药物治疗指南(排版后)泌尿肾病科药物治疗指南

目 录 11.泌肾科常见疾病药物治疗指南 11.1肾病综合征及其药物治疗 11.1.1 肾病综合征 11.1.2 药物治疗 11.1.2.1对症治疗 11.1.2.2抗炎及免疫抑制治疗 31.1.2.3并发症的防治 31.2 IgA肾病及其药物治疗 31.2.1 IgA肾病 31.2.2 药物治疗 51.3狼疮性肾炎及其药物治疗 51.3.1 狼疮性肾炎 51.3.2 药物治疗 61.4 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎肾损害及其药物治疗 61.4.1 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎肾损害 61.4.2 药物治疗 61.4.2.1抗炎及免疫抑制治疗 71.4.2.2血浆置换疗法 71.4.2.3抗感染治疗 71.5 间质性肾炎及其药物治疗 71.5.1 间质性肾炎 81.6急性肾衰竭及其药物治疗 81.6.1 急性肾衰竭 81.6.2 药物治疗 91.7慢性肾衰竭及其药物治疗 91.7.1慢性肾衰竭 91.7.2 药物治疗 131.8 肾移植及其用药物治疗 181.9 泌尿、男生殖系统感染及其药物治疗 191.9.1 泌尿、男生殖系统非特异性感染的药物治疗 211.9.2 泌尿、男生殖系统结核的药物治疗 221.10 膀胱过度活动症及其药物治疗 241.11 前列腺增生及其药物治疗 251.11.1前列腺增生的药物治疗 251.11.1.1 α1受体拮抗药 271.11.1.2 5-α还原酶抑制药剂 281.11.1.3植物制剂 291.12 前列腺炎及其药物治疗 291.12.1前列腺炎 301.13 勃起功能障碍及其药物治疗 301.13.1勃起功能障碍 301.13.2 药物治疗 361.14 阴茎异常勃起及其药物治疗 371.15 泌尿、男生殖系统肿瘤及其药物治疗 371.15.1 肾细胞癌及其药物治疗 381.15.2 肾母细胞瘤及其药物治疗 391.15.3 肾盂输尿管癌(pelvic ureteral cancer)及其药物治疗 391.15.4 膀胱癌及其药物治疗 401.15.4.1 局部化学治疗 401.15.4.2局部免疫治疗 401.15.4.3 全身化疗 411.15.5 前列腺癌及其药物治疗 411.15.5.1 内分泌治疗药 421.15.5.2 化疗药 441.15.5.3 联合化疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ： 441.15.6 睾丸肿瘤 451.15.7 阴茎癌 472.风湿病、痛风疾病 472.1风湿病及其药物治疗 472.1.1常见的风湿病及其药物治疗 472.1.1.1关节痛和关节炎及其药物治疗 472.1.1.2类风湿关节炎及其药物治疗 471、用药目的和原则： 482.1.1.3系统性红斑狼疮及其药物治疗 492.1.1.4强直性脊柱炎及其药物治疗 492.1.1.5银屑病关节炎及其药物治疗 502.1.1.6多发性肌炎和皮肌炎及其药物治疗 502.1.1.7干燥综合征及其药物治疗 502.1.1.8系统性硬化症及其药物治疗 512.1.1.9韦格纳肉芽肿及其药物治疗 512.1.1.10风湿热及其药物治疗 522.1.1.11骨性关节炎及其药物治疗 522.1.2 风湿病用药 522.1.2.1非甾体抗炎药 612.1.2.2 糖皮质激素 632.1.2.3 免疫抑制药 712.1.2.4生物制剂 742.2 痛风及其用药 1.泌肾科常见疾病药物治疗指南 1.1肾病综合征及其药物治疗 1.1.1 肾病综合征 肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是常见的临床综合征，其诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 是:①大量蛋白尿(>3.5g/24hr)；②血浆白蛋白<30g/L；③水肿；④高脂血症。前两条为诊断的必备条件。NS分为原发性和继发性两大类。本文的药物治疗主要针对原发性NS。 1.1.2 药物治疗 1.1.2.1对症治疗 1．低盐饮食：水肿时应低盐(<3g/d)。 2．利尿消肿：① 噻嗪类利尿剂(见4章-心血管)：适用于轻度浮肿病人，常用氢氯噻嗪一次25mg，一日3次，长期服用应防止低钾、低钠血症。 ② 潴钾利尿剂(见4章-心血管)：适用于低钾血症，常用螺内酯一次20mg，一日1～2次；或氨苯蝶啶一次50mg，一日1～2次。单独使用利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿剂合用。长期使用需防止高钾血症，对肾功能不全病人应慎用。③ 袢利尿剂：适用于中、重度水肿病人，常用呋塞米一日20～120mg，或布美他尼一日1～5mg，分次口服或静脉注射。应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒。④ 右旋糖酐或代血浆(见第6章-血液系统疾病用药)：常用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或淀粉代血浆(706代血浆，分子量2.5万～4.5万)，一次250～500ml静脉滴注，隔日1次。隨后加袢利尿剂可增强利尿效果。但对少尿(一日尿量<400ml)病人应慎用或避免使用。NS病人利尿要避免过度和过猛，以免造成血容量不足，加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症。 3. 减少尿蛋白：ACEI或ARB(见第4章-心血管病系统疾病用药)有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用，应用其降尿蛋白时，剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。血容量严重不足或应用强利尿剂后应慎用，以免诱发急性肾功能不全。 1.1.2.2抗炎及免疫抑制治疗 1. 糖皮质激素(见第5章-内分泌代谢疾病用药)： 激素可以通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌、影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和方案一般是：①起始足量：常用药物为泼尼松一日1mg/kg，口服8周，必要时可延长至12周；局灶节段性肾小球硬化病人应延长至3～4个月。②缓慢减量：足量治疗后每2～3周减原用量的10%，当减至20mg/ 日左右时症状易反复，应更加缓慢减量。③长期维持：最后以最小有效剂量(10mg/ 日)再维持半年左右。可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙(等剂量)或甲泼尼龙(4mg甲泼尼龙相当于5mg泼尼松)口服或静脉滴注。地塞米松半衰期长，副作用大，现已少用。 根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”(用药8～12周内NS缓解)、“激素依赖型”(激素减量到一定程度即复发)和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类，其各自的进一步治疗有所区别。 长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等副作用，少数病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。 2. 免疫抑制剂这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。 (1) 环磷酰胺(见第11章-抗肿瘤药) 是国内外最常用的细胞毒药物，在体内被肝细胞微粒体羟化，产生有烷化作用的代谢产物而具有较强的免疫抑制作用。应用剂量为一日2mg/kg，分1～2次口服；或一次200mg，隔日静脉注射1次。累积量达8～10g后停药。主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制(尤其男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。 (2) 环孢素(见本章肾移植用药) 选择抑制辅助性T细胞及细胞毒效应T细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。常用量为一日3～5mg/kg，分2次空腹口服，服药期间需监测并维持其血浓度谷值为100～200ng/ml。服药2～3个月后缓慢减量，疗程半年至一年。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。停药后易复发是该药的不足之处。 (3)麦考酚吗乙酯(mycophenolate mofetil, MMF)(见本章肾移植用药)在体内代谢为霉酚酸，后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成途径，故而选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。常用量为一日1.5～2g，分2次口服，共用3～6月，减量维持半年。近年一些报道 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明，该药对部分难治性NS有效，相对副作用较少。尽管尚缺乏大宗病例的前瞻性对照试验的研究结果，但已受到重视。因其价格较高，目前仍作为二线用药。已有偶见严重贫血和个例(多见于肾功能损伤者)应用后导致严重感染的报道，应引起足夠重视。 (4) 他克莫司 (tacrolimus) 又称FK506(见本章肾移植用药), 为具有大环内酯结构的免疫抑制药物。该药物和体内FK506结合蛋白(FKBPs)相结合形成复合物，抑制钙调磷酸酶(calcineurin)，从而抑制T细胞钙离子依赖型信息传导，抑制细胞毒性淋巴细胞的生成。该药物作为强抗排异药物，用于肝、肾等器官移植患者。国内己试用于难治性NS，常用诱导剂量为一日4～6mg，分2次空腹服用, 持续半年；常用维持剂量为一日2～4mg，分2次空腹服用, 维持时间为半年。血液浓度应维持在5～10ng/ml。至今无大规模病例治疗NS的循证医学结果，但初步的治疗结果巳显示良好的降尿蛋白疗效。尽管其副作用相对较轻，但可引起感染、消化道症状(如腹泻、恶心、呕吐)、肝功损害、高血糖和神经毒性(如头痛、失眠、震颤)等不良反应，予以重视。 (5) 雷公藤总苷(见第11章-抗肿瘤药) 一次10～20mg，一日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素应用。国内研究显示该药具有抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增生的作用，并能改善肾小球滤过膜通透性。主要副作用为性腺抑制、肝功能损害及外周血白细胞减少等，及时停药后可恢复。本药毒副作用较大，甚至可引起急性肾衰竭，用时要小心监护。 (6) 其它：也有关于应用苯丁酸氮芥(见第11章-抗肿瘤药)、硫唑嘌呤、来氟米特(均见第7章-骨骼肌及风湿免疫疾病用药)等细胞毒药。 