家庭访谈调查表(重庆师大儿童实验校)
首次家访学生姓名
日期年月日星期时间至(计时分)
家庭详细住址:联系电话
主要被访人:
其他在场人:
访问人:
访谈主要内容:
1.居家环境
1.1居家内环境:(楼房、平房、房间数、住房面积、几口人同住、房间使用、布置等)
1.2居家外环境(郊区、市、自然环境、社区服务状况、居民主要构成、
社会治安状况等)
1.3与家人相处情况
1.4与邻居相处情况
2.生活习惯与能力
2.1食(和谁一起/做什么/怎么做/做得怎么样)
2.2衣(穿脱衣裤、鞋袜是否知道保持干净)
2.3盥洗(洗脸、刷牙、洗手、洗脚、梳理、洗澡等)
2.4如厕(能否自理大小便,大小便有无规律)
2.5就寝(能否按时入睡起床,整理床辅,午睡,晚上睡眠情况)
2.6行(行动是否有障碍,是否协调)
2.7学生一日家庭/社区活动记录(从早上起床到晚上就寝依时段按活动并从以下角度
分析
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)何时/孩子与谁/在什么环境/做什么/怎么做,做得怎样/
2.8孩子在家里最喜爱什么活动?最喜欢什么东西?最喜爱何人?
2.9孩子接受过哪些教育(幼儿园、小学),与同龄儿童比情况怎样?与教师同学关系怎样?
2.10孩子能不能听从家长指示和教导?孩子不听话时家长采取何方式?效果怎样?
2.11孩子目前已有的能力、优点是什么?
2.12孩子目前问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
和缺点有哪些?障碍有哪些?
2.13孩子有哪些特殊行为表现?
3.身体及疾病治疗
3.1孩子是否常生病?生哪些病?
3.2孩子是否有特殊疾病?何种疾病?发病情况如何?经何治疗?有无后遗症?
3.3孩子对哪些药物过敏?
3.4孩子常服用什么药物?有哪些长期治疗
方案
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3.5针对孩子具体情况采用了哪些辅助方案?
4.家长态度
4.1家长对孩子的教养方式(溺爱、放纵、忽视、虐待、严厉、合理等)。
4.2家长对教育的态度(合作、等待、消极等)。
4.3家庭气氛,家庭成员关系。
4.4家长人格表现。
4.5家长对教育的希望与建议。
5.家访综合感想及分析
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