儿童发热出疹性疾病
的诊断与治疗
桃江县人民医院儿科二病区
夏毅虹
概述
发热出疹性疾病
(Rash and Fever Illness,RFIs)
是指以出疹和发热为主要临床
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
现的疾病
病因
感染性:
病毒感染:麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、肠道病毒感染(手足口病)
细菌感染:猩红热、败血症
其他感染:念珠菌皮炎、先天梅毒等
非感染性:
风湿性疾病:川崎病、幼年特发性关节炎
红斑狼疮、皮肌炎、风湿热等
过敏性疾病:药物疹、湿疹、丘疹性寻麻疹等
其他:朗格罕组织细胞增生症、维生素A缺乏症等
皮疹对RFIs(发热出疹性疾病)诊断有重要价值
根据皮疹形态、部位、出现时间(前驱期)及与发热的关系可对疾病作出诊断
但相同的皮疹可出现在不同的疾病,而一种疾病可出现不同的皮疹
常见皮疹类型
斑疹:(macule)真皮内血管扩张
红斑(plaque) 直径3-4cm
丘疹(papule)表皮或真皮浅层增厚或细胞浸润
斑丘疹
水疱疹
脓疱疹 炎性丘疹
丘疱疹
荨麻疹(urticaria)以风团为特征的血管反应性皮肤病
当然还有很多皮疹,如:结节、溃疡等
紫癜 红细胞血管外渗至皮内或皮下,不属于皮疹,但需与皮疹鉴别
斑丘疹
丘疱疹
儿童常见发热出疹性疾病
麻疹
风疹
幼儿急疹
猩红热
水痘
肠道病毒感染(手足口病)
川崎病
麻 疹(measles)
麻疹是一种以发热、呼吸道卡他症状和出疹为主要临床表现,传染性强且能通过人工免疫预防的急性病毒性传染病
发病特征
发病以散发为主,散发和局部暴发并存
全年均有病例发生,3-6月为高峰
发病年龄仍以15岁以下儿童为主,但小于8月龄和15岁以上病例的比例在逐年上升,但每个地区情况不同
临床表现
潜伏期 10-12 (6-18)天
前驱期 2- 4(1-8) 天
高热
咳嗽,鼻炎,结膜炎
柯氏斑(Koplik氏斑,口腔粘膜斑)
初起时在第一臼齿对面的两侧颊粘膜上,该处粘膜充血,有0.1~1.0mm大小的白色小点,周围有毛细血管扩张所引起的红晕,有时彼此融合,使斑点增大,弥散整个颊粘膜似鹅口疮。
多数病人在出疹后1~2d内即完全消失
口腔粘膜斑
3.出疹期:
皮疹
前驱期2-4 天开始出现。
出疹顺序:首先在耳后发际、前额、面、颈、躯干、四肢,最后达手掌足底,2~5d达高峰。
初为细小淡红色斑丘疹,散在分布,随即增多,呈鲜红色,以后融合成暗红色,疹间皮肤正常。
皮疹出齐达高峰时,全身毒血症症状加重,体温升高可至40℃(故麻疹为热疹)。
持续 5-6 天。
4.恢复期:
出疹3-5天达高峰后皮疹随之消退
消退次序与出疹次序相同,一般在退热后2~3d内全部退去,遗留浅褐色斑痕,再经1~2周开始完全消失。退疹时原皮疹部位有糠麸状细小脱屑。
麻疹皮疹
实验室检查
血常规:白细胞总数减少,淋巴细胞和中性粒细胞都减少。
多核巨细胞检查
血清学检查:特异性IgM抗体
病原学检查:病毒分离;麻疹病毒抗原检测;核酸检测
诊断
标准
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临床症状
流行病学史
实验室诊断
治疗
隔离:发现疑似或诊断病例,应立即进行呼吸道隔离,隔离期直至出疹后5天。并发肺炎者延长隔离期至出疹后10天。
一般治疗:卧床休息直至体温正常或至少出疹后5天;保持室内适当的温度、湿度与空气流通,避免强光刺激,保持皮肤、眼、鼻、口腔清洁;多饮水,给予易消化和营养丰富的食物。补充维生素A 20~40万单位,每日1次口服,连服2剂可减少并发症的发生,有利于疾病的恢复。
对症处理: 退热;镇静;止咳
抗生素:
并发症治疗
肺炎:及时进行病原学检查,根据药敏结果选择1~2种适当的抗生素静脉给药。
喉炎 增加室内湿度,超声雾化吸入,2~3次/d,1~2度喉梗阻者,宜选择抗生素、糖皮质激素静脉给药。缺氧者及时供氧,3度喉梗阻者及时进行气管插管或气管切开。
心肌炎:使用大剂量维生素C150~200mg/kg,5%葡萄糖水稀释为10%浓度,静脉滴注,或静脉滴注果糖二磷酸钠100~250mg/kg,口服辅酶Q10。出现心力衰竭者应尽早使用毛花苷丙10ug/kg.次,4~6小时可重复1次,第1天可重复2~3次,同时使用利尿剂,重症者可用肾上腺皮质激素,有循环衰竭者按休克处理。
