全静脉营养输注之感染并发症

全靜脈營養輸注之感染併發症 馬偕醫院台東分院 藥劑科蔡佳靜藥師 【前言】 TPN提供營養給無法由腸胃道獲得適當營養需求的病人,進而增加病人的存活,但在使用TPN期間,可能會產生一些感染性與代謝性的併發症。而導管相關感染是全靜脈營養常見的感染併發症,因為TPN含葡萄糖、氨基酸、含或不含脂肪乳劑,如果被污染,可能比一般的靜脈輸注液更意易造成微生物滋長。此外葡萄糖代謝增加diacylglycerol合成,會增加protein kinase C的活性,改變免疫反應而增加感染的危險。 【案例報告】 劉先生62歲,因嚴重腹痛至本院急診,身體檢查顯示腹部僵硬、觸痛;胸部X光顯示膈下有氣體(subphrenic free air),所以安排緊急開刀(laparectomy),發現乙狀結腸(sigmoid)有一個很大幾乎斷裂的穿孔,末端還有糞便塞住,而腹部約有3000西西伴有食物及糞便的腹水。在大量引流及腸造口(loop colostomy)後轉外科加護病房作進一步的處理與治療。住院期間因腹膜炎引起敗血性休克、急性腎衰竭接受洗腎,呼吸衰竭一度呈現ARDS的現象,初期由於病人的情形不穩定,在營養的給予方面並不積極;病人在住院後第14天開始第一次TPN(7/31~9/12)爾後逐漸嘗試以流質管灌加上周邊靜脈營養取代TPN,但由於有多處fistula形成(腸子間及腸子到皮膚的fistula),在開始流質管灌後,糞水滲出量明顯增加,於是開始第二次TPN(9/26~10/28)。在使用TPN後有黃疸(jaundice)的情形,因無膽道阻塞的現象,故強烈懷疑為使用TPN 引起的膽汁鬱滯(cholestatic)。另外即使給予抗生素治療,病人仍然持續有菌血症,由於病人本身的腹部感染,並無法確定感染源,但其CVP導管尖端培養與血液培養分離出相同的微生物Stenotrophomonas maltophilia,故可能為導管相關的感染。在3個多月的治療後,病人情形較穩定,因病患家屬居住花蓮,為了照顧方便於10/28轉到花蓮慈濟醫院。【文獻回顧與討論】 由文獻回顧發現導管相關的血流感染發生率約0-19%,因研究的設計不同差異頗大。研究顯示造成感染的可能因素包括注射部位的皮膚菌落移生、輸液或輸注管路受污染、遠端感染移生等。感染來源以皮膚(50%)佔最多、其次是輸注管路受污染(40%)、其他來源少於10%。影響感染之因素已被廣泛討論,包括潛在的疾病、加護病房停留時間、導管的種類與材質、導管放置部位與放置時間、本身潛在疾病與免疫功能等。 感染的途徑可能經由皮膚沿著導管腔進入,感染宿主。若病患有其他明顯的感染,如手術部位感染、尿道感染、肺炎或腹部膿瘍等遠端部位感染,也是長期使用全靜脈營養病患感染敗血症的來源。目前,本院看到的一些感染個案大部分為接受腹部手術、傷口癒合不佳的患者。 病人接受TPN治療若發生感染,將會提高疾病的嚴重度,甚至危及生命。因此預防與儘早偵測到感染並快速控制,是TPN照護中重要的一環。加強無菌技術,建立早期偵測及確認感染與治療的準則,將可以降低危險。預防性抗生素並不能預防導管相關的敗血症,且有增加抗藥性的危機。當發生以下情形需移除導管,包括嚴重感染、肺部栓塞、化膿性血栓靜脈炎、皮下墜道感染或給予適當的抗生素血液培養仍呈陽性反應時。依據目前對導管相關血流感染的處理若血液培養為陽性則需改其它位置重放新導管並使用抗生素治療10至14天。 TPN使用發生導管相關感染較常見之感染微生物有Staphylococcus aureus、Candida species、Klebsiella pneumonia、Pseudomonas aeruginosa、Staphylococcus albus、Enterobacter ,本案例所感染的Stenotrophomonas maltophilia 並不是常見的菌種,它是葡萄糖非發酵革蘭氏陰性桿菌,存在環境中無所不在,好發於虛弱或免疫不全的病人。根據一份回溯性的研究分析,發生菌血症最常見的特徵,是之前使用中心靜脈導管佔84%,之前使用抗生素治療佔73%。治療應儘快移除中心靜脈導管,並給予適當的抗生素治療,目前建議用藥Trimethoprim /Sulfamethoxazole,Ticarcillin clavulanate或併用。 【結論】 TPN的使用是醫學上的一大進步,然而其所產生的併發症亦可能造成傷害。如何降低使用TPN的危險性特別是感染值得努力,醫護人員依其專業選擇對病人最佳的方式避免知之,一旦發生,將會提高疾病的嚴重度,甚至危急生命,因此預防與儘早偵測到感染並快速控制是TPN照護中重要的一環。 【參考文獻】 1. Llop JM. Mangues I. Perez JL. Lopez P.et al. Staphylococcus saprophyticus sepsis related to total parenteral nutrition admixtures contamination. Journal of Parenteral & Enteral Nutrition. 1993;17(6):575-7. 2. Shou J. Lappin J. Minnard EA. Daly JM. Total parenteral nutrition, bacterial translocation, and host immune function. American Journal of Surgery. 1994;167(1):145-50. 3. Bosonnet L. Total parenteral nutrition: how to reduce the risks. Nursing Times. 2002;98(22):40-3. 4. Wang FD, Cheng YY, Kung SP, et al. Risk factor of catheter related infections in total parenteral nutrition catheterization. Chinese Medical journal 2001;64:223-30. 5. McGee DC, Gould MK. Preventing Complications of Central Venous Catheterization. N Engl J Med 2003;348:1123-33. 6. Capdevila JA. How to manage central venous catheter-related sepsis. Clinical Nutrition. 2002; 21(3):195-7. 7. 李坤美、李宏昌:全靜脈營養之併發症. 當代醫 學2001;28:249-53. 8. 黃英絹、黃高彬、陳彥旭:25例Stenotrophomonas maltophilia 院內血流感染分析。院內感染。 1998;8:710-7. 9. Hsu TC, Huang PC. Catheter sepsis associated with Total parenteral nutrition. J Surg Assoc ROC 1997;30(3)194-6.