手术室7-8月教学查房腹股沟斜疝无张力修补术屠文莉护师2013年8月27日病例介绍 患者姓名：柯夫财性别：男年龄：72岁 住院号：20132737婚姻：已婚 主诉：发现左腹股沟可复性包块1年余体格检查： 神志清，精神可，肺部“-”，心脏“-”，神经系统“-”，腹部软，肠鸣音5次，左侧腹股沟可及核桃大小包块，余无殊。辅助检查： 血常规正常 出凝血时间正常 尿常规正常 大生化正常 窦性心律 彩超提示：站立时肿块呈肠管样回声，可见蠕动结合临床初步诊断：左侧腹股沟斜疝 患者于2013年8月19日入院，于8月20日在腰硬联合麻醉下行左侧腹股沟斜疝无张力修补术，术后安返病房。疾病相关知识 腹股沟斜疝是从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，随病情的发展逐渐向内、下、前方向斜行穿越腹股沟管，出腹股沟管外环而达体表。男性，疝块可继续向阴囊方向发展，女性，则终止于大阴唇。腹股沟斜疝的病因 先天因素：胚胎早期，睾丸位于2~3腰椎旁，以后逐渐下降。睾丸逐渐下降带动内环处腹膜下移，形成腹膜鞘状突，若鞘突不闭或闭锁不全则成为先天性斜疝的疝囊。 后天因素：主要与腹股沟区解剖缺损、腹壁肌或筋膜发育不全有关。当腹内压增加时，内环处的腹膜自腹壁薄弱处向外突出形成疝囊，腹内器官、组织随之进入疝囊。临床表现 腹股沟区坠胀感，伴该区时隐时现的肿块，通常在行走、咳嗽等腹内压增高时出现，休息、平卧或推送后回纳腹腔而消失。腹股沟斜疝的临床表现 易复性斜疝:腹股沟区有肿块、偶有胀痛。肿块多成带蒂柄的梨形，可向腹腔回纳而消失。 难复性斜疝：疝块不能完全回纳，同时可伴胀痛。 嵌顿性疝：多发生于强体力劳动或用力排便等腹内压骤增时，表现为疝块突然增大伴有明显胀痛，用手推送不能回纳。肿块张力高且硬，有明显触痛。 绞窄性疝：临床症状多较严重，时间较长者，可因疝内容物继发感染引起急性炎症，严重者可发生脓毒症。临床表现手术适应证 易复性疝和难复性斜疝均应手术治疗 下列情况不宜手术1.增加腹内压的因素未缓解或解除者2.其他系统有严重疾病，全身情况不适合手术者3.手术区域或全身存在感染4.婴儿腹肌可随身体的生长而渐强壮，1岁以内的婴儿不主张手术术前准备 患急性上呼吸道感染者，应先行控制以后手术 术前1周戒烟，训练床上大小便 术前排尿，使膀胱空虚，必要时导尿 巨大疝，术前需卧床休息3天 特殊巨大疝，若估计手术不能将内容物完全还纳，术前可作气腹，以扩大腹腔 绞窄疝，术前注意纠正水，电解质和酸碱平衡紊乱，纠正休克，大剂量使用抗生素，防止感染麻醉和体位 麻醉：可用局麻，硬膜外麻醉或全麻 体位：平卧位，床脚略抬高手术用物 小腹包 阑尾器械 外科补片（必要时） 3-02-00缝线 7*179*24圆针9*24三角针进口肠线（必要时） 电刀手术步骤 切开皮肤 切开腹外斜肌腱膜 寻找、切开疝囊 游离疝囊 高位结扎疝囊 修补斜疝手术并发症 血肿及残留疝囊积液 腹股沟区灼痛 手术区腹肌无力 精索损伤 膀胱损伤 血管损伤巡回护士的手术配合1.手术前备齐用物2.接病人入手术室，和病房核对交接3.开通静脉通路，配合麻醉4.手术开始，连接电刀和吸引器并提供手术期间所需用物5.观察病情及手术进程6.和手术医生共同于术前，缝合皮肤前，缝合皮肤后清点手术器械敷料7.术后送病人返病房，整理手术间手术期间
护理
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诊断 焦虑、恐惧：与对疾病、麻醉、手术的不了解及担心预后有关。 知识的缺乏：缺乏手术相关知识。 舒适的改变：与手术、寒冷、及麻醉药物作用消失有关。 有受伤的危险：与电刀的使用有关。护理目标：患者无负性情绪，能配合治疗 1.多与患者交流，鼓励说出自己的想法 2.简单介绍手术室环境，手术治疗的目的及主要过程，可能的不适等 3.提供与手术、麻醉、及病人配合所需的相关知识。 评价：患者无负性情绪，能配合治疗护理目标：病人对疾病及手术相关知识有一定的了解 1.讲解疾病相关知识 2.加强宣教。使患者对手术的方式及术前、术后的准备的知识有一定的了解 评价：患者对手术相关知识有初步的了解护理目标：保证病人安全 合理使用电刀，正确放置电极板，选择正确的功率 注意保暖，体位放置合理效果评价 患者伤口没有感染及其他并发症，恢复良好，于2013年月日出院。腹股沟疝的最新进展 常见的疝简单来说可以分为腹股沟疝和腹壁疝。腹股沟疝进一步又可以分为斜疝、直疝和股疝。腹壁疝则根据位置不同命名，有脐疝、腰疝、白线疝、膈疝、食管裂孔疝、切口疝等等。腹股沟疝临床较为常见，约占总人口的千分之二到五，腹壁疝则相对较少。 现代疝的治疗原则主要有两条：无张力和大片覆盖缺损。腹壁疝因为位置差异较大，治疗上各有特点。腹股沟疝位置固定，都发生于耻骨肌孔薄弱区，所以治疗方法基本相同。对腹股沟疝而言，补片的大小要能覆盖整个耻骨肌孔。原则确定了，剩下的就是根据不同的患者采取不同的方法来实施。 所有的腹股沟疝都有嵌顿（即疝掉下来以后不能托上去了）的可能，嵌顿疝都需要急诊手术，防止疝内容物（可以是大网膜，也可以使肠管、膀胱等）的坏死。 没有嵌顿的疝，则根据不同的年龄和性别采取不同的手术方式。 小儿及青少年腹股沟疝一般给予疝囊高位结扎即可，具体方式一般采用腹腔镜下的手术方式。这是因为1.有20%的患者有对侧隐匿疝，腔镜下手术时可以直接看到对侧有没有隐匿疝2.腔镜下的手术简便，对精索影响比较小。对于女童的腹股沟疝则要简单一些，可以直接采用小切口疝囊高位结扎术。 成人腹股沟疝需要采用补片修补，以降低复发率及减轻术后疼痛。对初发疝应首选局麻下的腹膜前修补方法，对比较小的、没有进入阴囊的初发疝也可以考虑腔镜下的手术方式。 对于复发疝患者，要根据既往的手术方式来确定修补方法。如果以往的手术方式是腹膜前修补，则采取开放手术加强腹股沟管后壁的方法。如果以往的手术方式是加强腹股沟管后壁的术式，则采取腔镜下的腹膜前修补术或者开放的修补手术。
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