糖皮质激素和免疫抑制剂的应用要严格掌握适应证和禁忌证，减少不良反应和用尽量小的剂量达到尽可能大的疗效。糖皮质激素应用方式、剂量及时间和免疫抑制剂的选择应根据患者NS的病因、肾活检病理类型、临床特点(如肾功能、尿蛋白等)、年龄等主要因素掌握。 1.1.2.3并发症的防治 原发性NS容易合并静脉血栓或栓塞等并发症，要注意防治，以提高疗效，降低死亡率。对于血纤维蛋白原和D-二聚体增高的患者，可用抗血小板聚集药，双嘧达莫一次50～100Mg，一日3次；或氯吡格雷(见第6章-血液系统疾病用药)，一次75mg，一日1次；高凝状态明显者，可考虑用低分子肝素一次4000～5000U,一日1次，皮下注射(注意避免肌内注射)。 1.2 IgA肾病及其药物治疗 1.2.1 IgA肾病 IgA肾病(IgA nephropathy)是以肾小球系膜区IgA沉积为特征的肾小球肾炎，其主要临床表现为不同程度的血尿，可有蛋白尿、高血压及慢性进行性肾功能减退。IgA肾病分为原发性和继发性，确诊需要肾活检病理诊断。本文的治疗主要是针对原发性IgA肾病。 1.2.2 药物治疗 治疗的选择主要根据不同的临床表现和病理改变。 1．扁桃体反复感染或其炎症状态与反复发作性肉眼血尿、镜下血尿、蛋白尿密切相关的患者，应尽早行扁桃体摘除。 2．血压和肾功能正常、尿蛋白阴性的单纯镜下血尿的患者，不需要特殊治疗，但要定期复查。 3．血尿伴有轻、中度蛋白尿(<2g/d)的患者，可用ACEI或ARB(见第4章-心血管系统疾病用药)以及抗血小板聚集药治疗，常用的有双嘧达莫一次50～100mg，一日3次、氯吡格雷一次75mg，一日1次。如果使用足量的ACEI或ARB，血压已降至125/75mmHg以下，尿蛋白仍>1g/24小时，可加用糖皮质激素治疗，泼尼松一日0.8～1mg/kg(一日最大量不宜超过60mg)，连续8周，此后逐渐减量，2～4周减5mg，一日20mg以内1～3个月减5mg。 4．尿蛋白>2g/日、轻度肾功能不全、病理显示细胞增殖或炎细胞浸润等活动性病变为主的患者，可在上述治疗基础上，加用糖皮质激素或免疫抑制剂，以减少尿蛋白、延缓肾功能减退。临床常用的免疫抑制剂有吗替麦考酚酯一次0.75g，一日2次、咪唑立宾(见第11章-抗肿瘤药)一次100mg，一日2次，半年至一年后可减量。使用咪唑立宾时要注意高尿酸血症的不良反应。病理表现球囊粘连、明显纤维蛋白沉积的患者，可试用尿激酶(见第4章-心血管系统疾病用药)促纤维蛋白溶解治疗，一次10万U，溶于5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，一日1次，10日为1疗程；隔20日可再用。肾活检1个月内，或有出血倾向的患者慎用或禁用尿激酶。 5．大量蛋白尿或肾病综合征病理改变轻微者(如光镜检查表现为轻微病变、轻度系膜增生性肾炎)，糖皮质激素和免疫抑制剂常可获得较好疗效。伴有高凝血症的患者，可加用低分子肝素，一次4000～5000u，一日1次，皮下注射(特别注意避免肌内注射)。 6．合并高血压的患者，除外肾动脉狭窄后，首选ACEI或/和ARB，目标血压为125/75mmHg。合并高尿酸血症的患者，首选氯沙坦钾口服，一次50～100mg，一日1次。血压控制不达标时，可加用长效钙离子阻断剂等其他类降压药。 7．肾功能急剧恶化的病人，宜首先明确肾功能不全的原因。如合并恶性高血压，应积极控制血压。如病理表现为新月体性肾炎或毛细血管襻坏死应给予甲泼尼龙冲击治疗，一次500～1000mg，一日1次，静脉滴注，3日为一疗程。必要时2周后可重复一次，随后给与常规剂量的糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。 8. 肾脏已缩小、多数肾小球球性硬化、肾间质弥漫性纤维化的肾衰竭患者，不宜再用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，则宜给予慢性肾衰一体化治疗。肾功能不全的患者使用ACEI或ARB治疗时，需谨愼、并动态观察肾功能变化，注意高血钾的不良反应。 1.3狼疮性肾炎及其药物治疗 1.3.1 狼疮性肾炎 狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)是系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)最常见的器官损害之一，主要表现为蛋白尿、血尿，可出现不同程度的肾功能不全。SLE的诊断是LN诊断的前提，少数患者以LN为SLE的首发表现。目前LN尚无统一的治疗方案，应根据临床表现、病理特征及疾病活动程度制定个体化治疗方案。 1.3.2 药物治疗 1．轻度肾脏损害：尿蛋白轻微(＜1g/d)、尿沉渣无活动性变化、血压和肾功能正常、病理表现轻微者一般无需特殊处理, 或仅给对症治疗，但要注意控制肾外狼疮活动和密切注意肾脏损害的变化。 2．局灶增生性LN：无临床和严重组织学病变活动者，可对症治疗或小剂量糖皮质激素(泼尼松一日0.5mg/ kg)和(或)环磷酰胺。如有弥漫性节段性肾损害、大量蛋白尿、活动性尿沉渣(主要指明显血尿)和血肌酐升高者，治疗同弥漫增生性LN。 3．弥漫增生性和严重局灶增生性LN：对处于急性期, 病情明显活动的患者, 先给予足量糖皮质激素(一日1mg/ kg)联合免疫抑制剂诱导治疗(详见本章8.1.2.2)，待疾病活动得到控制后转入维持治疗。活动性弥漫性LN伴近期内肾功能显著恶化者，可用甲泼尼龙冲击治疗，一次500～1000mg，一日 1次，静脉滴注，三日为一疗程，必要时2周后可重复一次。冲击后常规糖皮质激素治疗，泼尼松一日0.8～1mg/kg(一日最大量不宜超过60mg)，连续8周，此后逐渐减量，直至一日7.5mg左右维持。常联合应用环磷酰胺, 常规口服一次50mg，一日2次，总量控制在8～10g之内。近年来国内外不少专家推荐应用环磷酰胺冲击治疗代替常规口服：一次1.0g～0.75g/m2 (如Ccr<30ml/分钟，则0.5g/ m2)，溶于0.9％生理盐水250ml静脉滴注，一月1次；一般冲击6次；其后改为每2～3个月一次，总疗程共约1.5～2.0年。研究显示环磷酰胺冲击治疗的患者白细胞减少、严重感染和性腺受损的发生率显著性低于常规口服的患者，同一时间内环磷酰胺累积量仅为常规口服组的1/3 ～ 1/2。 4．膜性LN：表现为无症状蛋白尿和肾功能稳定者可给予对症治疗，控制肾外活动；肾病综合征者则需使用足量糖皮质激素 (一日泼尼松1mg/kg) 联合免疫抑制剂治疗。 5．膜性LN合并增生性LN：可用激素联合两种不同作用机制的免疫抑制剂(如吗替麦考酚酯和他克莫司)，但每种药物的剂量可减少至常规剂量的1/2或2/3。 对大剂量激素及环磷酰胺治疗无效或不能耐受者，可用环孢素(一日3～5mg/kg)，常与中小剂量泼尼松联合应用。近年也有吗替麦考酚酯(一次0.75g，一日2次)或来氟米特(一次20～30mg，一日1次)与糖皮貭激素联合有效治疗LN的报道。 硫唑嘌呤(一日100mg)适用于轻中度的LN病人，也可用于维持治疗的病人。 1.4 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎肾损害及其药物治疗 1.4.1 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎肾损害 韦格纳肉芽肿(Wegener granulomatosis，WG)、显微镜下型多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)、变应性肉芽肿(Churg-Strause syndrome，CSS)和少免疫沉积型的坏死性新月体性肾炎(necrotic crescentic glomerulonephritis，NCGS)的发病机制与抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相关，目前统称为ANCA相关性小血管炎(ANCA-associated small vasculitis, AASV)。AASV可累及肾外多个系统，肾脏也往往是最为严重、甚至是唯一的受累器官。 AASV的治疗可分为诱导缓解治疗、维持缓解治疗和复发治疗。 1.4.2 药物治疗 1.4.2.1抗炎及免疫抑制治疗 1. 糖皮质激素 诱导缓解治疗泼尼松口服一日1mg/kg，约3个月内逐步减量至隔日20mg，再维持缓解治疗3～6个月或更长。对于有重要脏器损害的重症病人提倡用甲泼尼龙静脉冲击，一次0.5～1.0g，一日1次，连续3日；其后口服泼尼松同前述口服治疗方案。 2. 免疫抑制药 (1)环磷酰胺(见第11章-抗肿瘤药) 一般用泼尼松后1～2周开始应用, 一日CTX 2mg/ kg，口服，持续约3月。其后可用硫唑嘌呤维持缓解。或者采用CTX静脉冲击治疗，常用的方法是CTX诱导剂量为一次1.0g或0.75g/m2(如Ccr<30ml/分钟，则0.5g/m2)，一月1次，连续6个月，其后维持治疗为2～3个月1次，剂量同前。整个疗程约为1.5～2年。 (2)硫唑嘌呤(AZA) (见第6章-血液系统疾病用药) 在维持缓解治疗阶段，AZA是被证实能有效替代CTX的药物。口服3个月CTX后用硫唑嘌呤(一日2mg/kg), 维持时间1.5～2.0年，甚至更长时间以减少复发。 (3)其它免疫抑制药剂 吗替麦考酚酯(一次0.75g，一日2次)、来氟米特(见骨骼肌和风湿免疫疾病用药)(一次20～30mg，一日1次)、环孢素(3～5mg/ kg·d)已有部分成功诱导和/或维持缓解治疗的报道，但尚缺乏循证医学研究报道。 1.4.2.2血浆置换疗法 主要适应证为有威胁生命的肺出血、合并有抗GBM抗体阳性或表现为急性肾衰竭需要血液透析的患者。 1.4.2.3抗感染治疗 应用复方磺胺甲恶唑(见第9章-感染疾病用药)(一次2片，一日2次)清除金黄色葡萄球菌可显著减少WG的复发。在应用糖皮质激素与免疫抑制剂治疗的过程中，也可有学者建议应用磺胺类药物预防卡氏肺囊虫的感染。 最近有报道，鼻腔局部应用莫匹罗星(见第9章-感染疾病用药)也可以较好地清除金黄色葡萄球菌，还可以用于肾脏受损和无法应用复方磺胺甲恶唑的WG病人。 1.5 间质性肾炎及其药物治疗 1.5.1 间质性肾炎 间质性肾炎可分为急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis，AIN)和慢性间质性肾炎(chronic interstitial nephritis，CIN)，前者主要表现为肾间质炎症细胞浸润及肾小管退行性变等急性病变，后者主要表现为肾间质纤维化及肾小管萎缩等慢性病变。 8.5.2 药物治疗 1. 药物过敏性AIN，应首先停用致敏药物，多数轻症病例可自行缓解；重症病例宜服用小剂量糖皮质激素(如泼尼松，一日30～40mg，病情好转后逐渐减量，疗程约2月)；急性肾衰竭病例应进行透析治疗，协助病人渡过难关。 2. 药物性CIN(如马兜铃酸肾病)，若为早期CIN病例应积极去除致病因子，以延缓肾损害进展；如CIN后期表现为肾小管酸中毒、肾性贫血及高血压，应予以相应治疗(详见本章8.7.2)。进入终末期肾衰的CIN病人则应给予透析或肾移植治疗。 1.6急性肾衰竭及其药物治疗 1.6.1 急性肾衰竭 急性肾衰竭(acute renal failure，ARF) 是指以肾小球滤过率在短期内(数小时至数周)急剧下降、代谢产物潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。