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天津市护士注册体检表体检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出生日期近照体检单位骑缝章工作单位出生地民族既往病史家族史外科甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其它内科血压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶检验人员签字：五官科眼视力右矫正视力右色觉功能右其它眼疾医师签字：左左左耳听力右耳疾左鼻及鼻窦疾病咽喉其它主检结果一、有无影响履行护理职责的疾病，残疾或者功能障碍，不适宜从事护理工作的疾病项目上用“√”表示 1.甲、乙类传染病发病期 2.精神病史 3.身体残疾 4.健康状况不适宜从事护理工作二、以下部分请在符合的项目上用“√”表示 1.健康或良好 2.一般或较弱 3.有慢性病体检结论：体检医院盖章：年月日化验单、心电图粘贴处注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假 2.体检后此表交注册机关。

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