护理不良事件的分析与改进

质量管理工具在临床中的应用 ——护理不良事件的 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 与改进 * . 主要内容 一、护理安全（不良）事件的概述 二、护理安全（不良）事件案例分析与改进 * . 护理不良事件的定义 * . 不可预防的不良事件 可预防的不良事件 不良事件的分类 正确的医疗造成的不可预防的伤害 医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害 * . 护理不良事件的分级 0级:事件在执行前被制止. Ⅰ级:事件发生并已执行,但未造成伤害. Ⅱ级:轻微伤害,生命体征无改变,需进一步临床观察及处理. Ⅲ级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进步观察及简单处理. Ⅳ级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理. Ⅴ级:永久性功能丧失. Ⅵ级:死亡. * . 常见的护理不良事件 1管路滑脱 2压疮 4输液相关事件 3跌倒 6坠床 5给药错误 8患者自杀 7识别错误 9烫伤 10其它 * . 不良事件的发生机率 对于护理人员可能是1%或1‰或0.1‰ 但对于发生的病人将是100% * . 不良事件发生以后。。。 1 2 3 威胁病人生命安全 增加病人痛苦 增加病人费用 * . 不良事件发生以后。。。 * . 不良事件发生以后。。。 1 2 3 4 5 * . 不良事件上报的现状。。。 冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分 9/10的冰都在水下 一角只有总体积的1/10 * . 不良事件上报的现状。。。 在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78%，其中有27%未及时上报。 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要报告。 如：护士发现给药忘记或者遗漏了一次，发现后再补上，他们认为错误已被弥补，就不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。 * . 不良事件上报的意义 ♣不良事件上报不代表临床结果， 但能显示对安全的重视程度。 * . 不良事件上报的意义 ♣有利于昭示无伤害或虚惊事件，及早发现问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，落实预防措施，防止类似事件的再发生。 对于病人来说，医疗、护理差错的报告是非常重要的，通过报告可以使医疗机构共享 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 ，相互学习。 ——JCI高级顾问侯森博士 对事不对人，重视每一件事， 透过小事预防大问题！ * . 别人流血，自已得到教训，这是代价最小的教训 自己流血，自已得到教训，这是代价最大的教训 自已流血，别人得到了教训，自已还没得到教 训，这是最可悲的教训。 善于主动学习和借鉴他人经验 * . 发生主要原因 * . 案例1：给药错误 ◆事件回顾 某科室一护士将本该28床患者的液体错给38床患者输上了，另一护士接班时也未发现，直到输至中途病人家属发现。。。 * . 事件调查： What: 输液药物床号加错 When: 3月10上午10：00 Where: 某医院外科病房 Who: A1班一护士 How: 把28床的已配好的复合磷酸氢钾液误给38床加上 Extent: 输入100ml后被病人家属发现，撤除，病人无明显不适。 * . 原因分析之--- 头脑风暴法 是一种通过会议的形式,使所有参加者在自由、愉快、畅所欲言的气氛中,自由交换想法和点子,激发与会者创意与灵感,以产生更多创意的方法. * . 鱼骨图分析 * . 输 液 加 药 错 误 人员因素 护士因素 其它因素 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 因素 已配药放 置不合理 风险意识差 处理问题能力差 护士责任心不强 缺少风险管理培训 患者不配合 管理因素 未严格三查七对 新护士多培训难度大 薄弱环节督导不力 护士法律 意识淡薄 违反操作流程 床位未责 任到人 交班时间心不在焉 人员安排不合理 层级结构搭配欠佳 警示教育 不够 身份识别制度 执行不力 未带治疗单 患者因素 * . Sheet1 输液加药错误要因评分表 问题 组员评分（12人） 编号 要因 组员1 组员2 组员3 组员4 组员5 组员6 组员7 组员8 组员9 组员10 组员11 组员12 总分 1 护士风险意识差 1 1 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1 17 2 外理问题能力差 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 13 3 护士责任心不强 1 2 2 2 1 3 1 1 2 1 1 1 18 4 患者配合度不够 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12 5 警示教育不够 2 1 2 1 2 2 1 2 1 1 2 2 19 6 薄弱环节督导不力 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 16 7 未严格三查七对 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 36 9 已配药放置不合理 3 2 3 3 2 3 2 3 3 2 3 2 31 8 护士法律意识淡薄 1 3 2 1 