根据病因不同分为肾前性，肾性和肾后性ARF。狭义的ARF是指急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN),临床上最常见的原因是肾缺血和/或肾毒性损伤。根据尿量的多少，ARF分为少尿型(<400ml/d)和非少尿型(>400ml/d)。典型的ATN病程演变一般经过三个阶段，即少尿期、多尿期和恢复期。根据分解代谢的不同，ARF又分为高分解代谢型和非高分解代谢型，前者一日血尿素氮上升>8.9mmol/L、血肌酐上升>177μmol/L。 1.6.2 药物治疗 ARF的治疗原则,一般包括去除可逆的病因，纠正水与电解质代谢紊乱，防治并发症，必要时及时进行血液净化治疗。 少尿期治疗，控制液体入量，以“量出为入”为原则(可按前日尿量加500ml计算)；注意代谢性酸中毒及高血钾症的监测与处理，前者可以口服或静脉滴注碳酸氢钠，后者多采取普通胰岛素与葡萄糖溶液静脉滴注，和/或10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，和/或钙型或钠型降钾离子交换树脂(如聚磺苯乙烯钠 一次15～30g，一日1～2次)口服或保留灌肠等。 ARF开始血液净化治疗的指征为：①利尿剂(如呋塞米20～400mg/d)难以控制的容量负荷过重(肺水肿、脑水肿和高血压等); ②药物治疗难以控制的高钾血症; ③肾功能严重受损,血肌酐水平迅速升高(48小时升高至基线值的300% 以上)。血液净化治疗，包括血液透析、腹膜透析和连续性血液净化等。对于高分解代谢型的ARF患者，应尽早进行血液净化治疗。 蛋白质摄入量宜控制至一日0.6～0.8g/kg，并补充足够的热量一日30～35kcal/kg。已进行血液净化治疗的患者则应适当增加蛋白质的摄入量。 多尿期治疗，重点是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症和防止各种并发症。 恢复期无需特殊治疗，需随访肾功能。 1.7慢性肾衰竭及其药物治疗 1.7.1慢性肾衰竭 慢性肾衰竭(chronic renal failure, CRF)是指慢性肾脏疾病(chronic kidney disease, CKD)患者肾小球滤过率下降,导致体内代谢产物蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱及全身各脏器损害的综合征。CRF分为四期：肾功能代偿期(GFR 50～80ml/min)、肾功能失代偿期(GFR 20～50ml/min)、肾衰竭期(GFR 10～20ml/min)和尿毒症期(GFR <10ml/min)。 1.7.2 药物治疗 CRF的治疗主要是防治并发症，强调一体化治疗。 1． 营养治疗 通常从肾功能失代偿期开始给予患者优质低蛋白饮食治疗，推荐蛋白质摄入量一般为一日0.6～0.8g/kg；如肾功能严重受损(GFR≤30ml/min)或蛋白摄入较低(一日0.4～0.6g/kg)，则应补充必需氨基酸制剂(一日0.1～0.2g)或复方α-酮酸(一次4～5粒，一日3次)。患者必需摄入足够热量，一般为一日30～35kcal/kg。已接受血液透析或腹膜透析治疗的患者应适当增加蛋白质的摄入量。 2. 控制高血压 降压药物宜选用那些既可有效地控制高血压，又有保护靶器官(心、肾、脑等)作用的药物。主张联合用药，如ACEI(如福辛普利一次10mg,一日1～2次)或ARB(如厄贝沙坦 一次150mg，一日1次)加利尿剂(如氢氯噻嗪一次20mg，一日1次；或托拉塞米一次10mg，一日1次)、长效CCB(如苯磺酸氨氯地平一次5mg，一日1次)加ACEI或ARB等，若血压仍未达标，可以加用β或/和α受体阻滞剂(如卡维地洛一次20mg，一日2次)及血管扩张剂(见第4章-心血管系统疾病用药)等，也可选用复方制剂(如氯沙坦氢氯噻嗪片，或厄贝沙坦氢氯噻嗪片，一次1片，一日1次)；血肌酐>265μmol/L或GFR<30ml/min的患者应谨慎使用ACEI或ARB，务必密切监测肾功能和血钾。已经接受血液净化治疗的患者可以选用ACEI或ARB。 3. 纠正肾性贫血 血红蛋白<100～110g/L的患者即可开始使用重组人促红素(rhEPO)治疗，一般初始用量为一次2000～3000U，每周2次，皮下注射或静脉注射。直至血红蛋白上升至120g/L为达标。在维持达标的前提下，其后每月调整用量，适当减少rhEPO用量。在应用rhEPO时同时应补充铁剂(口服硫酸亚铁或富马酸亚铁、或静脉补充铁剂)，叶酸(一次10mg，一日3次)、维生素B12(一次0.5mg，一日1次)类药物。 4. 钙磷代谢紊乱和肾性骨病的治疗 当GFR<30ml/min时，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，以口服碳酸钙较好，一次0.5～2.0g，一日3次, 餐中服用。对明显高磷血症(血磷>2.26mmol/L)或血清钙磷乘积>65mg2/dl2者，则应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重；此时可短期服用氢氧化铝制剂(一次10～30ml，一日3次)，待钙磷乘积<65mg2/dl2时，再服用钙剂。 对明显低钙血症患者, 可口服骨化三醇，一日0.25μg，连服2～4周；如血钙和症状无改善，可将用量增加至一日0.5μg; 对血钙正常的患者，则宜隔日口服0.25μg。凡口服钙及活性维生素D3的患者，治疗中均需要监测血钙、磷、甲状旁腺激素浓度，使透析前患者血全段甲状旁腺激素(iPTH)保持在35～110pg/ml(正常参考值为10～65pg/ml)；使透析患者血钙磷乘积尽量接近目标值的低限(Ca×P < 55mg2/dl2 或 4.52mmol2/L2)，血iPTH保持在150～300 pg/ml，以防止生成不良性骨病。对已有不良性骨病的患者，不宜应用骨化三醇或其类似物。 5. 纠正代谢性中毒 主要是补充碳酸氢钠，轻者一日1.5～3.0g，分三次服用；中、重度患者一日3～15g，必要时可静脉输入。可将纠正酸中毒所需之碳酸氢钠总量分3～6次给予，在48～72小时或更长时间后基本纠正酸中毒。对有明显心衰的病人，要防止碳酸氢钠输入过多，输入速度宜慢，以免加重心脏负荷。 6. 水钠代谢紊乱的防治 水肿者应限制盐和水的摄入，也可根据需要应用袢利尿剂(如呋塞米、布美他尼、托拉塞米等)，呋塞米一次20～100mg，一日2～3次，噻嗪类利尿剂及潴钾利尿剂对CRF病人(Scr > 220μmol/L)不宜应用，因此时疗效甚差。对并发急性左心衰竭患者，常需及时给予血液透析或持续性血液滤过治疗。 7. 高钾血症的防治 首先应积极预防高钾血症的发生。当GFR<25ml/min(或Scr>309.4～353.6µmol/L)时，即应适当限制钾的摄入。在限制钾摄入的同时，还应注意及时纠正酸中毒。对已有高钾血症的患者，应采取更积极的 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ：(1)积极纠正酸中毒，除口服碳酸氢钠外，必要时(血钾>6mmol/L)可静脉给予(静滴或静注)碳酸氢钠10～25g，根据病情需要4～6小时后还可重复给予。(2)给予袢利尿剂：最好静脉注射呋塞米40～80mg (或布美他尼2～4mg)，必要时可将剂量增至一次100～200mg，静脉注射。(3)应用葡萄糖-胰岛素溶液输入(葡萄糖4～6g中，加胰岛素1单位)。(4)口服降钾树脂(如聚苯乙烯磺酸钙，一次5～20g，一日3次，增加肠道钾排出，还能释放游离钙。(5)对严重高钾血症(血钾 > 6.5 mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。 8. 促进尿毒症性毒素的肠道排泄 口服吸附剂，如药用炭、包醛氧化淀粉(一次5g，一日3次)等，也可选用大黄制剂口服或保留灌肠。 尿毒症期的患者应接受血液净化治疗。糖尿病肾病所致CRF患者的血肌酐≥530.4μmol/L、GFR≤15ml/min时即可考虑进行血透或腹透治疗。 复方肾病用氨基酸(9AA) Compound Amino Acid For Kidney Disease(9AA) 【适应证】 用于急性和慢性肾功能不全患者的肠道外支持；大手术、外伤或脓毒血症引起的严重肾衰竭以及急性和慢性肾衰竭。 【注意事项】 (1)用药期间，应定期检查血糖、血清蛋白、肾功能、肝功能、电解质、二氧化碳结合力、血钙、血磷，必要时检查血镁和血氨。(2)滴速不超过每分钟15滴。(3)凡用本品的患者，均应低蛋白，高热量饮食。热量摄入应为一日2000千卡以上，如饮食摄入达不到，应给予葡萄糖等补充。(4)尿毒症病人和糖尿病患者宜在补充葡萄糖同时给予适量胰岛素。(5)尿毒症性心包炎、尿毒性脑病、无尿、高钾血症等应首先采用透析治疗。(6)注意水平衡，防止血容量不足或过多。(7)用药前应检查药液有无浑浊，如遇冷析出结晶可置50℃温水中溶解后再用。 【用法和用量】 静脉滴注：成人一日250～500ml，缓慢滴注。进行透析的急慢性肾衰竭患者一日1000ml，最大剂量不超过1500ml。滴速不超过每分钟15滴。 【制剂与规格】 复方肾病氨基酸注射液：250 ml/瓶。每瓶含氨基酸总量为13.98g。(其他见第12章-营养与水、电解质平衡调节药) 复方α-酮酸 Compound α-Keto Acid 【适应证】 配合低蛋白饮食，预防和治疗因慢性肾功能不全造成蛋白质代谢失调引起的损害。通常用于肾小球滤过率低于每分钟25mL的患者。低蛋白饮食要求成人一日蛋白摄入量40g或40g以下。 【注意事项】 (1)保证足够的热量。成人患者需要一日40 g的蛋白饮食。 (2)肾脏疾病 肾小球滤过率低于每分钟25mL患者，本品不超过一日40 g 的蛋白饮食，可长期服用。本品宜在用餐时服用。 (3)用药期间定期监测血钙水平，并且注意调整用量。 【禁忌证】高钙血症和氨基酸代谢紊乱者。遗传性苯丙酮尿患者使用本品时，须注意本品含有苯丙氨酸。 【不良反应】可能出现高钙血症。个别出现上中腹饱满。 【用法和用量】口服：成人一次4～8片，一日3次，用餐期间整片吞服。对于肾小球滤过率低于每分钟20ml的患者，本品配合一日不超过40g(成人)的低蛋白饮食，可长期服用。 【制剂与规格】复方α-酮酸片剂： 0.63g。(每片内含消旋酮异亮氨酸钙67mg，酮亮氨酸钙101mg，酮苯丙氨酸钙68mg，酮缬氨酸钙86mg，消旋羟蛋氨酸钙59mg，L-赖氨酸醋酸盐105mg，L-苏氨酸53mg，L-色氨酸23mg，L-组氨酸38mg，L-酪氨酸30mg。每片总氮量36mg，总钙量约50mg)。 重组人促红素 Erythropoietin 【适应证】用于肾功能不全所致贫血，包括透析和非透析患者。 【注意事项】(1)未经透析的肾硬化病人，根据个人病情限定治疗，因它加速肾衰进展的可能性不排除。 (2)下列情况慎用：心肌梗死，肺梗死，脑梗死，妊娠期及哺乳期妇女，慢性肝衰患者，有药物过敏史及有药物过敏倾向者，合并感染者宜控制感染后使用本品。 (3)老年人注意监测血压及红细胞压积，并适当调整剂量及给药次数。 (4)用药期间应定期检查血红蛋白(用药初期每星期一次，维持期每两星期一次)、红细胞压积、血清钾和磷。注意避免过度的红细胞生成(确认红细胞压积在36 vol %以下)。如发生血钾升高，应遵医嘱调整剂量。 (5)治疗期间因出现有效造血，铁需求量增加。通常出现血清铁浓度下降，如果患者血清铁蛋白低于100ng/mL，或转铁蛋白饱和度低于20％，应一日补充铁剂。 (6)叶酸或维生素B12缺乏会降低本品疗效，铝过多会影响疗效。 (7)严禁冰冻。 【用法和用量】皮下注射或静脉注射：每周分2～3次给药，给药剂量需依据病人的贫血程度、年龄及其他相关因素调整。 (1)治疗期 ① 血液透析患者 推荐初始剂量每周100～150 IU/kg，分2～3次给药。② 非透析患者推荐初始剂量每周75～100 IU/kg，分2～3次给药。若每周红细胞压积增加少于0.5vol%，可于4周后按15～30 IU/kg增加剂量，最高不超过每周增加30IU/kg。如红细胞压积应增加到30～33 vol%，但不宜超过36vol%(34vol%) (2)维持期 如果红细胞压积达到30～33 vol%或/和血红蛋白达到100～110g/L，则进入维持治疗阶段，推荐将剂量调整到治疗剂量的2/3，然后每2～4周检查红细胞压积以调整剂量。避免红细胞生成过速，维持红细胞容积合血红蛋白的适当水平。 (3)采用无菌技术，打开药瓶，将消毒针连接消毒注射器，吸入适量药液，静脉或皮下注射。如果为预充式注射器包装，拔掉胶盖，直接静脉或皮下注射。 【制剂与规格】重组人促红素注射液：(1) 1ml:1500IU；(2)1ml:2000IU；(3)1ml:3000IU；(4)1ml:4000IU；(5)1ml: 6000IU。(其他见第6章-血液系统疾病用药)该药项下。 药用炭：作为吸附剂，可用于促进尿毒症性毒素的肠道排泄，以及食物及生物碱等引起的中毒及腹泻、腹胀气等。口服：(1)成年人 一次0.9 g～3g，一日3次。(2)儿童 一次0.3～0.6 g，一日3次。 (其他见第3章-消化系统疾病用药) 包醛氧化淀粉 Coated Aldehyde Oxystarch 【适应证】尿素氮吸附药，适用于各种原因造成的氮质血症、尿毒症。 【注意事项】(1) 本品不与胃肠道黏膜直接接触，故无氧化淀粉的胃肠道不良反应。 (2) 偶见排便次数增多，减量可逐渐减轻。 (3) 药品受潮变黄后勿服用。 (4) 本品不宜与碱性药物同服，以免影响其吸附氮素N的作用。 【用法和用量】 口服：一次5～10g，一日2～3次，于餐后用热开水浸泡后服，或用温水冲服，或遵医嘱。 【制剂与规格】包醛氧化淀粉粉剂：5g。 1.8 肾移植及其用药物治疗 肾移植(kidney transplantation)与透析相结合已经成为治疗不可逆慢性肾衰竭的有效措施。为预防移植后排异反应，接受肾移植的患者均应终身服用免疫抑制药，且应根据供受者配型相符程度、免疫抑制药对受者的疗效及副作用制定个体化治疗方案，并且术后不同时期也应有不同用药方案。 常用的免疫抑制药有环孢素(CsA)、他克莫司(FK506)、吗替麦考酚酯(MMF)等。为减少不同药物的不良反应、节省费用及临床病情的变化，常常是三种不同作用途径的药物联合应用，即二联、三联、短期四联用药，方案如下： 二联用药：①CsA或FK506或硫唑嘌呤(Aza)＋泼尼松或CsA②FK506＋Aza； 三联用药：CsA或FK506＋Aza或MMF＋泼尼松； 四联用药：CsA或FK506＋Aza或MMF＋泼尼松＋短期使用生物制剂。 肾移植术后3个月内，尤其是术后2～4周内，是肾移植成功的关键阶段，急性排斥反应大部分都发生在这一时期，为了加强预防移植肾急性排斥反应的效果，移植前就可用药预防。目前最常用的抗排异药物是CsA和糖皮质激素。经济条件许可时，可用FK506替代CsA。如果患者有肝功能异常、慢性肝炎，则宜用MMF替代Aza，FK506替代CsA，以预防加重肝损害。 移植术后3～6个月，若患者无并发症发生，则进入了维持治疗期间。此期的免疫治疗方案各个移植中心并不相同，往往取决于患者的病情、经济状况及肾移植医生的临床用药经验，大多使用二联、三联治疗。在治疗过程中应特别注意CsA或FK506的血药浓度，调整药物用量。 . 环孢素 Ciclosporin 【适应证】用于：(1)预防同种异体肾、肝、心、骨髓等器官或组织移植所发生的排斥反应，也适用于预防及治疗骨髓移植时发生的移植物抗宿主反应(GVHD)。(2)经其他免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。 【注意事项】(1)本品由乳汁分泌，对哺乳的婴儿可产生高血压、肾毒性、恶性肿瘤等潜在危险，故服用本品的母亲不得哺乳。 (2)下列情况慎用：孕妇、肝肾功能不全者、高钾血症、感染、肠道吸收不良和对本品不耐受者等。 (3)儿童用量可按或稍大于成人剂量计算。 (4)老年人因易合并肾功能不全，故应慎用本品。 (5)用药期间，定期检测肝、肾功能和监测血药浓度，以调整用药剂量。还应定期检查血压、血脂、血钾和镁。 (6)本品经动物实验证明有增加致癌的危险性。人类也有并发淋巴癌、皮肤恶性肿瘤的报告，但尚无导致诱变性的证据。 (7)若本品已引起肾功能不全或有持续负氮平衡，应立即减量或至停用。 (8)若发生感染，应立即用抗生素治疗，本品亦应减量或停用。 (9)在预防治疗器官或组织移植排斥反应及治疗自身免疫性疾病方面，本品的剂量常因治疗疾病、个体差异用本品后的血药浓度不相同而并不完全统一，小儿对本品的清除率较快，故用药剂量可适当加大。 【禁忌证】对环孢素及任何赋形剂过敏者、严重肝肾损害、未控制的高血压、感染及恶性肿瘤者、孕妇和哺乳期妇女。 【不良反应】 (1)常见厌食、恶心、呕吐、齿龈增生伴出血、疼痛、约1/3用药者有肾毒性，可出现血清肌酐、尿素氮增高，肾小球滤过率减低等肾功能损害、高血压等。牙龈增生一般在停药6个月后消失。慢性、进行性肾中毒多于治疗后约12个月发生。 (2)少见惊厥，其原因可能为本品对肾毒性及低镁血症有关。此外本品尚可引起AST及ALT升高、胆汁郁积、高胆红素血症、高血糖、多毛症、手震颤、高尿酸血症伴血小板减少、溶血性贫血、四肢感觉异常、下肢痛性痉挛等。此外，有报告本品可促进ADP诱发血小板聚集，增加血栓烷A2的释放和凝血活酶的生成，增强因子Ⅶ的活性，减少前列环素产生，诱发血栓形成。 (3)罕见胰腺炎、白细胞减少、雷诺综合征、糖尿病、血尿等。(过敏反应一般只发生在经静脉途径给药的患者，表现为面、颈部发红，气喘、呼吸短促等。)产生各种不良反应大多与使用剂量过大有关，防止反应的方法是经常监测本品的血药浓度，调节本品的全血浓度，使能维持在临床能起免疫抑制作用而不致有严重不良反应的范围内。有报道认为如在下次服药前测得的本品全血谷浓度约为100～200ng／ml，则可达上述效应。如发生不良反应，应立即给相应的治疗，并减少本品的用量或停用。 【用法和用量】下列剂量范围仅作为用药的指南。环孢素血浓度的常规监测是很重要的，该结果可用来决定本品的剂量，以达到预期的血药浓度。 除了某些情况需静脉滴注外，对大部分病例，推荐口服治疗。 (1)成人：①器官移植：采用三联免疫抑制方案时，起始剂量一日 6～11mg/kg/并根据血药浓度调整剂量，根据血药浓度每2周减量一日 0.5～1mg/kg，维持剂量一日 2～6mg/kg，分2次口服。 在整个治疗过程，必须在有免疫抑制治疗经验医生的指导下进行。② 骨髓移植 预防GVHD：移植前一天起先用环孢素注射液，一日2.5mg/ kg，分2次静脉滴注，待胃肠反应消失后(约0.5～1月)，改服本品，起始剂量一日6mg/kg，分2次口服，一月后缓慢减量，总疗程半年左右。治疗GVHD：单独或在原用糖皮质激素基础上加用本品，一日2～3mg/kg，分2次口服，待病情稳定后缓慢减量，总疗程半年以上。③ 狼疮肾炎、难治性肾病综合征：初始剂量一日4～5mg/kg，分2～3次口服，出现明显疗效后缓慢减量至一日2～3mg/kg，疗程3～6月以上。 (2)儿童，用量可按或稍高于成人剂量计算。 【制剂与规格】环孢素胶囊：(1) 10mg；(2)25mg；(3)50mg；(4)100mg。 环孢素注射液：5ml：250mg。 环孢素口服液(微乳化溶液)：50ml：5g。 　　 麦考酚吗乙酯 Mycophenolate Motetil 【适应证】用于预防同种肾移植病人的排斥反应及治疗难治性排斥反应，可与环孢素和糖皮质激素同时应用。 【注意事项】(1)肝脏疾病 在酒精性肝硬化志愿者，肝脏实质疾病对MPA的糖苷酸化过程相对无影响，严重的胆道损害，如原发性胆汁性肝硬化，可能对这一过程产生影响。 (2)肾脏疾病 ①严重慢性肾功能损害(肾小球滤过率＜25mL/min)，病人服用单剂量吗替麦考酚酯胶囊后，血浆麦考酚酸(MPA)和MPA的酚化葡萄糖苷糖(MPAG)的曲线下面积，比轻度肾功能损害病人及健康人高，应避免使用超过一次1g，一日2次的剂量，并且应对这些病人密切观察。②移植后肾移植功能延迟的病人，平均0～12小时MPA曲线下面积与正常恢复病人相仿，但MPAG0～12小时曲线下面积前者比后者高2～3倍。对这些肾功能延迟恢复的病人无需调整剂量，但应被密切观察。 (3)对大鼠的研究发现本品可从乳汁中分泌。哺乳妇女不宜用。 (4)下列情况慎用 肝、肾、心严重功能不全者。 (5)接受肝脏同种异体移植的儿童患者安全性及有效性尚未确定。 (6)与年轻人相比，老年人可能不良反应更多，剂量选择慎重。 (7)在用药期间宜定期(1～3月)监测血象、肝功能等。第一个月每周一次进行全血细胞计数，第二和第三个月每月2次，余下的一年中每月1次。如果发生中性粒细胞减少(中性粒细胞绝对计数<1.3×109/L)，本品应停止或减量使用，并对这些病人密切观察；本品出现ALT升高不超过正常值3倍且不伴黄疸者可以继续用，但应追踪观察，如不恢复则需停药。 (8)接受免疫抑制疗法的病人常采用联合用药的方式， (9)服用本品作为联合应用免疫抑制药物时，有增加淋巴瘤和其他恶性肿瘤(特别是皮肤癌)发生的危险。免疫系统的过度抑制也可能对感染的易感性增加。 (10)本品起效时间较长，一般为3～6个月，因此判断药物的有效性宜在服用规定剂量的3个月以后。 (11)本品不能与硫唑嘌呤同时使用，对这两种药物的同时使用尚未进行试验。 (12)妊娠妇女避免使用本品，除非对胎儿潜在益处大于潜在危险。 【禁忌证】对麦考酚吗乙酯和麦考酚酸有超敏反应者。麦考酚吗乙酯静脉制剂禁用于对聚山梨醇酯80(吐温80)有超过敏反应的患者。 【不良反应】(1)消化系统：结肠炎(有时由巨细胞病毒属引起)，胰腺炎。(2)免疫抑制紊乱：严重的威胁生命的感染，例如：脑膜炎和感染性心内膜炎偶有报道，有证据表明一定类型的感染如结核和非典型微生物感染有较高的发生频率。(3)呼吸系统：肺间质异常，包括致命的肺纤维化少有报道，但在移植后服用麦考酚吗乙酯胶囊的患者中如出现呼吸困难、呼吸衰竭等肺部症状时，应考虑从此方面加以诊断。 【用法和用量】(1)成人 ① 预防排斥,应于移植72小时内开始服用。肾移植病人服用推荐剂量为一次1g，一日2次。口服本品一日2g比一日3g安全性更好。② 治疗难治性排斥, 在临床实验中，治疗难治性排斥的首次和维持剂量推荐为一次1.5g， 一日2次。 (2)如果发生中性粒细胞减少(中性粒细胞计数绝对值<1.3×109/L)，应停止或减量。 (3)严重肾功能损害：对有严重慢性肾功能损害的病人(肾小球滤过率＜25ml/min/1.73m2)，应避免超过一次1g，一日2次的剂量(移植后即刻使用除外)。对这些病人应仔细观察。对移植后肾功能延期恢复的病人不需要做剂量调整或遵医嘱。 (4)老人(大于等于65岁)：肾移植病人推荐的常用剂量对老年人是合适的。但要根据老年患者的实际情况合理调整给药剂量。 【制剂与规格】吗替麦考酚酯胶囊：(1)250mg；(2)500mg。吗替麦考酚酯分散片：(1)250mg；(2)500mg。 注射用吗替麦考酚酯：500mg。 