中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历

中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 科别  内科  病室  208  住院号  165441    入院时间  2016 年 02月 10日 8  时 一．一般资料 姓名 卢翠娥      性别  □男 √女      年龄  69 岁  民族  汉    籍贯 贵州遵义 婚姻   已婚          职业   农民                    文化程度      小学    医疗费用支付方式  □公费  □自费  □大病统筹  □医保    √其他  新型农村合作医疗 资料来源  √病人 □家属  □其他              入院方式  √步行 □扶行 □轮椅 □平车 入院诊断     慢性阻塞性肺疾病                                                确定诊断     慢性阻塞性肺疾病                                                  入院原因（主诉＋现病史） 患者缘于10余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗，4天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。 既往史  √无 □有 □糖尿病  年 □高血压  年 □冠心病  年 □脑血管病  年 □其他      家族史  √无 □有                                                                    过敏史  √无 □有 药物                食物                其他                      嗜  好  √无 □有 吸烟史    年    支/天，饮酒史    年    两/天，其他              生育月经史  月经史 14岁 ，绝经年龄50岁 ，无痛经史  ，孕产史  生育二男一女  二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况   平时 近2天 食欲 正常 欠佳 食量 2两/餐 1两/餐 体重 52kg 50kg 嗜好 喜面食 喜面食 其他 无 无       2．饮水情况   平时 近2天 量 2000 1000 种类 白开水 白开水 其他 无 无                   3．大便情况   平时 近2天 次数 1次/天 0-1次/天 性状 软、成形 软、成形 颜色 黄色 黄色 其他 无 无             4．小便情况   平时 近2天 次数 3-4 2-3 量 300-400ml/次 300-400ml/次 颜色 淡黄、清亮 淡黄、清亮 尿管 无 无 其他 无 无       5．睡眠情况   平时 近2天 时间 6-7小时/天 3小时/天 质量 良好 差 药物 无 无 其他 / /             6．自理情况   平时 近2天 独立 是 否 协助 否 是 依赖 否 否 其他 无 无             7．目前自我感觉  咳嗽、咳痰、气促、难受                                              8．精神情绪    □稳定 √焦虑 □紧张  □恐惧 □其他                                    9．对疾病认识  □不了解      √部分了解    □完全了解 （□希望了解    □不希望了解） 三．与护理诊断相关的辅助检查结果 □血常规      WBC-15.7×109/L                NEUT-80 %                                □血生化      二氧化碳结合力30mmol/L                                                □ECG        肺性P波                                                                □x－ray        肺气肿                                                                  □其他        无                                                                      四．身体评估 生命体征  T  36.7  ℃    P  80  次/分    R  28  次/分    BP  130/80  mmHg 一般状态  发育      √正常    □异常                      营养      √正常    □异常                      体位      √自主    □被动    □强迫 神志      √清醒    □嗜睡    □模糊    □昏睡    □昏迷    □谵妄 配合检查  √合作    □不合作 皮肤粘膜  颜色      □正常    □潮红    □苍白    √发绀    □黄染    其他          完整性    √完整    □不完整  压疮（部位及程度）          其他          护理诊断相关体征、伤口、引流等   胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。 五．主要治疗与护理 1．主要治疗（原则与药物/手术名称） 抗感染治疗及解痉平喘，改善肺通气治疗。  药物为：哌拉西林舒巴坦钠，阿奇霉素，氨茶碱，地塞米松。 2．主要护理（医嘱内容）  Ⅱ级护理，卧床休息，给氧，遵医嘱用药并观察用药后反应，饮食指导，心理护理，生活护理，病情观察。 护 理 计 划 单 姓名  卢翠娥      科室    内科      床号  208      住院号  165441 日期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 签名 2016-02-10 8：10 1、气体交换受损一与通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。 一周内病人呼吸困难程度缓解。 ⑴休息与活动，病人取舒适体位，视病情安排适当的活动量，以不感到疲劳不加重症状为宜，注意保暖，防止受凉； ⑵病情观察； ⑶遵医嘱给氧； ⑷遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，并观察疗效和不良反应； ⑸呼吸的锻炼：a、缩唇呼吸；b、膈式或腹式呼吸。 李金林 2016-02-10 8：15 2、清理呼吸道无效－与分泌物增多而粘稠， 咳嗽有关。 一周内病人能有效咳嗽，痰容易咳出，显示咳嗽次数减少或消失，痰量减少。 ⑴密切观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的颜色、量、性状以及咳嗽是否通畅； ⑵用药护理。遵医嘱应用止咳药及祛痰药，并观察药物疗效和不良反应； ⑶保持呼吸道通畅，促进有效排痰； ⑷为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净； ⑸给予高蛋白高维生素足够热量的饮食，多饮水，每日饮水1500ml以上； ⑹做好口腔护理，防止交叉感染。 李金林 2016-02-10 8：20 3、焦虑－－与病情反复发作有关。 一周病人情绪稳定，情绪乐观。 ⑴主动热情的与病人交流，了解其生活习惯、爱好、心理特点、使病人对护理人员产生亲切、信任及安全感，解除病人的焦虑情绪； ⑵交谈时应密切注意病人的表情变化，选择适当的话题进行疾病的保健宣传，解释心理因素对此病的影响，从而达到减轻心理负担的目的； ⑶详细讲解疾病引起的可能原因，紧张、焦虑时会对病情产生更为不利的影响，从而正确认识疾病，保持良好的心态，训练自我控制能力，提高战胜疾病的信心 李金林 2016-02-10 22：00 4、睡眠功能紊乱-与环境改变有关。 入院3天内改善睡眠状况 (1)评估患者睡眠的情况 (2)进入病房要做到四轻。 (3)保持安静的环境，光线柔和，减少噪音，尽量减少干扰。 李金林