梗阻的病人。null 2）内科治疗无效：在以下情况手术指征可放宽：①溃疡病史较长，发作频繁，症状严重；②纤维胃镜观察溃疡深大，X线钡餐检查有较大龛影，球部严重变形者；③既往有溃疡穿孔史、大出血或反复多次出血而溃疡仍呈活动性。 2、手术治疗方法：胃大部切除术、迷走神经切除术。 三、胃溃疡的外科治疗 null （一）临床表现：病人腹痛节律性不明显，进餐后不能很好止痛，餐后1/2~1小时疼痛即开始，持续1~2小时，也有一进食反而更痛的。胃溃疡病人经内科治疗后较十二指肠溃疡容易复发也容易引起大出血，急性穿孔等严重并发症。约有5%胃溃疡可以恶变。 （二）治疗： 手术适应症： null 1、严格内科治疗8~12周、溃疡不愈合。 2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是6~12个月内复发者。 3、发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔。 4、胃十二指肠复合溃疡。 5、直径2.5厘米以上的巨大溃疡或疑有恶性变者。 手术方式：胃大部切除术null 四、胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症。十二指肠溃疡穿孔多见于男性患者球部前壁，胃穿孔多见面礼于老年妇女的胃小弯。 （一）病理病因：急性穿孔后，胃十二指肠液及食物进入腹腔引起化学性腹膜炎。数小时后因细菌繁殖则转变为细菌性腹膜炎，细菌毒素吸收后病人可在原有低血容量基础上出现中毒性休克。null （二）临床表现：在夜间或饱食后突然发生腹痛呈撕裂或刀割样疼痛，病人有恶心、呕吐，疼痛很快波及时性到全腹。 临床查体：病人腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张呈“木板样”强直，全腹有压痛、反跳痛，右上腹压痛明显，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音明显减弱或消失，站立位X线检查，80%的病人右膈下见到游离气体。null （三）诊断与鉴别诊断： 根据既往有溃疡病史，体检有腹膜刺激征，肝浊音界缩小，肠鸣音减弱或消失，X线检查见有隔下游离气体即或作出诊断。诊断困难时需与下列疾病鉴别： 1、急性胰腺炎： 2、急性胆囊炎： 3、急性阑尾炎：null （四）治疗 1、非手术治疗： 2、手术治疗：手术方法有两类，单纯穿孔缝合术和彻底的溃疡手术。 五、胃十二脂溃疡大出血 （一）定义：胃十二指肠大呕血或柏油样黑便，引起的红细胞、血红蛋白、血细胞比容均急剧下降，脉率加快、血压下降，发生休克前期症状或休克称溃疡大出血。null （二）病因病理：溃疡侵蚀浆肌层中的血管，使血管破裂大出血。血管侧壁破裂出血不及血管断端出血易自行停止。胃十二指肠溃疡并发出血与幽门螺杆菌关系很密切。 （三）临床表现：主要症状是突然大呕血或解柏油样大便，迅猛的出血则为较鲜红的黑便。病人过去多有典型溃疡病史或过去检查已证明有溃疡病者。null （四）诊断与鉴别诊断：有溃疡病史者、发生呕血与黑便诊断多无困难。无溃决策病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管静脉曲张出血和胆道出血鉴别。 （五）治疗 1、非手术治疗 （1）补充血容量 （2）给氧、镇静、H2受体拮抗剂及生长抑素的应用。null （3）急诊纤维胃镜可明确诊断和局部止血。 2、手术治疗： 手术指征：①严重大出血，短期内休克，多为难以自止的较大血管出血；②经6~8小时输血600~900ml后脉搏、血压及一般情况没有好转，或在24小时内需输1000ml以上才能维持血压和细胞比容者；③不久前曾发生过类似的大出血。null ④正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗时病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血；⑤年龄大于60岁；⑥合并穿孔或幽门梗阻。 六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻 （一）病因和病理：溃疡引起的幽门梗阻有三种：痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性，前两种梗阻是暂时性，后者是永久性的。梗阻引起营养障碍、水电解质 null 平衡失调、低钾、低氯碱中毒。 （二）临床表现：主要是腹痛及呕吐。 幽门梗阻的特点是呕吐物含隔餐，甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达1000~2000ml，不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适。体检见上腹隆起，有时可见胃的蠕动波，手拍上腹部可闻及水振荡声。 （三）诊断和鉴别诊断：null 根据长期溃疡病史和呕吐特征，即可诊断幽门梗阻。 本病应与下列情况鉴别： 1、活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿 2、胃癌所致幽门梗阻 3、十二指肠球部以下的梗阻性病变 （四）治疗 空腹抽出胃液超过300ml或X线钡餐检查24小时后胃内有钡剂存留均应手术null 治疗。术前必须经4~5天准备，包括禁食，术前留置较粗鼻胃管，以生理盐水洗胃，直至洗出液澄清。纠正贫血、改善营养障碍，维持水电解质平衡。手术以胃大部切除术为主。 七、手术方式 手术方式有胃切除术和迷走神经切断术两大类。 （一）胃大部切除术null 1、胃大部切除胃十二指肠吻合术即毕（Billroth）Ⅰ式胃切除术。优点是吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症较少。null 2、胃大部切除胃空肠吻合术：这种吻合方式有两种。一种是毕Ⅱ式胃空肠吻合。 