他克莫司 Tacrolimus 【适应证】用于预防肝、肾脏移植术后的排斥反应，治疗肝脏及肾脏移植术后应用其他免疫抑制药无法控制的排斥反应。 【注意事项】(1)注射制剂内含有聚乙烯氢化蓖麻油，能引起过敏反应。 (2)较肝功能正常的患者有较高的血药浓度(相对较长的半衰期和较低的清除率)，需监测全血浓度，并需调整使用剂量。 (3)本品几乎完全代谢，脂溶性高且分子量为822，可预计无法用透析排除。此外给予单一剂量静注后，进入尿里的药物小于1％，肾衰患者或肾透析的患者并不需要调整剂量。但如果是本药引起的肾功能异常，则需调整剂量。 (4)两岁以下的儿童患者在用本品前应作有关ENV血清学方面的检查。 (5)老年人用药的临床资料较少，但均提示应与其他成人剂量相同。 (6)用药期间应监测血压、心电图、视力、血糖、血电解质(尤其是钾)、肌酐、BUN、尿量、血液学指标、凝集试验及肝肾功能。如必要应降低本品用量。 (7)心室肥厚、室间隔增厚及某些少见的心脏病均有报道，通常在药物减量或停药后能缓解。这些病例多数发生在血药浓度过高的儿童患者。对于这些高危人群应该进行超声心动图检查，如病情进一步发展，应考虑药物减量或停药。 (8)对于一些神经系统并发症或中枢神经系统并发症也应考虑进行药物剂量调整。如发现患者有视力改变或神经系统功能障碍，应建议患者不要开车或进行危险的操作。 (9)避免与环孢素一起应用，因此时环孢素的半衰期被延长。在从环孢素换用本品治疗时，尤其应该当心，在转换前后均要检测环孢素血药浓度。 (10)长时间暴露在阳光下或行日光浴的患者要使用防晒霜。 (11)本品会使免疫接种的效果下降，应避免使用减毒疫苗。 (12)本品能干扰口服避孕药的代谢，应改用其他方式避孕。 【禁忌证】对本品或其他大环内酯类过敏者、妊娠及哺乳期妇女。 【不良反应】(1) 对病毒、细菌、真菌和/或原虫感染的易感性增加。 (2)整个治疗期间都会出现肾功能异常(血肌酐升高、尿素氮升高、尿量减少)，应注意与排斥反应区分。 (3)内分泌系统：高血糖和糖尿病。 (4)中枢神经系统：频发震颤、头痛、感觉异常和失眠，大多数为中等程度，不影响日常活动；其它如不安、焦虑和情绪不稳等单独出现或同时出现。伴肝功能损害者出现重度神经症状的危险性高，用潜在的神经毒药物和感染都可导致这些症状。 (5)心血管系统：常出现高血压，血药浓度超过25ng/ml时出现肥厚性心肌病，剂量减少或停药后可以恢复。 (6)血液系统：贫血、凝血、血小板减少、白细胞增生或减少和全血细胞减少症。 (7)高血钾或低血钾，低血镁、高血尿酸、 胃肠道症状如便秘、脱水、肝功能检查异常和黄疸、关节痛、肌痛和淋巴细胞增生等。 【用法和用量】口服：胶囊一日2次，于餐前1小时或餐后2～3小时以水服用。如必要可将胶囊内容物悬浮于水，经鼻饲管给药。建议剂量只有起始剂量，然后在治疗过程中应由临床判定并辅以本品血中浓度的监测以调整剂量。无论是成人还是儿童，本品血药浓度维持20 ng/ml以下均有效。临床实践中，术后早期的2小时药物谷浓度一般维持在5～20ng/ml。 (1)成人 ① 肝移植患者，初始剂量应为一日0.1～0.2mg/kg，分2次口服，术后6小时开始用药。②肾移植患者，初始剂量应为一日0.15～0.3mg/kg，分2次口服，术后24小时内开始用药。③ 对传统免疫抑制剂治疗无效的排斥反应：发生了排斥反应，且对传统免疫抑制剂治疗无效的患者，应开始给予本品治疗，推荐的起始剂量同首次治疗方案。④ 患者由环孢素转换成本品，本品的首次给药间隔时间不超过24小时。如果环孢素的血药浓度过高，应进一步延缓给药时间。由于本品半衰期长，剂量调整后需几天后血药浓度才能有变化。 (2)肝功能不全的患者：对术前及术后肝损的患者必须减量，如早期移植物失去功能。 (3)肾功能不全的患者：无须调整剂量。然而建议应仔细监测肾功能，包括血清肌酐值，计算肌酐清除率及监测尿量。血液透析不能减少本品的血中浓度。 (4)老年患者：有限的研究认为与成人用量相同。 (5)儿童 通常需要建议成人剂量的1.5～2倍，才能达到相同的治疗血浓度(肝功能、肾功能受损者情况除外)。肝脏及肾脏移植：一日0.3mg/kg，分2次给药。 静脉注射：假如患者的临床状况不适于口服给药，则应该给予连续24小时的静脉输注。他克莫司治疗给药输注用浓缩液必须在聚乙烯或玻璃瓶中用5%葡萄糖注射或者生理食盐水稀释。所形成的最终输注用溶液的浓度必须在0.004～0.1mg/ml范围间。 (1)成人 ①肝移植患者一日0.01～0.05mg/kg，24小时持续滴注，术后约6小时开始使用。患者情况允许，应尽快改为口服；②肾移植患者一日0.05～0.10mg/kg，24小时持续滴注，患者情况允许即改为口服给药。 (2)儿童 通常需要成人建议剂量的1.5～2倍，才能达到相同的治疗血浓度(肝功能、肾功能受损者情况除外)。起始静脉剂量肝移植患者为一日0.05mg/kg，肾移植患者为一日0.1mg/kg，持续24小时滴注。 【制剂与规格】他克莫司胶囊：(1)0.5mg；(2)1mg；(3)5mg。 他克莫司注射液：1ml : 5mg。 1.9 泌尿、男生殖系统感染及其药物治疗 泌尿、男生殖系统感染(Urinary Tract Infection, UTI)可以根据感染发生部位分为上尿路，如肾盂肾炎(pyelonephritis)以及下尿路，如膀胱炎(cystitis)、前列腺炎(prostatitis)、尿道炎(urethritis)、附睾炎(epididymitis)或睾丸炎(orchitis)。由于泌尿生殖系统的各个部分在一定程度上是相通的，因而一个部位的感染可能出现在另一个部位。 微生物致病源可以通过血行或淋巴途径致病，但多数UTI是由尿道上行所致，特别是肠道来源的致病菌如大肠埃希杆菌和其它肠道致病菌。致血行感染的病菌包括葡萄球菌属，念珠菌属，沙门菌和肺结核分枝杆菌等也可以导致UTI。 1.9.1 泌尿、男生殖系统非特异性感染的药物治疗 可分为非复杂性下尿路感染，如膀胱炎、非复杂性肾盂肾炎、及伴或不伴肾盂肾炎的复杂性泌尿生殖系统感染、泌尿脓毒血症、尿道炎和特殊的形式如前列腺炎、附睾炎和睾丸炎。 上尿路感染的药物治疗 对于轻度和中度的患者给予口服氟喹诺酮类药物7天作为一线治疗。如果不适宜应用氟喹诺酮类药物，可用三代头孢菌素如头孢泊肟作为替代用药。如果有革兰阳性菌存在，推荐应用青霉素类加ß-内酰胺酶抑制剂。如果病情严重，患者需要住院治疗。若不能口服，应该通过注射给药，如氟喹诺酮类药物、青霉素类加ß-内酰胺酶抑制剂、三代头孢菌素或氨基糖苷类。病情改善后可以改为口服给药完成1～2周的疗程。 复发性UTI定义为过去的12个月中发生了3次或6个月内发生2次UTI。药物预防建议长期有规律睡前或性活动后服用抗菌药(见表8.1)。起始治疗为4～6周，并且视病情进展调整用药时间。但预防用药并不能改变疾病的自然病程，停药后，有60%的患者发生复发。 表8.1 复发性UTI推荐用药(睡前服用) 药物 剂量 标准用药 呋喃妥因 50 mg/日 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(每片含400mg/80mg) 200 mg /40 mg/日 甲氧苄啶 100 mg/日 磷霉素 3 g/10日 爆发感染用药 环丙沙星 125 mg/日 诺氟沙星 200～400 mg/日 怀孕期间用药 头孢氨苄 125 mg/日 头孢克洛 250 mg/日 对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面泌尿系统检查，如发现伴有尿路解剖畸形或功能异常，应予以治疗。 下尿路感染的药物治疗 如果怀疑下尿路感染，要进行尿常规检查以确定是否存在脓尿和血尿。传统诊断菌尿的标准是患者尿菌落计数超过105/ml。通常尿培养并不是十分必要，因为致病菌和药物敏感状况很容易预测。只有那些症状不典型的UTI患者需要接受尿培养检查，以发现一些非常见病菌。 推荐甲氧苄啶(TMP)、磺胺甲噁唑甲氧苄啶、喹诺酮类、ß-内酰胺酶抑制剂、磷霉素和呋喃妥因等药(任选一种)。治疗期限方面，单剂量给药清除菌尿的疗效显著低于长期用药。长期用药通常有更好的治疗结果。但甲氧苄啶、磺胺甲噁唑甲氧苄啶、诺氟沙星，环丙沙星和氟罗沙星给药3天取得的临床效果与长期用药是一样的。 3天磺胺甲噁唑甲氧苄啶治疗方案被认为是标准治疗。也有近期的研究显示5～7天的疗程效果更好。3天喹诺酮类药物治疗方案取得的疗效与TMP-SMZ相同。ß-内酰胺酶抑制剂类在治疗急性膀胱炎方面较上述2种药物差。有研究结果显示匹美西林一次200 mg，一日2次，连续7天的疗效与诺氟沙星一次400 mg，一日2次的疗效相同。总体上，第一代和第二代口服头孢菌素类不推荐作为治疗急性膀胱炎的一线治疗。但第三代口服头孢菌素如头孢泊肟200 mg一日2次如同TMP-SMZ一样安全有效。3～7天的磷霉素可以取得86.7%的清除菌尿疗效。建议5～7天疗程的呋喃妥因(一次50～100mg，一日4次)治疗急性膀胱炎。 表8.2 急性膀胱炎推荐用药 药物 剂量 疗程 头孢泊肟 一次100mg 一日2次 3日 环丙沙星 一次250mg 一日2次 3日 磷霉素氨丁三醇 一次3000mg 一日1次 1日 左氧氟沙星 一次250mg 一日1次 3日 呋喃妥因 一次50～100mg 一日3次 5～7日 诺氟沙星 一次400mg 一日2次 3日 氧氟沙星 一次200mg 一日2次 3日 匹美西林 一次200mg 一日2次 7日 甲氧苄啶 一次200mg 一日2次 5～7日 磺胺甲噁唑/甲氧苄啶 一次2片 一日2次 3日 (每片含400mg/80mg) . 磷霉素 Fosfomycin 【适应证】用于对本品敏感的致病菌所引起的下尿路感染，如膀胱炎、尿道炎。 【注意事项】肝病患者慎用。 【不良反应】常见腹泻、软便；偶见皮疹、恶心，停药后可消失。 【用法和用量】口服：成人一次5.631g，一日1次，空腹服用。以适量水溶解后服，或遵医嘱。 【制剂与规格】磷霉素氨丁三醇散：5.631g(相当于磷霉素酸3g) 匹美西林 Pivmecillinam 【适应证】用于泌尿系统感染，亦用于呼吸道感染、肠道感染以及伤寒等。 【禁忌证】应用前须作青霉素过敏试验，对过敏者禁用。 【不良反应】可见过敏反应，如荨麻疹、皮疹等，另可见恶心、呕吐、腹泻、腹部不适等反应。 【用法和用量】口服：成人一日0.5～1g，分2～4次给予。儿童一日20～40 mg/kg，分3～4次给予，重症可加大剂量。 【制剂与规格】盐酸匹美西林片：0.25g。盐酸匹美西林胶囊：0.25g。 1.9.2 泌尿、男生殖系统结核的药物治疗 泌尿、男生殖系结核多原发于肾结核，经尿液传播至输尿管、膀胱、前列腺、输精管和附睾等器官。确诊后即应给予常规抗结核药治疗。如被侵器官破坏严重，无法恢复和功能丧失者(包括全肾钙化的所谓自家肾切除的肾脏)，宜在抗结核药物治疗2～4周后行病灶切除手术。术后抗结核药物仍需持续治疗，视病情应用6～12个月。由于结核菌易产生耐药，故主张联合用药。肾结核治疗过程中应观察输尿管梗阻状况，必要时放置内引流支架管，以保持疗效和功能。应用链霉素易发生纤维化瘢痕，引起尿路梗阻，故目前除急性期外一般不选用。 根据WHO建议，抗结核药物治疗是在开始2个月强化治疗基础上进行的。强化治疗包括3或4个一日服用的利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(或链霉素)以杀灭所有的结核杆菌。强化治疗后是4个月的持续治疗期。其间只用2个药物，常用利福平和异烟肼，可一周2～3次。另泌尿生殖系统结核药治疗是一线治疗。现在的治疗期限已经缩短到6个月，而不是40年前的24个月。