1 2 2 2 1 1 2 1 19 9 操作未带治疗单 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 16 10 床位未责任到人 3 2 3 2 2 3 3 2 2 3 1 3 29 11 新护士多培训难度大 1 2 2 1 2 1 1 3 1 1 1 2 18 12 交接班不严格 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 15 13 缺少风险管理培训 3 1 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 18 合计 277 备注：组员按照原因重要性按1－3分评分，1分为不重要，2分为一般，3分为很重要，参会人员12人，总分277分，以80/20定律29分以上为要因，共选出3个要因。 主要原因 * . Sheet1 Sheet2 Sheet3 MBD00034B58.doc 输 液 加 药 错 误 人员因素 护士因素 其它因素 制度因素 已配药放 置不合理 风险意识差 处理问题能力差 护士责任心不强 缺少风险管理培训 患者不配合 管理因素 未严格三查七对 新护士多培训难度大 薄弱环节督导不力 护士法律 意识淡薄 违反操作流程 床位未责 任到人 交班时间心不在焉 人员安排不合理 层级结构搭配欠佳 警示教育 不够 身份识别制度 执行不力 未带治疗单 患者因素 不良事件分析柏拉图 * . Sheet1 不良事件分析 项目 原因 影响次数 不良百分率 累计百分比 次X坐标轴 1 0% 0.16667 2 未严格三查七对 36 30% 30% 0.33333 3 已配药物放置不合理 31 26% 56% 0.50000 4 床位未责任到人 29 24% 80% 0.66667 5 警示教育不够 14 12% 92% 0.83333 6 护士责任心不强 11 8% 100% 1.00000 Sheet1 不良项目 不良项目分数 不良事件分析柏拉图 Sheet2 Sheet3 对策拟定 何时做？时限？ * . 2—How? How to do ? How much ? * . * . 三级综合医院评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 5.4.3.2.1有针对护理不良事件案例成因分析及讨论记录 【C】 1. 护理不良事件有成因分析和讨论 2. 定期对护理人员进行安全警示教育 【B】符合“C”并 应用护理不良事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善护理工作流程并落实培训。 【A】符合“B”并 1. 修订后的制度或工作流程执行情况有督查。 2. 对科室落实的成效，有评价与持续改进 对策实施 * . Sheet1 对策 对策名称 ××× 主要原因 ××× 改善前： What 改善对象 对策内容: 对策实施： Who 谁负责 When 实施期限 Where实施地点 How 实施步骤 对策处置: 达到目标后将其列入标准 未达目标则再继续找对策 对策效果: 对策执行情形 问题点的改善效果 P D A C C A Sheet2 Sheet3 对策实施(一) * . Sheet1 对策名称 组织学习患者身份识别与沟通管理标准及查对制度 主要原因 未严格三查七对 改善前： 护士加药时未对患者进行身份识别 对策内容: 1、全科组织学习患者身份识别与沟通管理标准及查对制度具体内容 对策实施： 负责人:病房护士长 实施时间:4月2日-4月20日 实施地点:科室 具体安排： 1、4月2日组织学习患者身份识别与沟通标准并督导护士操作时严格查对 2、4月3日至4月20日 抽问并现场调查标准的掌握情况与查对制度的执行情况。 对策处置: 1、此对策为有效对策 2、把不定期抽问护士与现场调查查对制度的执行情况工作常态化 对策效果确认: 1、护士长在4月3日至4月20日之间共抽问护士7人,对患者身份识别与沟通管理标准及查对制度具体内容知晓率均达100%. 2、现场调查责任护士12人,在治疗、护理过程中均能严格执行查对制度. P D A C C A Sheet2 Sheet3 对策实施(二) * . Sheet1 对策名称 按责任床分区定位放置药物 主要原因 药物放置不合理 改善前： 所配药物未按分管床位定点放置 对策内容: 1、责任护士按分管床位顺序放置药品,且相似床号药品要注意分隔. 对策实施： 负责人:唐××，王××等6人 实施时间:4月1日-4月30日 实施地点:××科室 具体安排： 1、责任护士按自已分管床位顺序定位放置药品。 2、责任护士职责明确，不随意摆放不属于自已责任区的药品。 对策处置: 1、此对策为有效对策 2、病员药品摆放与配制即遵循此规则 对策效果确认: 1、护士对药物放置方式执行率达100% 2、除紧急情况外，护士只负责自已责任区病人药物的添加。 P D A C C A Sheet2 Sheet3 对策实施(三) * . Sheet1 对策 对策名称 每名责任护士分管≤8个床位 主要原因 床位未责任到人 改善前： 责任不明确,工作无条理性 对策内容: 1、职责分工明确,每名责任护士按分管床位管理病人,所管病员治疗、护理均由责任护士负责 2、护理组长每日督查,护士长每周一次检查、反馈、总结、不断改进 对策实施： 负责人:唐×× 、王××等6人 实施时间:4月2日-4月16日 实施地点:××科室 对策处置: 此对策为有效对策 通过责任制包干床位,加之病人的积极配合,护士长有效的督查,保障了病人的安全,病人的满意度提高. 对策效果确认: 1、此对策实施2周后进行了为期10天的查验,护士清楚所管病人病情、治疗、护理情况,职责明确,巡视病房及时,健康宣教工作落实好,工作忙而不乱 P D A C C A Sheet2 Sheet3 www.themegallery.com * . .