null 另一种胃空肠吻合术为Roux-en-y吻合。null 3、胃切除胃肠重建的基本 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 1）胃切除范围：胃切除不应少于60%。null 2）病灶应予以切除，但对十二指肠溃疡难以切除时应改用溃疡旷置术。 3）近端空肠长度：空肠越靠近十二指肠，抗酸能力越强。结肠前术式近端空肠8~10cm，结肠后术式近端空肠在6~8cm。 4）吻合口：一般毕Ⅱ式胃大部切除胃空肠吻合以2横指（3cm）大小为宜。null （二）胃迷走神经切断术有三种类型 1、迷走神经干切断术 2、选择性迷走神经切断术 3、高选择性迷走神经切断术 九、术后并发症 （一）胃切除术后并发症 1、术后胃出血 2、十二指肠残端破裂 null 3、胃肠吻合口破裂或瘘； 4、术后呕吐：残胃无力或称胃排空延迟、术后梗阻 ； 5、倾倒综合征； 6、碱性反流性胃炎：上腹烧灼痛、呕吐胆汁和体重减轻（三联征）； 7、吻合口溃疡； 8、营养并发症：1）体重减轻；2）贫血；3）腹泻与脂肪泻；4）骨病。null （二）迷走神经切断术后并发症 1、吞咽困难； 2、胃小弯缺血坏死； 3、腹泻。nullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病 第四十九章 周围血管和淋巴管疾病 第一节 概 述 周围血管和淋巴管疾病种类繁多，但是主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张破裂以及静脉瓣关闭不全等。临床表现各有异同，现将常见症状体征归纳如下 （一）疼痛：是常见症状，通常分为间歇性和持续性两类 1、间歇性疼痛：与下列三种因素有关普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病 （1）肢体活动 （2）肢体体位 （3）温度变化 2、持续性疼痛：严重的血管病变，在静息状态下仍有持续性疼痛，因此又称静息痛。 （1）动脉性静息痛 （2）静脉性静息痛普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病 （二）肿胀： 1、静脉性肿胀：其特点是肿胀呈凹陷性，以足踝部最明显。 2、淋巴性肿胀：其特点是肿胀一般硬实、多起自足趾，皮肤增厚且粗糙，后期呈象皮肿。 （三）感觉异常 1、肢体沉重、疲倦 普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病 2、异样感觉 3、感觉丧失 （四）皮肤温度改变 （五）色泽改变 （六）形态改变 （七）肿块：可分为搏动性和无搏动性两类 （八）营养性改变普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病 第三节 动脉疾病 一、血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期性发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性青壮年。 [病因] 本病的确定病因尚未明确，大致可归纳为两方面：1、外来因素主要有吸普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病 烟、寒冷与潮湿的生活环境、慢性损伤和感染；2、内在因素：自身免疫功能紊乱、性激素和前列腺素失调以及遗传因素。 [病理] 1、通常起始于动脉，然后累及静脉，一般由远端向近端发展；2、病变呈节段性分布，两段之间的血管比较正常；3、活动期为血管全层非化脓性炎症，有内普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病 皮细胞和成纤维细胞增生，淋巴细胞浸润，中性粒细胞浸润较少，管腔被血栓堵塞；4、后期炎症消退，血栓机化，有新生毛细血管形成。 [临床表现和分期] 本病起病隐匿，进展缓慢，常呈周期性发作，经过较长时间后症状逐渐明显和加重。主要临床表现：1、患肢怕冷，皮温降低；2、皮肤色泽苍白或发绀；3、 普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病 感觉异常；4、患肢疼痛；5、患肢远端动脉搏动减弱或消失；6、患肢出现反复发生的游走性浅静脉炎；7、患肢后期出现溃疡、干性坏疽。 临床上按肢体缺血程度可分为三期： 第一期：局部缺血期 第二期：营养障碍期 第三期：坏死期 [诊断和检查]普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病 临床诊断一般不难。 1、一般检查： ①记录跛行距离和跛行时间； ②皮肤温度测定； ③肢体抬高试验； ④解张试验 2、特殊检查： ①肢体血流图 ②超声多普勒检查 普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病 ③动脉造影 [鉴别诊断] 1、动脉粥样硬化性闭塞 2、多发性大动脉炎 3、糖尿病足 [治疗] 处理原则应该着重于防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。 普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病 1、一般疗法：严禁吸烟，防止受冷、受潮和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。 2、药物治疗 ①中医中药； ②应用扩张血管及抑制血小板聚集的药物； ③抗生素：并发溃疡感染者。 3、高压氧疗法普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病 4、手术疗法：目的是增加肢体血供和重建动脉血流通道，改善缺血引起的后果。 ①腰交感神经切除术； ②动脉重建术：旁路转流术、血栓内膜剥脱术、分期动静脉转流术。