麻疹脑炎:处理基本同乙型脑炎,主要采用退热、止痉,降低颅高压等。
麻疹并重症肺炎
麻疹并重症肺炎为主要死亡原因。
儿童麻疹并重症肺炎死亡的相关危险因素有:营养不良、近期反复呼吸道感染、原有恶性疾病长期使用免疫抑制药物
麻疹并重症肺炎
麻疹并重症肺炎患儿的病原体主要为革兰氏阴性杆菌,尤其是肺炎克雷伯菌,占检出菌株的25.81%。
病原菌对亚胺培南、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦及万古霉素、阿米卡星、庆大霉素和喹诺酮类均有很高或较高敏感率,而对其他青霉素类抗生素甚至对第一代、第二代、第三代头孢菌素类均有较高的耐药率。
麻疹并重症肺炎
麻疹并重症肺炎病原体以多重耐药菌和特殊病原体多,强调重症肺炎初始治疗应用抗菌药物降阶梯治疗策略 。
即在最初病原体未明的情况下,根据病原流行病学资料,当地实际的病原学分布和敏感性结果,结合患者的临床情况,尽早开始使用强力广谱抗菌药物经验治疗,即“有针对性全面覆盖推测病原菌的方针”或称为“猛击策略”(hitting hard);一旦获得可靠的细菌培养和药敏结果,及时更换有针对性窄谱抗菌药物。
目的是以防病情迅速恶化,逆转感染的进程,减少细菌耐药,改善患者的预后。
风疹(rubella)
由风疹病毒引起的急性传染病,以发热、斑丘疹及耳后、枕后、颈部淋巴结肿大为特征,一般并发症少,预后好。
孕妇在妊娠早期感染风疹病毒,可引起胎儿感染,造成发育迟缓和胎儿畸形等严重后果。
临床表现
潜伏期 一般为2~3周
前驱期 1-2天
发热,轻至中度
咳嗽,鼻炎,结膜炎,相对麻疹要轻
咽部附近见玫瑰色或出血性疹,耳后、枕后、颈部淋巴结肿大
3.出疹期
皮疹前驱期1-2天开始出现。
出疹顺序:从面、颈、躯干波及四肢,手掌足底大都无疹,1d达高峰。
初为细小淡红色斑丘疹,分布均匀,有时与猩红热皮疹难区分,疹间有正常皮肤。
4.恢复期
皮疹一般在1~4d内退去,无脱屑或有细小脱屑。
风疹图片
风疹与麻疹的鉴别
1、前驱期短,发热及上呼吸道症状轻;
2、无麻疹粘膜斑,皮疹出现快,消退亦快;
3、出疹前即有耳后、枕后、颈部淋巴结明显肿大,并一直持续到病愈;
4、退疹后无色素沉着或细糠麸样脱屑
5、并发症少,预后好。
6、学龄前或学龄儿为主,6个月以下很少发病。
幼儿急诊
幼儿急诊是婴幼儿常见的一种以高热、皮疹为特点的疾病,病原为由人类疱疹病毒(HHA)6、7型。以HHA-6为主。
典型临床表现:1)发热1~5天,体温可达39C或更高;2)热退后出疹,为红色斑丘疹,以面部和躯干多,持续3~4天;3)一般情况较好。
并发症少,预后好。
HHA-6
幼儿急诊是婴幼儿常见的一种以高热、皮疹为特点的疾病,病原为由人类疱疹病毒(HHA)6、7型。以HHA-6为主。
典型临床表现:1)发热1~5天,体温可达39C或更高;2)热退后出疹,为红色斑丘疹,以面部和躯干多,持续3~4天;3)一般情况较好。
并发症少,预后好。
幼儿急诊与麻疹鉴别
1.出疹期热退
2.呼吸道、卡他症状轻
3.皮疹出现快,消退亦快;且退疹后无色素沉着或细糠麸样脱屑
4.一般情况好,并发症少,预后好。
猩红热
A组β型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病
临床特征:发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹、疹后脱屑
病后可出现变态反应性心、肾、关节并发症
链球菌感染后的不同表现:咽峡炎、丹毒、猩红热(对红疹毒素不具有免疫力者发生皮疹)
临床表现
潜伏期:2-3天(1-7天)
特征性表现:三主症
发热中毒症状
咽峡炎
全身弥漫性鲜红色皮疹,疹后脱屑
临床表现
皮疹:
出疹时间:发热第2天开始发疹
出疹顺序:耳后、颈、上胸部 24小时内蔓及全身
典型皮疹:弥漫性充血的皮肤上出现分布均匀的针尖大小的丘疹
粟粒疹:带有白色脓头,不易破溃
线状疹(Pastia线):皮肤皱褶处皮疹密集或摩擦出血
出血性皮疹:严重病例
口周苍白圈:颜面部充血,无皮疹,口周充血不明显
