中心静脉压监测及临床意义
一、中心静脉压定义
中心静脉压(central venous pressure,CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况,有别于周围静脉压力。后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响,故不能确切反映血容量与心功能等状况。
二、CVP的监测原理
CVP的监测是将中心静脉导管放入上下腔静
脉内,然后将导管和压力监测系统相连,后者可
将压力转换为电信号经放大显视在显视器上
三、中心静脉压的组成
受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度因等素影响,对了解血容量,心右功能、心包填塞有着重大意义。但中心静脉压并不能直接反映病人的血容量,它所反映的是心脏对回心血量的泵出能力,并提示静脉回心血量是否充足。
1右心室充盈压
2静脉内血容量
3静脉收缩压和张力压
4静脉毛细血管压力
四、目的
中心静脉压是测量近心端大静脉的压力。 临床上常用此法监测外周循环与心泵功能状态。连续观察其数值变化。对处理休克有重要指导意义,适用于严重休克,原因判断困难;尿少或无尿,原因不明;严重水电解质紊乱,难以保持平衡时;大量补液,输血时,即可作为有效的进液途径,又可监护进液量及速度。
五、适应症
置入中心静脉导管或气囊漂浮导管行血液动力学监测。
需中心静脉压监测指导液体入量和速度。
需长期输液,尤其是输入高浓度或刺激性药物,如静脉内高营养。
紧急急救时,需加压输液、输血等。
心脏手术、体外循环、预计液体出入量较大的大型手术
外周静脉穿刺困难,如周围浅静脉萎陷、大面积烧伤、广泛皮肤病、肥胖者等。
心肺复苏给药,用以取代心内注射途径。
经导管安置心脏临时起搏器。
患者少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。
六、禁忌症
血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺,以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。
局部皮肤感染者应另选穿刺部位
血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺
下肢静脉血栓形成者禁用经股静脉置管
七、影响中心静脉压测定值的因素
导管末端位置:右心房,近右心房的上、下腔静脉
标准
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零点:体位改变及时调整
胸内压:胸腔开放、机械通气、咳嗽、屏气、呼吸受限
测压系统的通畅度:导管粗细、血凝块
(一)中心静脉压过高因素
1、补液量过多或过快;
2、右心衰竭;
3、血管收缩;
4、心包填塞;
5、急性或慢性肺动脉高血压;
6、机械通气和高呼气末正压。
(二)中心静脉压过低因素:
1、血容量不足:失血,缺水;
2、血管扩张;
3、血管收缩扩张功能失常:败血症。
低中心静脉压可见于败血症、高热所至的血管扩张。
评价
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中心静脉压高低的意义,应当从血容量心功能及血管状态三方面考虑。当血容量不足而心功能不全时,中心静脉压可正常。故需结合临床综合判断。
(三)机械通气对CVP的影响
机械通气与CVP
CVP随PEEP的增加而升高
CVP与PEEP呈显著正相关
同一水平PEEP不脱机时
CVP高于脱机时的
其他影响因素
气泡
脂肪乳
输液
(四)机械通气对CVP的影响
如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时,利用股静脉插管测量的CVP可高达2.45kPa以上,但不能代表真正的CVP。
少数重症感染患者虽CVP<0.98kPa,也有发生肺水肿者,应予注意。
八、临床意义
九、中心静脉压的波形分析
正常波形
a波 心房收缩,心电图的P波之后
c波三尖瓣关闭,QRS波群之后
X 右心房舒张,
V波右心房充盈,T波之后
Y心脏等容舒张期
CVP的波形
典型的中心静脉压波形包含三个正向波:
a波,c波,v波
CVP的波形的意义
波形组份 心动周期 机械运动 与ECG关系
a波 舒张晚期 心房收缩 紧跟P波
c波 收缩早期 心室等容收缩,
三尖瓣朝向右房运动 紧跟R波
v波 收缩晚期 心房收缩期充盈 峰值在T波后
x降支 收缩中期 心房舒张
y降支 舒张早期 心室早期充盈
a 波较大
三尖瓣狭窄
心室顺应性降低
心房 – 心室不同步
三度心脏阻
任何其他的房室分离
导致P 波消失的心律失常能够引起中心静脉压波形中的a 波消失。如:心房纤颤、起搏心律、室性心律
a 波消失
CVP的波形改变的意义
v 波较大
三尖瓣返流
心房顺应性不佳
常于心室缺血或功能衰竭伴三尖瓣返流时出现
根据心室容量不同, 可能一过性出现
CVP的波形改变的意义
十、注意事项
1.如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时,提示导管尖端进入右心室,立即退出一小段后再测,这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。
2.如导管阻塞无血液流出,应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置;若仍不通畅,则用肝素或枸橼酸钠冲洗。
3.测压管留置时间,一般不超过5天,时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎,故留置3天以上时,需用抗凝剂冲洗,以防血栓形成。
十一、深静脉穿刺部位选择
1、颈内静脉:
2、锁骨下静脉
3、股静脉
十二、中心静脉压穿刺置管的术后护理
1、用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点,但多汗、渗血明显患者宜选用无菌纱布;
2、定期更换穿刺点覆盖的敷料,更换间隔时间:无菌纱布为2天,专用贴膜可至7天,但敷料出现潮湿、松动、玷污时应立即更换;
3、接触导管接口或更换敷料时,须进行严格的手卫生,病戴手套,但不能以手套代替洗手;
4、保持三通锁闭清洁,如有血迹污染立即更换;
5、输液器管道三通接头等24小时更换;
6、管路冲洗液24小时更换
十二、中心静脉压穿刺置管的术后护理
7、严格遵守无菌操作
8、连接紧密牢固,注意防止空气栓塞或接头松脱失血;
9、保持导管通畅,定时冲洗导管,脉冲正压冲洗导管
10、在输入血液制品、脂肪乳剂等高浓度液体后或停止输液时应及时冲管。
11、对怀疑导管相关感染时,应考虑拔除导管,但不要为预防感染而定期更换导管;
12、每天评价导管,尽早拔除导管。
十三、中心静脉导管的并发症
插入处静脉炎
出血和局部血肿
导管相关性感染
静脉血栓形成
气胸、乳糜胸、胸腔积液
空气栓塞
纵隔血肿
心律失常与心脏穿孔
小结
不管多么先进的监护,都必须要注意:
观察的细致性,不放过任何微小的变化,即使是“正常的”的变化;
监护的连续性,动态的连续性监护结果比所谓的“金标准”更有意义;
治疗的个体化,世上不可能有同样的疾病;
思路的灵活性,要善于用脑去思考
警世:
应当仔细地观察,为的是理解;
应当努力地理解,为的是行动;
------罗曼罗兰