急性心肌梗死
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不稳定型心绞痛
无Q波心梗
日后高
危病变
Q 波
心梗
斑块不稳定是导致急性冠脉综合征的关键
斑块
破裂
薄纤
维帽
巨嗜细
胞增多
大脂核
冠脉不完
全堵塞
冠脉完
全堵塞
自发性溶解
修复及管壁重构
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血管完全闭塞
心肌酶谱
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
非ST段持续抬高的
急性冠脉综合征
ST段持续抬高的
急性冠脉综合征
血管未完全闭塞
不稳定心绞痛,非ST段抬高心梗
ST段抬高心梗
心电图
血管腔
诊断
预后严重性
死亡/猝死
进展为ST段抬高心梗
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病因及发病机制
基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂(偶为冠脉持续
痉挛等)导致管腔内血栓形成(血流中断)。诱因:
● 常在饱餐后、晨 6 时 ~12 时用力排便后发生。
● 休克、脱水、出血、手术、心律失常(心排量↓)
● 劳累、激动(心肌需氧↑)
在心梗后出现严重心律失常、心衰、休克,可进一步
使梗塞面积扩大。
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冠状动脉粥样斑块突然破裂 血小板激活
血小板聚集、血栓形成
闭塞性血栓形成 心肌梗死
斑块糜烂
斑块破裂
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冠状动脉的解剖
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病 理
一、冠状动脉病变
● 前降支→左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、
前乳头肌
● 右冠→左室膈面、后间隔、右室、窦房结、房
室结
● 回旋支→左室高侧壁、膈面、左心房、房室结
● 左冠主干→广泛左室
右室、左右房梗死少见。
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二、心肌病变
冠脉闭塞20~30分钟心肌少数坏死,1~2小
时绝大多数凝固性坏死。此后溶解 → 肉芽组织 →
纤维化(可室壁瘤)。
● 有Q波心梗(累及室壁全层或大部分)
● 无Q波心梗(灶性或心内膜下梗死)
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病 理 生 理
主要出现左室收缩和舒张功能障碍,其严重程度取
决于梗死部位、程度和范围。
EF↓、LVEDP↑、心律失常、心室重构、心脏扩
大、心力衰竭、心源性休克。
右室梗死少见,可导致右心衰、心排量↓ 、血压↓。
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急性心梗导致的心力衰竭称为泵衰竭。
可按 Killip 分级:
● Ⅰ级无心衰
● Ⅱ级有左心衰
● Ⅲ级有急性肺水肿
● Ⅳ级有心源性休克
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临 床
表
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现
一、先兆
大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、
心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有
心绞痛加重。(诱因不明显、发作频繁、持续
久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律
失常、血压波动大、心电图改变明显)。
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二、症状
● 胸痛 最先出现,多发于清晨,部位及性质与
心绞痛相同,但多无明显诱因,常发生于安静时,持续时间可达数小时至数天,休息或含服硝酸甘油不能缓解。
少数患者无胸痛(无痛性心梗),一开始即
表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可
表现为放射痛(至腹部、下颌、颈 部等)。
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● 心律失常 多发生在1~2周内,尤以24 小时最
多见。多为室性心律失常,频发(> 5次/分)、
多源、成对、RONT室早,或短阵室性心动过速,常
为室颤先兆。
下壁心梗易发生传导阻滞,前壁心梗如发生房
室传导阻滞,表明梗死范围广泛,病情严重。
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● 全身症状 发热(吸收热,38 0C左右,持续约
一周),WBC↑,ESR↑。
● 胃肠道症状 恶心、呕吐、上腹痛。
● 低血压和休克 常见于心肌广泛(>40 %)坏死。
● 心力衰竭 主要是急性左心衰,可急性肺水肿。
右心室梗死则可发生急性右心衰,多伴血压下降。
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三、体征
● 心脏体征 心浊音界轻至中度增大,心率变
化,S1↓,可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖
区收缩期杂音。
● 血压 除早期增高外,几乎均下降。高血压者
可降至正常,并可能不再恢复至病前水平。
● 其他 心律失常、心衰、心源性休克相关体征。
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并 发 症
● 乳头肌功能失调或断裂 导致二闭、急性
左心衰。
● 心脏破裂 多为心室游离壁破裂,可猝死。
● 心室壁瘤 心电图ST段可持续抬高。
● 栓塞 动脉至脑、肾、脾等。静脉至肺。
● 心肌梗死后综合征 可反复发生心包炎、
胸膜炎、肺炎。
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实验室和辅助检查
一、心电图
(一)特征性波形(在有Q波心梗,面向梗死
区导联出现)
● 病理性Q波(深而宽);
● ST段呈弓背向上抬高;
● T波倒置(冠状T波)。
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(二)动态改变
● 起病数小时内可见T波高耸(超急期)
● 数小时后ST段明显弓背向上抬高与直立T波连
成单向曲线,数小时 ~ 2天内出现病理 Q 波。
(急性期)
● ST段抬高数日~2周逐渐回至基线,T波变为
平坦或倒置。(亚急性期)
● 数周~数月T波可衍变为冠状T波。(慢性期)
● 倒置T波部分可恢复,部分可永久存在。Q 波
一旦形成大多永久存在。(陈旧性心梗)
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(三) 无Q波心梗 表现为ST段普遍压低(除aVR
外), 继而T波倒置,不出现Q波。
(四)定位和范围
二、放射性核素检查
三、超声心动图
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五、实验室检查
(一)肌钙蛋白I或T↑ 是特异和敏感的指标。
(二)血清心肌酶增高
● 肌酸激酶(CK) 6小时内↑,24小时达峰,
3~4日恢复正常。CK-MB特异性最高。
● 天门冬酸氨基转移酶(AST) 6 ~ 12小时
后↑,24~48小时达峰,3~6日后恢复正常。
● 乳酸脱氢酶(LDH) 8~10小时后↑,2~
3日达峰,1~2周恢复正常。LDH1特异性最高。
(三)WBC ↑ ,ESR ↑ 。
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诊断及鉴别诊断
根据典型临床表现,特征性心电图改
变及演变,血清心肌标记物确定诊断。
需与心绞痛、急性心包炎、急性肺梗
塞、急腹症、主动脉夹层等相鉴别。
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治 疗
一、监护和一般治疗
● 休息 卧床一周,必要时给予镇静剂。
● 吸氧 最初几日鼻导管或面罩吸氧。
● 监测 收住CCU病房,进行心电图、血压、呼吸
监测5~7天。必要时监测血流动力学。
● 护理 第一周卧床休息,第二周离床站立,第三周
可行走。宜消化饮食,不宜过饱,保持大便通畅。
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ICU心电监护
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二、解除疼痛
哌替啶(度冷丁)或吗啡,硝酸甘油等。
三、抗血小板治疗 阿司匹林、氯吡格雷等。
四、抗凝治疗 普通肝素、低分子肝素。
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五、再灌注治疗
● 溶栓治疗 溶栓剂:尿激酶、rt-PA
等,静脉或冠状动脉内溶栓。
● 经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)及放
置支架(Stent)。
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六、血管转化酶抑制剂
七、降脂治疗
八、心律失常治疗
● 室性快速心律失常可用利多卡因
● 室颤立即电复律
● 缓慢心律失常可选阿托品,必要时安装临时心
脏起搏器。
● 室上性快速心律失常可用洋地黄、维拉帕米,
或电复律。
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九、心力衰竭和休克治疗
十、右心室梗死处理 大量补液,不
宜用利尿剂,慎用硝酸制剂。
十一、其他 地尔硫卓、 β受体阻滞
剂、极化液等。
十二、恢复期处理
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