临床表现
皮疹:
48小时达高峰
退疹顺序:依出疹顺序消退
退疹时间:2-3天内退尽,重者可持续1周
疹退后皮肤脱屑:皮疹越多越密脱屑越明显,片状脱皮
草莓舌:发疹同时舌乳头肿胀,初期被百苔,杨梅舌: 2-3天后舌苔脱落,称杨梅舌
自然病程约1周
实验室检查
血常规:白细胞总数增高,中性粒细胞常在80%以上
尿常规:注意尿蛋白、红细胞及管型
细菌学检查:咽拭子或其他病灶分泌物培养有β型溶血性链球菌生长。免疫荧光法快速诊断
治疗
病原治疗:早期治疗可缩短病程,减少并发症。
首选药物:青霉素
疗程:10天。用药24小时后可退热
青霉素过敏者可选用红霉素、阿奇霉素、第一、二代头孢菌素,疗程10天。
并发症治疗:对变态反应性并发症也要抗生素病原治疗
水痘
病原体为水痘—带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV),即人类疱疹病毒3型。
水痘90%或以上为显性感染。
流行病学史
(一)传染源 水痘患者为主要传染源,自水痘出疹前1~2天至结痂后7天时,均有传染性。易感儿童接触带状疱疹患者,也可发生水痘,但少见。
(二)传播途径 主要通过飞沫和直接接触传播。在近距离、短时间内也可通过健康人间接传播。
流行病学史
(三)易感人群 普遍易感。但学龄前儿童发病最多。6个月以内的婴儿由于获得母体抗体,发病较少,妊娠期间患水痘可感染胎儿。病后获得持久免疫,但可发生带状疱疹。
(四)流行特征 全年均可发生,冬春季多见。本病传染性很强,易感者接触患者后约90%发病,故幼儿园、小学等幼儿集体机构易引起流行。
临床表现
1、典型水痘
潜伏期:2周
前驱期:1天,表现发热、全身不适,
食欲不振等。
临床表现
1、典型水痘
形态:红色斑丘疹→椭圆型水滴样小水泡,周围红晕
→水疱内容物变浑浊,水疱易破溃→结痂。
皮疹陆续分批出现:病后3~5天内,瘙痒感较明显。
皮疹脱痂后:一般不留瘢痕。
黏膜皮疹:口腔、结膜、生殖器等处,浅溃疡。
水痘皮疹的特征:
(1)部位:躯干部→面部→四肢,呈向心性分布。
(2)皮疹演变过程:快慢不一,故同一时间内可见上述形态皮疹同时存在。
临床表现
2、重症水痘
发生条件:白血病、淋巴瘤等恶性病;
免疫功能受损病儿。
表现:高热,出疹1周后体温40~410c,
全身中毒症状
皮疹融合,形成大疱型疱疹,或出血性皮疹,呈离心性分布
常伴有血小板减少而发生爆发性紫癜
临床表现
3、先天性水痘:
母亲妊娠期患水痘可累及胎儿。与母亲妊娠时间有关。
(1)、若在妊娠的头4个月,则可能发生先
天性水痘综合征。
表现:出生体重低、瘢痕性皮肤病变、肢
体萎缩、视神经萎缩、白内障、智
力低下等。
(2)、在产前4天以内,新生儿常于出生后4~5天
发病,易形成播散性水痘,病死率
25%~30%。
(3)、新生儿水痘的皮疹有时酷似带状疱疹的皮疹
治疗和处理
本病无特效治疗,主要是对症处理至预防皮肤继发感染,保持清洁避免瘙痒。患者不能上学。大量喝水,休息。
局部或全身使用止痒镇静剂;疱疹破溃或继发感染时局部可涂1%甲紫溶液,未破溃者可用炉甘石洗剂涂抹。
不要压挤水痘,否則结痂后会留下小点,持续2~3年。水痘可完全痊癒,不会留下疤痕。
治疗和处理
按規定剂量服用止痛药物,禁用阿斯匹林的退热药!因有增加并发症瑞氏综合征的危险;
避免接触孕妇和身体太弱的人。
合并细菌感染时使用抗生素;可口服清热解毒的中药如板兰根冲剂;禁用激素,如水痘前已长期使用激素的患儿,应尽快减为生理剂量或停止使用,待水痘愈合后再恢复原剂量;病情严重者可以使用抗病毒药物无环鸟苷治疗。
患儿发热时应卧床休息,多喝水,吃容易消化的食物,勤换内衣,保持皮肤清洁,但不宜洗浴,由于皮肤瘙痒,为防止小儿抓破疱疹引起继细菌感染和瘢痕,应剪短指甲,可以戴手套或用纱布包住手指。
水痘一般呈自限性,10天左右自愈,成人、免疫缺陷小儿和新生儿患水痘症状严重,常形成播散性和持续性水痘。
手足口病
手足口病是由肠道病毒【以柯萨奇A组16型(CoxA16),肠道病毒71型(EV71)多见】引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹,少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。
病原学
手足口病的病原
小RNA病毒科
肠道病毒的柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组16、4、5、7、9、10 型, B组2、5、13 型;
肠道病毒的埃可病毒(ECHO virus)
肠道病毒71型(EV71)
其中以EV71及CoxAl6型最为常见。
肠道病毒传染性强,易引起暴发或流行。
传染源和传播途径
手足口病流行无明显的地区性。一年四季均可发病,以夏秋季多见,冬季的发病较为少见。该病流行期间,可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快,在短时间内可造成较大范围的流行,疫情控制难度大。
人对肠道病毒普遍易感,显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力,持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。各年龄组均可感染发病,但以≤3岁年龄组发病率最高。
临床表现
1、普通病例
急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。
(主要侵犯手、足、口、臀 四个部位,呈离心性分布)
2、重症病例表现
少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,病情凶险,可致死亡或留有后遗症。
(1)、神经系统:精神差、嗜睡、易惊;头痛、呕吐;肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失;危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。
(2)、呼吸系统:呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀,口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰);肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。
(3)、循环系统:面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。
实验室检查
1、血常规
普通病例白细胞计数正常,重症病例白细胞计数可明显升高。
2、血生化检查
部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高,重症病例可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。CRP一般不升高。
3、脑脊液检查
神经系统受累时可有以下异常:外观清亮,压力增高,白细胞增多,蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。
4、病原学检查
肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、
规范
编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载
留取标本,并尽快送检。
5、血清学检查
急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
诊断标准
1、临床诊断病例
在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。
(1)、普通病例:
发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。
(2)、重症病例:
出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现,实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高,脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。
