2012-5-15 12：00 首次病程
记录
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患者XXX，女性，50岁，因“误咽鸭骨伴吞咽困难、疼痛2日”收入院。
病例特点：
1.患者中年女性，起病急，病程短。
2.以“误咽鸭骨伴吞咽困难、疼痛2日”为主要
表
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现，无呼吸困难、无呛咳等症状。
3.查体：T：36.1℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。心肺腹部未见明显异常：专科情况：咽粘膜无充血，双侧扁桃体未见红肿，溃疡及脓性分泌物。未发现异物，鼻咽，喉咽未见异物。
4.辅助检查：我院X线片检查示：食道上段异物
拟诊讨论：
初步诊断：食道异物伴感染。
诊断依据：1. 误咽鸭骨伴吞咽困难、疼痛2日。2.以“误咽鸭骨伴吞咽困难、疼痛2日”为主要表现。3.查体见：咽粘膜无充血，双侧扁桃体未见红肿，溃疡及脓性分泌物。未发现异物，鼻咽，喉咽未见异物。我院X线片检查示：食道上段异物
鉴别诊断：气管异物：本病以误吸异物伴呛咳、呼吸困难为主要表现，查体见：肺部气管听诊区有哮喘样喘鸣声或拍扑气管声或鼓翼声，肺气肿、肺不张等表现、X线检查纵膈有无矛盾运动等。
诊疗计划：耳鼻咽喉科
护理
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常规，二级护理，禁食，能量合剂、脂溶性维生素、头孢西丁静滴，完善血常规，凝血常规，生化，输血前全套，血型，胸片，大小便常规，心电图等术前检查，急诊手术。
医师签名：
2012-5-15 15:00 xxx主治医师查房记录
今日xxx主治医师查房，看过病员后指示：1.本例患者中年女性，起病急，病程短。2.以“误咽鸭骨伴吞咽困难、疼痛2日”为主要症状，无呼吸困难、无呛咳等症状。3.查体见：咽粘膜无充血，双侧扁桃体未见红肿，溃疡及脓性分泌物。未发现异物，鼻咽，喉咽未见异物。我院X线片检查示：食道上段异物。可考虑入院诊断：食道异物伴感染。需与气管异物鉴别：本病以误吸异物伴呛咳、呼吸困难为主要表现，查体见：肺部气管听诊区有哮喘样喘鸣声或拍扑气管声或鼓翼声，肺气肿、肺不张等表现、X线检查纵膈有无矛盾运动等。现予以耳鼻咽喉科护理常规，二级护理，禁食，能量合剂、脂溶性维生素、头孢西丁静滴，完善血常规，凝血常规，生化，输血前全套，血型，胸片，大小便常规，心电图等术前检查，急诊手术。遵医嘱执行。
医师签名：
2012-5-16 08:30 xxx副主任医师查房记录
今日xxx副主任医师查房，看过病人后指示：1.患者中年女性，起病急，病程短。2.以“误咽鸭骨伴吞咽困难、疼痛2日”为主要症状，无呼吸困难、无呛咳等表现。3.查体见：口咽、鼻咽，喉咽未见异物。我院X线片检查示：食道上段异物。可考虑入院诊断：食道上段异物。除与气管异物鉴别外，还需与咽部异物鉴别，咽部异物的患者，咽部扁桃体窝、舌会厌谷等可发现鱼刺等小异物。现予以完善各项术前检查，术前准备，无绝对手术禁忌症，可考虑今日在全麻硬食道镜下行食道异物取出术。遵医嘱执行。
医师签名：
2012-5-16 10:00 术前小结
简要病史：误咽鸭骨伴吞咽困难、疼痛2日。查体见：口咽、鼻咽，喉咽未见异物。我院X线片检查示：食道上段异物
手术指征：xxx副主任医师查房，看过患者后指示:保守治疗不能根治，只有手术彻底切除才能根治。
术前诊断：食道异物伴感染
手术名称：全麻硬食道镜下行食道异物取出术
麻醉方式：全麻
注意事项：术中保护牙齿，食道粘膜，术后禁食，能量合剂、脂溶性维生素、头孢西丁抗感染治疗。
医师签名：
2012-5-17 11:00 术后首次病程记录
今日上午在全麻硬食道镜下行食道异物取出术。手术顺利，手术过程详见手术记录。术中见食道上段异物，食道上段肿胀，有损伤。术后禁食，能量合剂、脂溶性维生素、头孢西丁抗感染治疗，并观察病情变化。
医师签名
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