只是在复杂的病例，治疗期限才延长到9～12个月。不容忽视的是，目前存在耐药菌株。大部分只耐一种药物，也有耐4种药物的菌种。如果发生了耐药的情况，就需要从二线用药中挑选替代用药(乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、氟喹诺酮类、克拉霉素、环丝氨酸、紫霉素和卷曲霉素)。二线药的不良反应要比一线药大。 表8.3 治疗泌尿生殖系统结核的药物剂量 抗结核药物 剂量(mg/kg) 体重 一日剂量 异烟肼(INH) 5 <50 kg 300mg 利福平(RMP) 10 >50 kg 450～600 mg 吡嗪酰胺(PZA) 25～35 <50 kg 1.5 g >50 kg 2g >75 kg 2.5g 链霉素(SM) 15～20 <50 kg 0.75g >50 kg 2g 乙胺丁醇(EMB) 25 <50 kg 0.8～2g >50 kg 2g 丙硫异烟胺(PTA) 5～15 0.5～1g 本节所涉及的抗结核药物详见“第9章感染疾病用药” 1.10 膀胱过度活动症及其药物治疗 膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁。OAB无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。目前应用于OAB的治疗药物主要是M-受体阻滞剂，如托特罗定。M-受体阻滞剂主要通过阻断膀胱壁组织中的M-受体、抑制逼尿肌收缩，达到缓解膀胱过度活动所引起的尿频、尿急以及急迫性尿失禁等症状的目的。OAB的治疗原则是缓解症状，提高生活质量。目前临床的首选治疗药是托特罗定。 托特罗定 Tolterodine 【适应证】用于因膀胱过度兴奋引起的尿频、尿急或紧迫性尿失禁症状的治疗。 【注意事项】(1)肾功能低下者慎用。 (2)肝功能明显低下的患者，每次剂量不得超过1mg。 (3)孕妇慎用。 (4)哺乳期妇女不宜服用本品。 (5)无儿童用药经验，不推荐儿童使用。 (6)下列情况慎用：自主神经疾病、裂孔疝患者、膀胱出口梗阻和胃肠道梗阻者。 (7)可能引起视力模糊，司机和危险作业者。 【禁忌证】(1)尿潴留、胃滞纳、未经控制的窄角型青光眼患者。 (2)已证实对本品有过敏反应者。 (3)重症肌无力、严重的溃疡性结肠炎、中毒性巨结肠患者。 【不良反应】常见口干、消化不良、便秘、腹痛、胀气、呕吐、头痛、干眼病、皮肤干燥、思睡、神经质；少见胸痛、过敏反应、尿闭、精神障碍。 【用法与用量】口服：(1)成人初始的推荐剂量为一次2 mg，一日2次。根据病人的反应和耐受程度，剂量可下调到一次1 mg，一日2次。 (2)对于肝功能明显低下和正在服用CYP3A4抑制剂者，推荐剂量为一次1mg，一日2次。 【制剂与规格】酒石酸托特罗定片：(1)1mg；(2)2mg。 酒石酸托特罗定胶囊：2mg。酒石酸托特罗定缓释胶囊：(1)2mg；(2)4mg。 黄酮哌酯 Flavoxate 【适应证】用于下列疾病引起的尿频、尿急、尿痛、排尿困难以及尿失禁等症状：(1)下尿路感染性疾病(膀胱炎、前列腺炎、尿道炎等)。(2)下尿路梗阻性疾病(早、中期前列腺增生症，痉挛性、功能性尿道狭窄)。(3)下尿路器械检查后或手术后(前列腺摘除术、尿道扩张、膀胱镜内手术)。(4)尿道综合征。(5)急迫性尿失禁。 【注意事项】(1)孕妇使用的安全性尚未确定，故应慎用。(2)12岁以下儿童不宜使用。(3)下列情况慎用：青光眼、白内障及残余尿量较多者。(4)伴有炎症的患者应同时加用抗感染药物。(5)勿与大量维生素C或钾盐合用。 【禁忌证】胃肠道梗阻或出血、贲门失弛缓症、尿道阻塞失代偿者、有神经精神症状者及心肝肾功能严重受损者、司机及高空作业人员。 【不良反应】偶见恶心、呕吐、嗜睡、口干、视物模糊和调节麻痹、眼压增高、排尿困难、心动过速、心悸等。 【用法与用量】口服：一次0.2g，一日3～4次，病情严重时可适当增加用量。 【制剂与规格】盐酸黄酮哌酯糖衣片：0.2g。 奥昔布宁 Oxybutynin 【适应证】用于膀胱炎、尿道炎、尿路感染及各种原因所致的尿频、尿急、夜尿和尿失禁等症状。 【注意事项】(1)肝肾疾病患者、5岁以下儿童、老年人、妊娠期妇女、自主神经疾病、伴有食管裂孔疝的消化性食管炎、回肠和结肠造口术的患者慎用。 (2)司机、机器操作、高空作业人员及从事危险工作的人员在使用本品时，应告知可能产生视力模糊或瞌睡等症状。 (3)伴有感染的患者，应合并使用相应的抗菌药物。 (4)溃疡性结肠炎患者，大剂量使用可能抑制肠蠕动而产生麻痹性肠梗阻。 (5)甲状腺机能亢进、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、高血压及前列腺肥大等患者使用本品后，可加重症状。 【禁忌证】青光眼患者、部分或完全胃肠道梗阻、麻痹性肠梗阻、老年或衰弱病人的肠张力缺乏、重症肌无力患者、阻塞性尿道疾病及处于出血性心血管状态不稳定的患者。 【不良反应】偶见口干、面部潮红，2～3周后可自行消失。 【用法与用量】口服：(1)成人一次5mg，一日2～3次；最大剂量为一次5mg，一日4次或遵医嘱。(2) 5岁以上儿童常用量一次5mg，一日2次；最大剂量，一次5mg，一日3次。或遵医嘱。 【制剂与规格】盐酸奥昔布宁片：5mg。 1.11 前列腺增生及其药物治疗 良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是中老年男性导致下尿路症状(Lower Urianry Tract Symptoms, LUTS)的最常见病因。主要表现为尿频、尿急、排尿困难、夜尿增多、充盈尿失禁以及急、慢性尿潴留等症状。 良性前列腺增生患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，提高生活质量。长期目标是延缓疾病的临床进展，预防或延缓急性尿潴留等合并症的发生和对外科手术的需要。药物治疗效果不满意、病情严重时需手术治疗。 良性前列腺增生的治疗药主要包括α1受体拮抗药、5-α还原酶抑制剂以及植物制剂等。 1.11.1前列腺增生的药物治疗 1.11.1.1 α1受体拮抗药 α1受体拮抗药治疗良性前列腺增生的原理是通过阻断前列腺和膀胱颈平滑肌细胞的α1受体，降低平滑肌张力和尿道压力，达到改善良性前列腺增生临床症状的目的。 多沙唑嗪 Doxazosin 【适应证】用于高血压、良性前列腺增生的治疗。 【注意事项】(1)肝功能不全者慎用。 (2)妊娠及哺乳期妇女慎用。 (3)本品可能出现头晕、疲劳(特别是刚治疗开始时)、嗜睡，可能导致反应能力下降，从事驾驶或机械操作者应谨慎。 (4)本药首次服用、加量或停药数日后再次用药常会出现明显的直立效应。 (5)在治疗良性前列腺增生症前，应先排除前列腺癌。 【禁忌证】 已知对喹唑啉类或本品的任何成分过敏者、近期发生心肌梗死者、已接受本品者(发生心肌梗死)下应针对个体情况决定其梗死后治疗。有胃肠道梗阻、食道梗阻或任何程度胃肠道腔径缩窄病史者禁用。 【不良反应】常见直立性低血压、头晕、乏力、外周性水肿、呼吸困难、头痛、全身不适、直立性头晕、眩晕、虚弱、嗜睡、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、胃肠炎、口干、背痛、胸痛、心悸、心动过速、肌痛、支气管炎、咳嗽、瘙痒、尿失禁、膀胱炎及鼻炎、阴茎异常勃起、阳痿、皮疹、血小板减少症、紫癜、鼻出血、白细胞减少、血尿、胆汁淤积、黄疸、肝功能异常及视力模糊。 【用法与用量】口服：控释片 ① 成年人推荐剂量为一日4mg，睡前服用。不得咀嚼、掰开或碾碎后服用。②肾功能不全患者和老年患者应用常规量，无需调正。 【制剂与规格】甲磺酸多沙唑嗪控释片：4mg。 阿夫唑嗪 Alfuzosin 【适应证】用于缓解良性前列腺增生症的症状与体征。 【注意事项】(1)严重肾功能不全者、驾驶、机械操作或有危险的工作时应慎用。 (2)老年人慎用，一日剂量不超过10mg。65岁以上或正在接受治疗的高血压病人，起始剂量应为2.5mg，一日2次；并避免与钙通道阻滞剂合用，以防导致严重低血压。对正在服用抗高血压药的高龄患者伴有肾功能不全，在服药后症状得不到预期效果，不应继续增量，而应改用其他适当的治疗方法。 (3)冠心病患者在心绞痛发作期间和恶化时应停用。 (4)患者需要麻醉时，应在麻醉前停用。 (5)与抗高血压药合并使用要注意血压的变化。 (6)有患者站立时服药可出现动脉血压降低的现象，常伴有眩晕、疲乏、出汗的症状，在此情况下，患者应躺下。 【禁忌证】对本品过敏者、严重肝功能不全、肾功能衰竭者(肌酐清除率＜30ml/min)、低血压、直立性低血压、肠梗塞者(片剂中含蓖麻油)、妊娠及哺乳期妇女。 【不良反应】常见胃肠道紊乱、恶心、胃痛、腹泻、眩晕、头昏、不适、头痛。罕见有体位性低血压、晕厥、心动过速、心悸、胸痛、乏力、瞌睡、水肿、皮肤潮红、口干、皮疹、瘙痒。 【用法与用量】 口服：用于良性前列腺增生，普通片一次2.5mg，一日3次，最大剂量一日10mg。老年患者(年龄＞65岁)，初始剂量一次2.5mg，一日2次。缓释片一次10mg，一日１次，晚餐后立即服用，整片吞服，不能掰开或咀嚼。 【制剂与规格】盐酸阿夫唑嗪糖衣片：2.5mg。盐酸阿夫唑嗪缓释片：(1)5mg；(2)10mg。 特拉唑嗪 Terazosin 【适应证】用于：(1)轻度或中度高血压治疗。可与噻嗪类利尿药或其他抗高血压药物合用，也可单独使用。(2)治疗良性前列腺增生引起的症状如尿频、尿急、尿线变细、排尿困难、夜尿增多及排尿不尽感。 【注意事项】(1)肾功能损伤患者无需改变剂量。 (2)哺乳期妇女使用本品时应停止授乳。 (3)老年患者较年轻患者更易发生直立性低血压。 (4)加用噻嗪类利尿药或其他抗高血压药时应减少本药用量。 (5)建议特拉唑嗪不用于有排尿晕厥史的患者。建议给予初始剂量12小时内或剂量增加时应避免从事驾驶或危险工作。 (6)首次用药、剂量增加时或停药后重新用药会发生眩晕、轻度头痛或瞌睡，一般连续用药阶段不会再发生该反应。如果发生眩晕，应当将患者放置平卧姿势。 (7)使用本品治疗良性前列腺增生前应排除前列腺癌的可能性。 【禁忌证】已知对本品及α受体拮抗剂过敏者、孕妇。 【不良反应】常见体虚、疲乏、心悸、恶心、外周水肿、眩晕、嗜睡、鼻充血/鼻炎和视觉模糊/弱视。其他可见背痛、头痛、心动过速、体位性低血压、晕厥、水肿、体重增加、肢端疼痛、性欲降低、抑郁、神经质、感觉异常、呼吸困难、鼻窦炎、阳萎。偶见过敏反应、血小板减少症和阴茎异常勃起等。 【用法与用量】口服：(1)高血压，初始剂量为睡前服用1mg，且不应超过，以尽量减少首剂低血压事件的发生。一周后一日单剂量可加倍已达到预期效应。常用维持剂量为一日2~10mg。 (2)良性前列腺增生初始剂量为睡前服用1mg，且不可超过。一周或二周后一日单剂量可加倍已达到预期效应。常用维持剂量为一次5～10mg，一日1次，最大剂量不超过10mg。 (3)老年人不必改变剂量。 (4)肾功能损伤患者不必改变剂量。 【制剂与规格】盐酸特拉唑嗪片：2mg。 坦洛新 Tamsulosin 【适应证】用于前列腺增生引起的排尿障碍。 【注意事项】(1)肾功能不全患者慎用。 (2)体位性低血压患者慎用。与降压药合并使用要注意血压的变化。 (3)高龄患者应注意用药后状况，如得不到期待的效果不应继续增量，应改用其他方法治疗。 (4)排除前列腺癌诊断之后可使用本品。 【禁忌证】 对本品或α受体阻滞剂过敏者，儿童禁用。 【不良反应】 (1) 精神神经系统：偶见头晕、蹒跚感等。