极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查做出诊断。
2、确诊病例
临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。
(1)、肠道病毒(CoxA16、EV71等)特异性核酸检测阳性。
(2)、分离出肠道病毒,并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。
(3)、急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。
具有以下特征,尤其3岁以下的患者,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病情变化,进行必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作。
(一)、持续高热不退。
(二)、精神差、呕吐、肢体肌阵挛,肢体无力、抽搐。
(三)、呼吸、心率增快。
(四)、出冷汗、末梢循环不良。
(五)、高血压或低血压。
(六)、外周血白细胞计数明显增高。
(七)、高血糖。
川崎病
是以急性发热,皮肤粘膜病损和淋巴结肿大为特点的血管炎综合征。
又称皮肤-粘膜-淋巴结综合征,
多见于儿童,好发于4岁以内的婴幼儿,以男孩居多,
发病季节以4~9月为多。
病因和病理
(一)病因未明。感染、免疫反应、
环境理化因素
(二)病理:累及动、静脉,毛细血
管。血管周围炎、血管内膜炎、
全层血管炎
临床表现
(一)主要症状和体征
1、发热:稽流热或弛张热,1-2周。
2、皮肤粘膜:
1)皮疹:猩红热样疹、麻疹样、 寻麻疹
向心性,多形性。
2)肢端皮肤硬性水肿,疼痛,
关节强直,皮肤脱霄
3)结膜充血,口腔杨梅舌,
唇粘膜干燥、皲裂、出血、结痂。
3、淋巴结肿大:多见于急性期,位于颈单侧或双侧,
直径在1.5厘米以上、活动、有压痛、不化脓。
半个月内消退。
(二)心血管症状和体征
1、冠状动脉炎 动脉瘤 栓塞致死亡
2、冠状动脉受累体征:收缩期杂音、
心律不齐、心脏扩大多在起病1-6
周,甚至数月至数年。
3、恢复期留有冠状动脉病变。
(三)其他伴随症状:消化道、泌尿道、呼吸、
中枢神经系统
实验室检查
(一)血液:
白细胞增高,中性为主
血小板升高
血沉、C-反应蛋白增高
α2球蛋白增高
CD3、CD4减少,IgE、IgM、IgA增
高
(二)心血管系统检查
心电图:ST-T改变,P-R、
Q-T间期延长;心律失常,
低电压。
超声心动图:冠状动脉扩张,动脉瘤
形成。
(三)尿液:白细胞增多,脓尿。
脑脊液:白细胞增多,淋巴细胞为主。
诊断
诊断标准:
1、持续发热5天以上
2、结合膜充血
3、口唇鲜红、皲裂、杨梅舌
4、手足硬肿、掌趾红斑、指趾脱皮
5、多形性红斑样皮疹
6、颈淋巴结肿大
符合5项(需包括发热)可确诊
鉴别诊断
猩红热、败血症、儿童类风湿病
渗出性多形红斑
小儿常见感染性发热出疹性疾病鉴别要点
病原 全身症状与其他特征 皮疹特点 前驱期
麻 疹 麻疹病毒 呼吸道卡他症状,结 红色斑丘疹,自头面部至颈、躯 3~4天
膜炎,发热第2~3天 干、四肢,疹退后有色素沉着 出疹期为高峰期
口腔黏膜斑 及细小脱屑
风疹 风疹病毒 全身症状轻,耳后、枕 面部至躯干、四肢,斑丘疹,疹 半天至1天
部淋巴结肿大并触痛 间有正常皮肤,退疹后无色素沉
着及脱屑
幼儿 人疱疹病 一般情况好,高热时可 红色细小密集斑丘疹,头面部颈 3~5天,
急疹 毒6型 有惊厥,耳后淋巴结可 及躯干多见,四肢少, 一天出 热退疹出
肿大,常伴有轻度腹泻 齐,次日开始消退
猩红热 乙型溶血 高热,中毒症状重,咽 皮肤弥漫充血,上有密集针尖大 1~2天,
性链球菌 峡炎,杨梅舌,环口苍 小丘疹,持续2~3天后退疹,疹 出疹时高热
白圈,扁桃体炎 退后伴大片状脱皮
手足 肠道病毒 发热、口咽痛、流涎、 手心、足底、臀部丘疹、疱疹, 发热时或热退后出疹
口病 拒食,疱疹性咽峡炎, 口腔疱疹
重症有脑炎、神经源性 离心性
肺水肿
水痘 水痘-带状
疱疹病毒 发热、躯干部为主的丘疱疹 全身丘疹、丘疱疹,躯干为主 半天至1天
疱疹性咽峡炎, 口腔疱疹
向心性