儿童死亡报告卡

儿童死亡 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 卡（第一联：存根）                          儿童死亡报告卡（第一联：存根） 住院号： 住址： 乡（区） 街道（村） 父亲姓名 母亲姓名 患儿姓名 母亲户籍地： （1）本地户口 （2）非本地户口 （3）非本地户口居住1年以上 □ 性别：1.男 2.女 □ 出生日期 年 月 日                         出生体重        克（1）测量 （2）估计  □ 孕周            周 出生地点： （1） 省（市）医院 （2） 区县医院 （3） 街道（乡镇）卫生院 （4） 村（诊所）卫生室 （5） 途中 （6） 家中                    □ 年 月 日                         死亡日期 死亡年龄：        岁      月        天 死亡诊断              死因分类                          □□ 死亡地点：（1）医院 （2）途中 （3）家中                  □ 死前治疗：（1）住院    （2）门诊 （3）未治疗                  □ 诊断级别：（1）省（市） （2）区县 （3）街道（乡镇） （4）村（诊断） （5）未就医                  □ 未治疗或未就医主要原因：（单选） （1）经济困难 （2）交通不便 （3）来不及送医院 （4）家长认为病情不严重 （5）风俗习惯 （6）其他（请注明）        □ 死因诊断依据：（1）病理尸检 （2）临床 （3）死后推断            □     住院号： 住址：            乡（区）          街道（村）                                父亲姓名          母亲姓名            患儿姓名        母亲户籍地： （1）本地户口 （2）非本地户口 （3）非本地户口居住1年以上          □ 性别：1.男  2.女                    □出生日期 年 月 日                         出生体重        克（1）测量 （2）估计  □ 孕周            周 出生地点： （7） 省（市）医院 （8） 区县医院 （9） 街道（乡镇）卫生院 （10） 村（诊所）卫生室 （11） 途中 （12） 家中                    □ 年 月 日                         死亡日期 死亡年龄：        岁      月        天 死亡诊断              死因分类                          □□ 死亡地点：（1）医院 （2）途中 （3）家中                  □ 死前治疗：（1）住院    （2）门诊 （3）未治疗                  □ 诊断级别：（1）省（市） （2）区县 （3）街道（乡镇） （4）村（诊断） （5）未就医                  □ 未治疗或未就医主要原因：（单选） （1）经济困难 （2）交通不便 （3）来不及送医院 （4）家长认为病情不严重 （5）风俗习惯 （6）其他（请注明）          □ 死因诊断依据：（1）病理尸检 （2）临床 （3）死后推断            □     填卡单位                        填卡人                日期                        填卡单位                            填卡人                日期              死因推断依据：                                                                      死因推断依据：                                                          死因分类编号                                                  死因分类编号 0l痢疾                      13其他消化系统疾病                25交通意外                                0l痢疾                      13其他消化系统疾病                25交通意外      02败血症                    14先天性心脏病                    26意外窒息                                02败血症                    14先天性心脏病                    26意外窒息 03麻疹                      15神经管畸形                      27意外中毒                                03麻疹                      15神经管畸形                      27意外中毒 04结核                      16先天愚型                        28意外跌落                                04结核                      16先天愚型                        28意外跌落 05其他传染病和寄生虫病      17其他先天异常                    29其他意外                                05其他传染病和寄生虫病      17其他先天异常                    29其他意外 06白血病                    18早产或低出生体重                30内分泌、营养及代谢疾病                  06白血病                    18早产或低出生体重                30内分泌、营养及代谢疾病 07其他肿瘤                  19出生窒息                        31血液及造血器官疾病                      07其他肿瘤                  19出生窒息                        31血液及造血器官疾病  08脑膜炎                    20新生儿破伤风                    32循环系统疾病                            08脑膜炎                    20新生儿破伤风                    32循环系统疾病 09其他神经系统疾病          2l新生儿硬肿症                    33泌尿系统疾病                            09其他神经系统疾病          2l新生儿硬肿症                    33泌尿系统疾病 10肺炎                      22颅内出血                        34其他                                    10肺炎                      22颅内出血                        34其他 11其他呼吸系统疾病          23其他新生儿病                    35诊断不明                                11其他呼吸系统疾病          23其他新生儿病                    35诊断不明    12腹泻                      24溺水                                                                      12腹泻                      24溺水 儿童死亡报告卡（第二联：上报联）                      儿童死亡报告卡（第三联：上报传递联） 住院号： 住址： 乡（区） 街道（村） 父亲姓名 母亲姓名 患儿姓名 母亲户籍地： （1）本地户口 （2）非本地户口 （3）非本地户口居住1年以上 □ 性别：1.男 2.女 □出生日期 年 月 日                         出生体重        克（1）测量 （2）估计  □ 孕周            周 出生地点： （13） 省（市）医院 （14） 区县医院 （15） 街道（乡镇）卫生院 （16） 村（诊所）卫生室 （17） 途中 （18） 家中                    □ 年 月 日                         死亡日期 死亡年龄：        岁      月        天 死亡诊断              死因分类                          □□ 死亡地点：（1）医院 （2）途中 （3）家中                  □ 死前治疗：（1）住院    （2）门诊 （3）未治疗                  □ 诊断级别：（1）省（市） （2）区县 （3）街道（乡镇） （4）村（诊断） （5）未就医                  □ 未治疗或未就医主要原因：（单选） （1）经济困难 （2）交通不便 （3）来不及送医院 （4）家长认为病情不严重 （5）风俗习惯 （6）其他（请注明）        □ 死因诊断依据：（1）病理尸检 （2）临床 （3）死后推断            □     住院号： 住址：            乡（区）          街道（村）                                父亲姓名          母亲姓名            患儿姓名        母亲户籍地： （1）本地户口 （2）非本地户口 （3）非本地户口居住1年以上          □ 性别：1.男  2.女                    □出生日期 年 月 日                         出生体重        克（1）测量 （2）估计  □ 孕周            周 出生地点： （19） 省（市）医院 （20） 区县医院 （21） 街道（乡镇）卫生院 （22） 村（诊所）卫生室 （23） 途中 （24） 家中                    □ 年 月 日                         死亡日期 死亡年龄：        岁      月        天 死亡诊断              死因分类                          □□ 死亡地点：（1）医院 （2）途中 （3）家中                  □ 死前治疗：（1）住院    （2）门诊 （3）未治疗                  □ 诊断级别：（1）省（市） （2）区县 （3）街道（乡镇） （4）村（诊断） （5）未就医                  □ 未治疗或未就医主要原因：（单选） （1）经济困难 （2）交通不便 （3）来不及送医院 （4）家长认为病情不严重 （5）风俗习惯 （6）其他（请注明）        □ 死因诊断依据：（1）病理尸检 （2）临床 （3）死后推断            □     填卡单位                        填卡人                日期                        填卡单位                          填卡人                  日期              死因推断依据：                                                                      死因推断依据：                                                          死因分类编号                                                  死因分类编号 0l痢疾                      13其他消化系统疾病                25交通意外                                0l痢疾                      13其他消化系统疾病                25交通意外      02败血症                    14先天性心脏病                    26意外窒息                                02败血症                    14先天性心脏病                    26意外窒息 03麻疹                      15神经管畸形                      27意外中毒                                03麻疹                      15神经管畸形                      27意外中毒 04结核                      16先天愚型                        28意外跌落                                04结核                      16先天愚型                        28意外跌落