蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage,SAH）
定义
病因及发病机制
临床
表
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现
实验室检查
诊断
治疗
三大合并症及处理
定义
指脑表面血管破裂后大量血液直接流入蛛网膜下腔,称原发性(自发性)蛛网膜下腔出血
脑实质出血破入蛛网膜下腔称继发性蛛网膜下腔出血。
占脑卒中10％
CT图示 SAH
动脉瘤破裂致SAH
病因及发病机制
动脉瘤(50%-80%)最常见
先天发育+后天因素(BP等)
Willis环前部多,>10mm易破裂出血
脑血管畸形,占第二位
发育缺陷:Moyamoya病；高血压动脉硬化性梭形动脉瘤；
左VA瘤
右ACA瘤
病理及病理生理
血液入蛛网膜下腔，CSF染血，部分及全脑呈紫红色，RBC沉积于脑沟脑池使其染色更深；
随病程延长，RBC溶解释放含铁血黄素，脑膜及脑皮质呈铁锈色，出现局部粘连
背侧面
腹侧面
病理及病理生理
血液刺激脑膜等结构,致剧烈头痛及脑膜刺激征
血液渗出或涌入蛛网膜下腔,发生颅内压力增高急性颅高压使脑血流急剧下降，出现一过性意识丧失
血凝块和血液致蛛网膜粘连影响CSF循环通路，致脑积水
血管活性物质刺激血管和脑膜，致血管持久痉挛,会使脑组织发生严重缺血或引起脑梗死
临床表现
1．任何年龄，青壮年多
2．突然剧烈头痛,持续难缓解，呕吐、昏迷
3．除脑膜刺激征外多无其他定位体征
4．腰穿均匀血性CSF
5. 眼底可见视乳头周围、视网膜前玻璃体下
出血（20%左右）
6. 60岁以上老年患者表现常不典型
临床表现
前驱(信号性)出血—前兆渗漏(warning leak)或动脉瘤受牵拉：少数发病前2w有轻微头痛、头晕等
其它症状：可有烦躁、谵妄等精神症状,及癫痫发作
定位体征：颈内A海绵窦段—前额、眼痛、突眼及海绵窦综合征（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1）；颈内A与后交通A连接—可伴眼球运动障碍;MCA—运动及感觉障碍；ACA/前交通动脉—下肢瘫痪、精神症状；
常见并发症
再出血(主要急性并发症，死亡率增加一倍以上)
临床表现：
病情突然加重，一度好转的体征又加重或重现，CT显示新的SAH部位
原因：
①病人本身：烦躁，未绝对卧床
②高血压等
常见并发症
脑血管痉挛 （CVS） 临床表现
好发于被血凝块包绕的血管
出血量越多，血红蛋白越多，CVS就越常见，病情越重
迟发性CVS高峰期１０～１４天，死亡和致残
体检发现脑梗死体征时隐时现。TCD在CVS早期进行监测可发现管径缩小、血速增快
常见并发症
脑积水 动脉瘤性SAH常见
分急性与亚急性,多为蛛网膜颗粒的阻塞或纤维化所致。
急性脑积水(1周内)：轻者意识障碍加重,严重者颅高压症状明显:剧烈头痛，频繁呕吐，脑膜刺激症（+）
亚急性脑积水(数周)：表情淡漠，反应迟钝，定向力和智力下降，步行障碍和尿失禁。
CT示各脑室普遍扩大，脑室周边低密度。
实验室检查 头颅 CT
早期、首选，越早阳性率越高，7d后50％。
(一)推测出血量和严重程度
(二)推测出血源:一侧视交叉池出血→颈内动脉瘤，后交通动脉瘤
(三)再出血
SAH再出血要与首次CT对比，有新部位出血
临床表现为原来好转又突然加重时,应及时行CT
(四)急性脑积水：各脑室普遍扩大,脑室周边低密度
(五)脑动脉痉挛:根据出血程度、血块位置预测脑动脉痉挛
实验室检查 腰穿脑脊液检查
CT已显示者可不作
腰穿可见均匀一致血性脑脊液
7～14d CSF黄变，镜下可见大量皱缩RBC，有助于判断出血时间
实验室检查 脑血管造影、 TCD
应行数字减影血管造影(DSA) 寻找出血原因，指导治疗。DSA的结果的价值最大
尤其适用于动脉瘤家族史及破裂先灶者
TCD动态检测颅内主要动脉流速及局部脑血流量测定,提示可能发生的脑血管痉挛
蛛网膜下腔出血
诊断 起病形式、症状、体征、辅助检查
突然起病,剧烈头痛,脑膜刺激征阳性或动眼神经麻痹，眼底检查可见玻璃体下出血是最重要特征之一
早期CT检查所见或腰穿均匀血性CSF可确诊
目前主要依据影像学来诊断
蛛网膜下腔出血 治疗
内科对症治疗
1.绝对卧床4~6周，避免用力,避免任何引
起颅压和血压增高的因素
2.有脑水肿、颅高压应予脱水降颅压
3. 止痛、镇静等对症治疗
针对性治疗
1.防治再出血: 止血药(6-氨基己酸 ,EACA)
2.防治脑血管痉挛:钙通道拮抗剂(尼莫地平
注射液)
3.防治脑积水：脱水降颅压，手术
外科手术或介入治疗—根除病因,防止复发
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