普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病 二、动脉硬化闭塞症（ASO） ASO是一种全身性疾患，可以发生在全身大、中动脉，但以腹主动脉远侧及髂-股-国动脉最为多见，由于动脉腔狭窄或闭塞，引起下肢动脉慢性缺血的临床表现。 [病因和病理] 高脂血症、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等是易患因素 普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病 因素。发病机制主要有以下学说：①内膜损伤及平滑肌细胞增殖，细胞生长因子释放，导致内膜增厚及细胞外基质和脂质积聚；②动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚；③血流冲击在动脉交叉部位造成剪切力。 [临床表现和诊断] 早期症状为间歇跛行、远侧动脉搏动减 弱或消失，肢体慢性缺血时，皮肤萎缩、 普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病变薄、发亮、骨质疏松、趾甲增厚变形 。后期出现静息痛，皮温明显减低、发绀 、肢体远端坏疽和溃疡。另外还需做（1） 一般检查：血脂测定、心电、眼底检查。 （2）无创伤检查：彩色多普勒超声检查 （3）动脉造影包括磁共振血管造影（MRA） 和数字减影血管造影（DSA）动脉硬化闭塞症 与血栓闭塞性脉管炎时症状。 普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病相似，需作鉴别诊断此外还应与大动脉类 动脉栓塞等相签别。 [治疗] 1、非手术治疗、常用药物有阿司匹林、潘 生丁、前列腺等。 2、手术治疗通经皮腔内血管或形术（PTH） 内膜剥脱术及常路流术等。普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病 第四节 静脉疾病 静脉疾病是常见时周围管疾病，好发于下 肢。主要分为两类：下肢静脉逆流性疾病如单 纯性下肢静脉曲张下肢静脉回流障碍性疾病， 如下肢深静脉血栓形成等。 [下肢静脉解剖]下肢静脉、由浅静脉、深静脉 交通静脉和肌肉静脉组成（1）浅静脉：有大、 小隐静脉两条主干，其中大隐静脉有五个分支 阴部外静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、股外 侧静脉和股内侧静脉 普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病（2）深静脉：胫前和胫后腓静脉汇合成股 浅静脉股浅静脉与股深静脉汇合右股总静 脉（3）小腿肌肉静脉多与腓膈肌静脉和比 目鱼肌静脉和比目鱼肌静脉，直接汇入深 静脉。普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病一、单纯性下肢静脉申张 下肢静脉曲张和指下肢浅静脉伸长迂曲而 呈曲张状态。 [病因]：静脉避软弱、静脉瓣膜缺陷以及 浅静脉扩张、伸长、迂曲。 和皮下组织硬结、湿疹和溃痛形成。 诊断并不困难，根据临床表现即可确诊。普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病另外彩色多普勒超声检查及下肢静脉造影 可排除原发性下肢深静脉瓣膜功能不全， 下肢深静脉血栓形成后溃综合征及动脉静 脉痿。 [治疗]：单纯性下肢静脉曲张时治疗可有 下列三种方法。 1、非手术疗法：主要包括患肢弹力袜或 弹力绷带。普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病2、硬化剂注射和压迫疗法 3、手术疗法 二、深静脉血栓形成。 深静脉血栓形成：是指血液在深静脉腔内 不内正常地凝结，阻塞脉管腔、导致静脉 回流障碍。 [病因和病理]：1946年，Virchow提出：静 脉壁损伤，血暖慢和血液高凝状态是造成普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病深静脉血栓形成的三大因素，至今仍被沿 用。 [临床表现] 1、上肢深静脉血栓形成 2、上、下腔静脉血栓形成 3、下肢深静脉血栓形成最常见，根据发部 部可做如下分型：普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病（1）中英型即髂一股静脉血栓形成 （2）周围型：包括股静脉的血栓形成及小 腿深静脉血栓形成。 （3）混合型即全下肢深静脉血栓形成：即 前二型的综合表现 [诊断]：根据临床靓一般不作出诊断另外 还可检查彩色多普勒，放射性核素检查普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病和静脉造影。 [治疗]可分非手术治疗和手术取两类 1、非手术疗法包括一般处理、溶栓、抗 定和祛聚疗法 （1）一般处理：卧床休息，高患肢，适当 便用利尿剂以减轻肢体肿胀、穿弹力袜。 （2）溶栓疗法：病程不超过72小时时病人普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病可给予溶栓治疗常用药物在尿激酶。剂量 一般在每次50万U7—10天。 （3）抗凝疗法：抗凝剂有肝素和华法林 （4）聚疗法：聚药物包括低右注射液、 阿司匹林、潘生丁和丹参等。 2、手术疗法最常用于下肢深静脉血栓形成 ，尤其是髂一肌静脉血栓形成而病期不超 普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病过48小时者。对于病情继续加重或已出现 股青肿征象都，即使病期较长也应采用手 术取栓力求损救肢体。普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病普通外科学-周围血管和淋巴疾病