中国人民解放军第457医院
手术知情同意
书
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姓名 性别 年龄
初步诊断:
手术日期: 年 月 日
因病情需要建议局部麻醉+强化下行:经鼻内窥镜下鼻部手术,在术中、术后可能发生下列并发症或意外情况:
1、麻醉、术中呼吸、心跳骤停而危及生命。
2、术后出血而发生意外。
3、术中、术后原有疾病急性发作,或不可预料疾病发作等而发生意外。
4、因创伤及疼痛等因素刺激,术中可能诱发心脑血管疾病而突然发生意外。
5、术中医生有权根据患者病情情况而改变术式或终止手术。
6、因患者解剖变异所致不可预测的损伤。
7、 术后可能出现颅内并发症、眼眶及眶周并发症、血管并发症、鼻内并发症及全身并发症等。
8、术后可能出现粘连、出血、窦口闭锁。
9、术后鼻中隔穿孔、感染、溢泪、鼻腔通气不理想、嗅觉减退、面部麻木等并发症。
10、术后复发。
11、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
上述情况发生的机率较低,但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免,并可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果和医疗风险。若出现所述情况,可能加重病情或危及患者生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍能产生不良后果。患者或受委托代理人如同意上述手术和治疗方案,同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益,调整手术治疗方案,及对切除的器官、组织进行合理处理,并以为对于上述问题不再提出异议。请履行签字手续:
患者签字:
患者委托代理人签字: 与患者关系: 电话:
经治医师签名: 主治医师签名: