开放性损伤病人的护理
损伤的定义
指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肤、肌组织、骨、脏腑等组织结构的破坏，及其带来的局部和全身的反应。
分类
开放性损伤
损伤部位皮肤或黏膜有破损
闭合性损伤
损伤后皮肤或黏膜保持完整
按皮肤完整性
病理生理
1. 局部反应 局部的炎症反应
2. 全身反应
1）发热反应
2）神经内分泌系统反应
3）代谢反应 :基础代谢率增高、负氮平衡、
电解质代谢紊乱
4）免疫反应 : 免疫防御能力下降
3.损伤的修复
处理原则
在处理复杂伤情时，优先抢救生命，待生命体征稳定后在实施其他治疗措施，包括恢复机体结构和功能的完整性。
1. 手术治疗
轻度及表浅的擦伤、刺伤及切割伤仅作局部处理，原则应根据伤口的类型和有无污染作相应的处理。较大的开放性损伤伴严重内脏器官损伤、出血均需手术处理。通常在伤后6-8小时内实施清创术，污染轻，或局部血液循环丰富可延长至12-24小时。
2. 非手术治疗
1) 抗感染，抗破伤风。
2) 换药
每日或隔日换一次，脓性分泌物多、感染重每日一次或数次。顺序：清洁、污染、感染、特异性感染。
常见护理诊断
1. 体液不足 与损伤或失血过多有关
2. 疼痛
3. 组织完整性受损
4. 躯体移动障碍
5. 潜在并发症 伤口出血、感染、挤压综
合征
护理措施
1.维持有效循环血量 止血、选合适体位、建立2-3条静脉通道、监测生命体征。
2.缓解疼痛 制动、选体位、镇静、止痛
3.妥善护理伤口和促进组织修复 作清创术前准备、体位和制动、创面观察和处理。
4. 并发症的观察和护理
1）伤处出血：指意外损伤后48小时内发生的继发性出血，也可发生在修复期任何时段。严密观察：敷料是否被血液渗透和引流液的性质和量，病人有无面色苍白、肢端温度发凉、脉搏细速等表现。
2)伤口感染：伤口出现红、肿、热或已减轻的疼痛加重、体温升高、脉速、白细胞计数明显增高等，及时报告医生并协助处理。
3) 挤压综合征：凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变，称为挤压综合征。
急救现场 伤情评估
1. 危及生命的伤情评估
1）气道情况：有无气道不畅或阻塞。
2）呼吸情况：是否有通气不良、有 无鼻翼煽动、胸廓运动是否对称、呼吸音是否减弱、特别注意有无张力性气胸或开放性气胸及连枷胸。
3)循环情况 ：了解出血量多少，观察血压和脉搏，以判断是否休克
遵循
先抢救生命，后保护功能；
先重后轻；先急后缓。
现场处理
1、 处理活动性出血：加压于出血处，然后在伤口处用敷料加压包扎，并将伤部抬高，以控制出血。慎用止血带，但对出血不止的四肢大血管破裂，则可用橡皮止血带或充气止血带，须衬以布料。但拟作断肢再植术者不用止血带。记录上带时间，每30min-1h松解一次。解开止血带时不可突然松开，同时应压住伤口以防大出血造成休克。
2. 处理创伤性气胸：胸部开放性损伤是胸膜腔与外界沟通。出血伤口的加压包扎止血，有开放性气胸者首要急救措施是选用大块多层凡士林纱布外加厚棉垫或干净的衣物在伤员深吸气末覆盖创口，并包扎固定牢靠，以封闭胸壁创口，避免漏气，切记不要往创口内填塞衣物，以免导致感染或胸腔内异物存留。
3.伤口处理：伤口内异物不要随意去除；创面中有外露的骨折断端、肌肉、内脏，严禁将其回纳入伤口；有骨折的伤员要进行临时固定；脑组织脱出时，应先在伤口周围加垫圈保护脑组织，不可加压包扎。
4. 保存好断离肢体：伤员断离的肢体应用无菌包或干净布包好，外套塑袋，周围置冰块低温保存。冷藏时应防止冰水侵入断离创面或血管腔内，切忌将断离肢体浸泡在任何液体中。断肢应随同伤员送往医院，以备再植手术。
5) 抗休克：
临时止血，
输液扩容和应用抗休克裤。
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