^者生前病史及症状体症:居民死亡医学证明（推断）
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死亡调杳记录被调查者姓名与死者关系联系电话联系地址或工作单位死因推断调查者签名调查日期年月日以上情况属实，被调查者签字:注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调杳者应为死者近亲或知情人；③调杳时应出具以下资料：被调杳者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和省（自治区、直辖市）市（地区、州、盟）___/或户口簿、生前病史卡.县（区、旗）行政区划代码□□口□□口□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名性别1男，0未知的性别2女，9未说明的性别民族国家或地区有效身份证件类别1身份证,2户□簿,3护照4军官证,5驾驶证6港澳通行证,7台湾通行证9其他法定有效证件证件号码年龄婚姻状况1未婚,2已婚，3丧偶,4离婚，9未说明出生日期年月日文化程度1研究生,2大学,3大专4中专,5技校,6高中7初中及以下个人身份11公务员，13专业技术人员，17职员21企业管理者,24工人，27农民,31学牛37现役军人，51自由职业者，54个体经营者70无业人员，80离退休人员，90其他死亡日期年月日时分死亡地点1医疗卫生机构,2来院途中,3家中4养老服务机构,9其他场所,0不详死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内1是，2否生刖工作单位户籍地址常住地址可联系的家属姓名联系电话家属住址或工作单位致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间I・（a）直接死亡原因（b）引起（a）的疾病或情况（c）引起（b）的疾病或情况（d）引起（c）的疾病或情况II•其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）生前王要疾病最高诊断单位1二级医院,2二级医院,3乡镇卫生院/社区卫生服务机构，4村卫生室,9其他医疗卫生机构，0未就诊生前主要疾病最高诊断依据1尸检,2病理,3手术,4临床+理化5临床，6死后推断,9不详医师签名医疗卫生机构盖章填表日期：年月日（以下由编码人员填写）根本死亡原因：ICD编码：编号：居民死亡医学证明（推断）书死者姓名性别民族国家或地区年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月曰死亡日期年月曰死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名医疗卫生机构盖章年月日派出所意见（盖章）年月日行政区划代码□口□口口口编号：□□口□口口□口□□口□口口□口口居民死亡医学证明（推断）书死者姓名性别民族国家或地区年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月曰死亡日期年月曰死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名医疗①死机构属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签效。年月日［字派岀所意见机构及派出所盖章无年月日第二联公安机关保存行政区划代码口口口口口口编号：口口口口口口口口口口口口口口口口口居民死亡殡葬证行政区划代码口口口口口口编号：口口口口口口口口口口口口口口口口口第三联死者家属保存注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因后推断。死者姓名性别民族国家或地区年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月曰死亡日期年月曰死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名医疗卫生机构盖章派出所意见（盖章）年月日年月日注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构,医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。基层公共卫生工作记录本第6页中关于死亡证明书第四联，名称印错了，内容准确。应该是第四联：殡葬管理部门保存。第四联殡葬管理部门保存
浙公网安备 33021202002483