(2) 循环系统：偶见血压下降、心率加快等。(2) 消化系统：偶见恶心、呕吐、胃部不适、腹痛、食欲缺乏等。(4)过敏反应：偶尔可出现皮疹。(5)偶见肝功能异常、鼻塞、水肿、吞咽困难、倦怠感等。 【用法与用量】 口服：成人常用量一次0.2mg，一日1次，餐后服用。可根据年龄、症状适当增减。注意不要嚼碎胶囊内的颗粒。 【制剂与规格】盐酸坦洛新缓释胶囊：0.2mg。 1.11.1.2 5-α还原酶抑制药剂 5-α还原酶抑制剂治疗良性前列腺增生是基于通过抑制5-α还原酶进而抑制双氢睾酮(DHT)的产生，引起前列腺上皮细胞的萎缩，达到缩小前列腺体积、缓解BPH临床症状的目的。 非那雄胺 Finasteride 【适应证】(1)用于治疗和控制良性前列腺增生以及预防泌尿系统事件 ① 降低发生急性尿潴留的危险性；② 降低需经尿道切除前列腺和前列腺切除术的危险性。(2)本品可使肥大的前列腺缩小，改善尿流及改善前列腺增生有关的症状。前列腺肥大患者适用。 【注意事项】(1)孕妇不能触摸本品的碎片和裂片，否则对男性胎儿有影响。(2)对于大量残留尿和严重尿流减少的患者，应密切监测其阻塞性尿道病；(3)使用本品应定期行直肠指诊作前列腺检查，本品可使前列腺特异抗原水平降低，因此服用本品前列腺特异抗原降低并不排除同时存在前列腺癌。(4)当患者之性伴侣怀孕或可能怀孕时，应避免其伴侣接触其精液或停止服用本品。 【禁忌证】妇女、儿童、对本品任何成分过敏者。 【不良反应】可见性欲减退、阳萎、射精量减少、乳房不适(乳腺增生及乳房触痛)、过敏反应(瘙痒、风疹、面唇部肿胀等)、睾丸疼痛等。 【用法与用量】 口服：(1)成人一日5mg。(2)70岁以上老年患者本品清除率有所降低，但不需调整剂量。(3)肾功能不全者 剂量不需要调整。 【制剂与规格】非那雄胺片：5mg。 依立雄胺 Epristeride 【适应证】用于治疗良性前列腺增生，改善良性前列腺增生的有关症状。 【注意事项】(1)服用本品者在使用血清PSA指标检测前列腺癌时，应提请医生充分考虑患者因服用本品而致血清PSA下降的重要因素。 (2)治疗前需明确诊断，注意排除除感染、前列腺癌、低张力膀胱及其他尿道梗阻性疾病等。 【禁忌证】对本品组分过敏者。 【不良反应】可见恶心、食欲减退、腹胀、腹泻、口干、头昏、失眠、全身乏力、皮疹、性欲下降、勃起功能障碍、射精量下降、耳鸣、耳塞、髋部痛等，其发生率约为6.63%。实验室检查异常发生率为2.49%，包括肝功能异常(AST及ALT升高、总胆红素升高)、肾功能异常(尿素氮升高、肌酐升高)、血常规异常(血红蛋白降低、白细胞降低、血小板降低)。 【用法与用量】口服：一次5mg，一日2次，餐前或餐后均可，疗程4个月或遵照医嘱。 【制剂与规格】依立雄胺片，5mg。 1.11.1.3植物制剂 植物制剂在缓解良性前列腺增生相关下尿路症状方面获得了一定的临床疗效，但植物制剂的具体生物学作用机制有待进一步研究。 目前临床应用的主要药物有： 舍尼通 Prostat 【适应证】用于良性前列腺增生症，慢性非细菌性前列腺炎。 【注意事项】(1)前列腺感染、尿道狭窄、前列腺结石、膀胱颈硬化、前列腺癌和其他前列腺疾病都会引起类似症状，所以在使用本品治疗前应对上述症状作出正确判断。 (2)由于本品起效慢，3～6个月才收到明显效果，故对残余尿量大或尿速严重降低者，需密切监视，以防尿流梗阻。 (3)临服前才将铝铂撕开，以免药片吸潮变质。 【禁忌证】 对本品过敏者、儿童。 【不良反应】 极少数人有轻微的腹胀、胃灼热、恶心，停药后症状消失。 【用法与用量】 口服：一次1片，一日2次，于早晚服用，疗程3～6个月，如有必需可继续使用。可在进食时或单独服用。高龄或肾功能不全者无需调整剂量。 【制剂与规格】舍尼通片：375mg(每片含阿魏酰γ－丁二胺 70mg及EA－10植物生成素 4mg)。 1.12 前列腺炎及其药物治疗 1.12.1前列腺炎 前列腺炎(prostatitis)是由于前列腺受到微生物等病原体感染或某些非感染因素刺激而发生的炎症反应，及由此造成的前列腺区域不适或疼痛、排尿异常等临床表现。 前列腺炎可分为以下4类：Ⅰ型：急性细菌性前列腺炎；Ⅱ型：慢性细菌性前列腺炎；Ⅲ型：慢性非细菌性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征(CP/CPPS)，CPPS又可进一步分为ⅢA型和ⅢB型(ⅢA型为炎症性慢性骨盆疼痛综合征，ⅢB型为非炎症性慢性盆腔疼痛综合征)；Ⅳ型：无症状的炎症性前列腺炎。8.12.2治疗药物 药物是治疗前列腺炎的主要手段，可以辅助以物理、心理治疗。选择治疗方法时多倾向根据病情及个体化原则进行综合治疗，尽量避免有创伤的方法，治疗过程需定期随诊并调整治疗方案。 Ⅰ型：首先选择静脉应用广谱抗生素，如三代头孢菌素(见第9章-感染疾病用药)，待尿培养结果报告后，选用敏感抗生素。待患者症状改善后，可改口服广谱抗生素(氟喹诺酮类)，疗程至少4周。 Ⅱ型：根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力选择抗生素，常用氟喹诺酮类药物(如环丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等)、四环素类(如米诺环素等和磺胺类(如复方磺胺甲恶唑)(任选一种)。疗程为4~6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。 ⅢA型：推荐口服喹诺酮类抗生素2~4周，临床症状确有减轻可延长抗生素使用至4~6周。推荐联合使用α-受体拮抗药改善排尿症状和疼痛，在停用抗生素后应继续使用α-受体拮抗药至12周以上。常用α-受体拮抗药有：阿夫唑嗪(alfuzosin)、多沙唑嗪(多沙唑嗪)、坦索罗辛(tamsulosin)和特拉唑嗪(terazosin)(任选一种)。 ⅢB型：推荐使用α-受体拮抗药，疗程持续12周以上，也可选择非甾体抗炎镇痛药、植物制剂和M-受体拮抗药等治疗。 Ⅳ型：一般不需治疗。 1.13 勃起功能障碍及其药物治疗 1.13.1勃起功能障碍 勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)是指性生活时阴茎勃起硬度不足于插入阴道内，或阴茎勃起维持时间不足于完成满意的性生活。 勃起功能障碍可以分为心理性ED、神经性ED、血管性ED、低雄激素性ED、药物性ED以及系统性疾病所致的ED。 1.13.2 药物治疗 1.勃起功能障碍的治疗首先选择口服药物选择性磷酸二酯酶-5型(PDE5)抑制剂，包括西地那非、伐地那非和他达拉非。以上三种药物作为性生活需要时服用的一次性治疗药物，上述三种药物均可在性生活前1小时左右服用，服用后需要足够的性刺激才起效。上述三种药物在治疗勃起功能障碍的作用机制相同，疗效接近80%左右，轻度一过性不良反应发生率约15%左右，大量临床使用证明治疗各种原因引起ED安全有效。而且上述三种药物具有轻度降低血压的作用，如果硝酸酯类药物同时服用可能显著降低血压引起心血管危险，因此均禁忌配伍使用，服用α1受体拮抗药的患者限制配伍使用上述药物。上述三种药物的半衰期分别为他达拉非17.5小时，西地那非、伐地那非分别为4小时，患者根据需要选择药物。 2.研究表明睾丸功能障碍引起雄激素水平降低的ED患者可用雄激素制剂(十一酸睾酮胶囊)补充治疗。 3.如果口服选择性PDE5抑制剂无效的患者，可以选择罂粟碱、酚妥拉明和前列腺素E1等(任选一种)阴茎海绵体内药物注射疗法。但是，阴茎海绵体内药物注射疗法必须在医生指导下，明确筛选个体化药物剂量，熟练药物注射方法，熟悉可能发生的并发症，如药物使用过量引起阴茎异常勃起的严重并发症应采取紧急治疗措施。 阴茎海绵体内注射疗法使用药物 目前，口服PDE5抑制剂治疗无效的患者，可试用阴茎海绵体药物注射疗法。阴茎海绵体内药物注射疗法须取得患者知情同意书，在医生指导下使用，首先调整最佳安全有效治疗剂量，从小剂量开始逐渐加大剂量直到诱发满意的勃起为止。在患者自己注射过程中，每天必须按预定的剂量只注射一次，以防异常勃起发生。一旦发生4小时以上的持续勃起可诊断为异常勃起，立即到医院进行紧急处理。 单药治疗： 罂粟碱一次5mg～60mg； 酚妥拉明一次0.25mg～1.0mg； 前列地尔一次10(g～20(g。 联合治疗： 罂粟碱/酚妥拉明二联疗法(罂粟碱30mg、酚妥拉明1mg)：上述剂量混合的药液一次抽取0.5～1.0ml注射。 罂粟碱/酚妥拉明/前列地尔三联疗法(罂粟碱30mg、酚妥拉明1mg、前列腺素E120(g)：上述3药剂量混合的药液一次抽取0.5～1.0ml注射。 对于上述药物治疗无效的严重器质性勃起功能障碍患者通常需要进行阴茎起勃器植入手术治疗。 西地那非 Sildenafil 【适应证】用于勃起功能障碍。 【注意事项】(1)肝功能不全：肝硬变(Child-Pugh 分级A级和B级)志愿受试者的西地那非清除 率降低，与同年龄组无肝损害的志愿者相比，AUC和Cmax分别增高84%和47%。故肝受损患者应减少剂量。 (2)轻度和中度肾损害患者药代动力学没有改变，不需调整剂量。重度肾损害患者本品清除率降低，与同年龄组健康志愿者相比，药-时曲线下面积和血浆峰浓度几乎加倍。故应减少剂量。 (3)本品不适用于妇女和儿童。 (4)慎用于有心血管疾病的患者，对于存在阴茎解剖性畸形(如阴茎成角、海绵体纤维化或Peyronie`s病等)和阴茎异常勃起倾向(如镰状细胞贫血、多发性骨髓瘤或白血病等)的患者也应慎用。 (5)健康老年志愿者(≥65岁)的西地那非清除率降低，游离血药浓度比年青健康志愿者(18～45岁)约高40%。故65岁以上老年患者应减少剂量。 (6)当发生药物过量时，应根据需要采取常规支持疗法。因西地那非与血浆蛋白结合率高，故肾脏透析不会增加清除率。 (7)在已有心血管危险因素存在时，用药后性活动有发生非致命性/致命性心脏事件的危险。在性活动开始时如出现心绞痛、头晕、恶心等症状，须终止性活动。 (8)本品上市后，有少量勃起时间延长(超过４小时)和异常勃起(痛性勃起超过６小时)的报告。如持续勃起超过４小时，患者应立即就诊。如异常勃起未得到即刻处理，阴茎组织将可能受到损害并可能导致永久性勃起功能丧失。 【禁忌证】服用硝酸酯类药者、对西地那非中任何成分过敏者、色素视网膜炎患者。 【不良反应】常见头痛、面部潮红、消化不良、鼻塞及视觉异常等。视觉异常为轻度和一过性的，主要表现为视物色淡、光感增强或视物模糊。较严重的不良反应为心脑血管反应：如心肌梗死、心源性猝死、心律失常、脑出血等；泌尿系统可见勃起时间长、异常勃起和血尿；神经系统可见癫痫发作和焦虑；眼部可见视网膜血管病变或出血、玻璃体剥离、黄斑周围水肿等。 【用法与用量】(1)18岁以上成人首次剂量50mg，在性生活前1小时左右服用，根据药效反应，可以对单次剂量进行调整，一般剂量范围为25～100mg。24小时内最多服用一次，单次最大剂量100mg。(2)年龄65岁以上、 肝脏受损、重度肾损害患者的起始剂量以25mg为宜。 【制剂与规格】枸橼酸西地那非片：(1)25mg；(2)50mg；(3)100mg。 伐地那非 Vardenafil 【适应证】用于勃起功能障碍。 【注意事项】(1)轻度肝损害的患者(Child-Pugh A)不需调整剂量；中度肝损害患者(Child-Pugh B), 由于伐地那非的清除率减少，建议起始剂量为5mg，随后根据耐受性和药效逐渐增加到10mg，重度肝损害患者(Child-Pugh C)的伐地那非的药代动力学研究尚未进行。 (2)轻度、中度或重度肾损害的患者均无需进行剂量调整 (3)下列情况慎用 低血压(静息收缩压<90mmHg)，近期患有脑卒中或心肌梗死(6个月内)，不稳定型心绞痛，家族退行性眼部疾病如色素性视网膜炎需慎用。对于阴茎具有解剖畸形的(如：成角，海绵体纤维化，Peyronie's病)，或者阴茎勃起无法消退(如：镰状细胞病，多发性骨髓瘤和白血病)的患者，治疗其勃起障碍时需慎用。 (4)老年患者(≥65岁)伐地那非清除率减少，应减少服用剂量。 (5)由于性活动伴有一定程度的心脏危险性，故医生对患者勃起障碍采取任何治疗之前，应首先考虑其心脏状况。 (6)治疗剂量(10mg)和超剂量(80mg)的伐地那非导致QT间期的延长。临床应用伐地那非时须考虑到这点。先天性QT间期延长(长QT综合征)的患者和服用IA类(如奎尼丁，普鲁卡因胺)或III类(如胺碘酮，索他洛尔)抗心律失常药物应避免服用伐地那非。 (7)同时服用伐地那非和ɑ-受体拮抗药可能导致症状性低血压。除非有进一步的资料，服用α-受体拮抗药6小时内不能服用伐地那非。服药6小时后，应用伐地那非的最大剂量不得超过5mg。但患者服用α-受体拮抗药坦洛新时，对服药间歇不作要求。 (8)驾驶和操作机械之前患者应考虑到自身对伐地那非的反应。 【禁忌证】(1)对药物的任何成分(活性成分或非活性成分)有过敏症状的患者禁用。(2)服用硝酸盐类或一氧化氮供体治疗的患者禁用。(3)避免与HIV蛋白激酶抑制剂印地那韦或托那韦和伐地那非同时使用，两者都是强效CYP3A4抑制剂。(4)16岁以下儿童、孕妇及哺乳期妇女禁用。 【不良反应】通常是一过性、轻度到中度的。发生率≥10%的不良反应有头痛、面色潮红；≥1%的有消化不良、恶心、眩晕、鼻炎；≥0.1%的有面部水肿、光过敏反应、背痛、肝功能异常、GGTP升高、肌酸激酶升高、 肌痛、 嗜睡、呼吸困难、视觉异常、多泪、阴茎异常勃起症(包括勃起延长或疼痛)；罕见(≤0.1%)有过敏反应(包括喉部水肿)、心绞痛、低血压、心肌缺血、体位性低血压、昏厥、神经紧张、鼻出血、青光眼。 【用法与用量】(1)18岁以上成人首次剂量10mg，在性生活前25～60分钟(4～5小时也可)服用，根据药效反应，可以对单次剂量进行调整，可以增加到20mg或减少到5mg，24小时内最多服用一次。最大推荐剂量为一日20mg。 (2)老年患者(≥65岁)伐地那非的清除率减少，起始剂量考虑为5mg。 (3)正在服用α受体拮抗药的患者首剂为5mg。 (4)肝损害患者 轻度肝损害的患者不需调整剂量；中度肝损害患者建议起始剂量为5mg，随后根据耐受性和药效逐渐增加到10mg。 【制剂与规格】盐酸伐地那非片：(1)5mg；(2)10mg。 他达拉非 Tadalafil 【适应证】用于勃起功能障碍。 【注意事项】(1)重度肝功能不全患者使用本品的临床安全性信息有限；应用本品应权衡利弊。 (2)本品不用于妇女。未在妊娠妇女中进行他达拉非的研究。大鼠和小鼠给予高达一日1000mg/kg的剂量，未见胚胎致畸、胚胎毒性和胎儿毒性。 (3)下列情况慎用 容易发生异常勃起的患者(如镰状细胞贫血、多发性骨髓瘤或白血病)，或阴茎解剖异常的患者(如阴茎成角、畸形阴茎、海绵体纤维化或Peyronie病)、患有心血管病因素或有心血管疾病者。 (4)18岁以下者不得服用本品。 (5)老年人 健康老年受试者(65岁或以上)口服他达拉非清除率较低，使得AUC比19-45岁的健康受试者高25%。这一年龄的影响无临床意义，且无须调整剂量。 (6)正在使用α1受体拮抗药，如多沙唑嗪的患者，如联合使用本品，在一些患者可能导致症状性低血压。 (7)正在使用强效的CYP3A4抑制剂(如利托那韦、沙奎那韦、酮康唑、伊曲康唑、红霉素)患者，应慎用。 【禁忌证】(1)正在服用任何形式的硝酸盐类药物的患者禁止服用本品。 (2)性生活会给心脏病患者带来潜在的心脏风险。因此，勃起功能障碍的治疗药物，包括本品在内，不应用于不宜进行性生活的心脏病患者。如：①在最近90天内发生过心肌梗死的患者。②不稳定型心绞痛或在性交过程中发生过心绞痛的患者。③在过去6个月内达到纽约心脏病协会诊断标准2级或超过2级的心衰患者。④难治性心律失常、低血压(<90/50mmHg)，或难治性高血压患者。⑤最近6个月内发生过中风的患者。 (3)已知对本品过敏的患者。 (4)具有半乳糖不耐受的遗传性问题的患者，或者半乳糖分解酶缺乏的患者，或者葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者。 【不良反应】常见头痛、消化不良、头晕、眼花、面部潮红、鼻腔充血、背痛、肌痛等。少见睑肿胀、眼痛和结膜充血。本品不良反应短暂而轻微的。 【用法与用量】口服：(1)成年人推荐剂量为10mg，在进行性生活之前服用，不受进食的影响。如果效果不显著，可以服用20mg。可至少在性生活前30分钟服用。最大服药频率为一日一次。最好不要连续一日服用他达拉非，因为尚未确定长期服用的安全性。 (2)老年人无需调整剂量。 (3)重度肾功能不全的患者，最大推荐剂量为10mg。 (4)肝功能不全患者推荐剂量为10mg。 【制剂与规格】他达拉非片：20mg。 十一酸睾酮 Testosterone Undecanoate 【适应证】用于：(1)原发性或继发性睾丸功能减退。(2)男孩体质性青春期延迟。(3)乳腺癌转移的姑息性治疗。(4)再生障碍性贫血的辅助治疗。(5)中老年部分性雄激素缺乏综合征。 【注意事项】(1)肝肾功能不全患者慎用。 (2)下列情况慎用：心脏病、前列腺肥大、高血压、癫痫及三叉神经痛者慎用。 (3)长期应用可致儿童早熟、骨骼早闭，影响生长发育，应慎用。 (4)老年患者代谢功能低下，前列腺易增生，应慎用。 (5)本品所含有的成分有可能使兴奋剂测试呈阳性。 【禁忌证】孕妇及哺乳妇女、前列腺癌患者。 【不良反应】常见多毛、痤疮、阴茎异常勃起及其他性刺激过度症状、精子减少、精液量减少和水盐潴留。偶见胃肠不适或过敏反应。在青春期前男孩中可有性早熟、阴茎勃起增加、阴茎增大，骺骨早闭。 【用法与用量】口服：必须在专科医生指导下使用。开始剂量按一日120～160mg，用药2周后，以一日 40～120mg的剂量维持。早晚于餐后服用，若每日服用的胶囊成单数，可在早上多服1 粒，或遵医嘱。 肌内注射：一次250mg，一月1次。 【制剂与规格】十一酸睾酮胶囊：40mg。 十一酸睾酮注射液：2ml : 0.25g。 前列地尔 Alprostadil 【适应证】用于：(1)心肌梗死，血栓性脉管炎、闭塞性动脉硬化等症。 (2)治疗慢性动脉闭塞症如血栓闭塞性脉管炎、慢性动脉粥样硬化所致的肢体慢性溃疡，微血管循环障碍所致的四肢静息性疼痛。 (3)可作为血管移植术后的抗栓治疗，用以抑制移植血管内的血栓形成(本品能用于小儿先天性动脉导管未闭症的手术前治疗，用以缓解低氧血症保持导管血流以等候时机手术治疗)。 (4)勃起功能障碍疾病的诊断和治疗。 【注意事项】(1)下列情况慎用：心功能不全、青光眼或眼压增高、活动性胃溃疡、间质性肺炎患者均慎用。 (2)本品仅是对症治疗，缓解慢性动脉闭塞症或脉管炎的临床症状，如静息性肢痛或慢性下肢溃疡的促进愈合。停药后有复发的可能。 (3)本品在阴茎海绵体注射后出现异常勃起应及时就医。 (4)给药时注意 ① 出现不良反应时，应采取变更给药速度，停止给药等措施；② 本制剂不能与输液以外的药品混合使用，避免与血浆增容剂(右旋糖酐、明胶制剂等)混合；③ 本制剂与输液混合后在2小时内使用。剩余液体不能再使用；④不能使用冻结的药品。 【禁忌证】 (1)对本品过敏者、严重心衰或心功能不全患者、妊娠或可能妊娠的妇女。(2)因患镰状细胞贫血、多发性骨髓瘤、白血病而易诱发阴茎异常勃起的患者。(3)阴茎解剖学畸形(成角、海绵体纤维化、佩罗尼病的患者)；(4)阴茎植入假体者。 【不良反应】偶见休克，要注意观察，发现异常现象时应即停药，采取适当的措施。注射部位有时出现血管炎、血管疼痛、红肿、发硬、瘙痒等。 循环系统：有时出现心功能衰竭加重、肺水肿、胸闷、血压下降等，一旦出现立即停药；偶见面部潮红、心悸。 消化系统：可见腹泻、腹胀、胃肠不适；偶见腹痛、食欲减退、呕吐、便秘、AST及ALT升高等。 精神和神经系统：可见头晕、头痛、发热，疲劳感，偶见发麻。 皮肤：偶见皮疹、荨麻疹、瘙痒。 血液系统：偶见嗜酸细胞增多、白细胞减少。 其他：偶见视力下降、口腔肿胀感、脱发、四肢疼痛、浮肿、发热及不适感。 【用法与用量】 下列用法和剂量都为成人常用量 (1)静脉滴注：将本品溶于250ml或500ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中。①心肌梗死，一日剂量100～200μg，重症可适当增加，但不得超过400μg。②用于血栓性脉管炎、闭塞性动脉硬化，一日剂量100～200μg，③视网膜中央静脉血栓，一日100～200μg。 (2)阴茎海绵体内局部注射治疗勃起功能障碍：在海绵体内直接注射，一般剂量一次10～20μg,一日1次或一周3次。具体给药方法： 首次剂量2.5μg，间隔5～10秒，如有轻微反应，再次剂量可增至5μg；然后根据勃起反应，可再增加剂量5～10μg，以达到充分勃起而且勃起持续时间不超过1小时为最佳剂量。 对于神经性勃起功能障碍，首次剂量1.25μg，再次剂量2.5μg，第三次剂量5μg，然后每次增加5μg直至达到满意勃起则为最合适剂量。 在专业医师指导下，按每个患者的阴茎勃起程度确定剂量，直到该剂量使阴茎勃起能完成性交且勃起时间不超过1小时。维持治疗：调整剂量需按照初始剂量时的标准，注射频度不超过一日1次及一周3次。 【制剂与规格】注射用前列地尔：(1)10µg；(2)20µg；(3)100µg。前列地尔注射液：(1)2ml:10µg；(2)2ml:20µg。 1.14 阴茎异常勃起及其药物治疗 阴茎异常勃起是指阴茎持续性勃起4小时以上并伴有疼痛，且性高潮后不能转入疲软状态。阴茎异常勃起包括高流量(非缺血性)和低流量(缺血性)两类，其中缺血性阴茎异常勃起较为常见，常可因组织细胞低氧血症引起严重的阴茎海绵体组织损伤。 缺血性阴茎异常勃起是男科急症之一，缺血性阴茎异常勃起持续12小时可引起局部组织酸中毒(pH<7.25)，24小时可引起海绵体组织变性坏死，继发海绵体组织纤维化，如果不及时治疗可永久性丧失勃起功能。 缺血性阴茎异常勃起，需要尽快诊断及时治疗。一旦明确诊断可采用一般支持疗法，给予吸氧，输液、碱性药物的基础上，首选肾上腺素制剂阴茎海绵体注射诱导平滑肌收缩而诱导阴茎疲软。 推荐α-受体激动剂去氧肾上腺素作为首选药。缺血性阴茎异常勃起早期(24小时以内)，去氧肾上腺素10mg加氯化钠注射液10ml稀释后，取稀释液3～5ml注入阴茎海绵体，可以在5～10分钟后可重复，但总量不宜超过100～200mg。使用去氧肾上腺素时必须取得患者知情同意书，注意观察患者全身状况，严密监测血压和心电图，必要时需要配伍使用有效降压药物。 除去氧肾上腺素外，其他肾上腺素激动剂的用法为阴茎海绵体注射，去甲肾上腺素一次 0.2～0.5mg，肾上腺素一次0.05～0.1mg，麻黄碱一次50～100mg。对于上述药物治疗无效者，可行手术治疗。 1.15 泌尿、男生殖系统肿瘤及其药物治疗 1.15.1 肾细胞癌及其药物治疗 肾细胞癌(renal cell carcinoma)仅占全身恶性肿瘤的2%～3%，却是泌尿、男性生殖系统中排序第二的常见恶性病变，根治性肾切除术仍是治愈肾细胞癌的惟一方法，但保留肾单位的肿瘤肾部分切除术有越来越广泛开展的趋势。另外，随着技术的进步，有越来越多的上述手术是在腹腔镜下完成的。复发和转移性肾细胞癌的治疗比较困难，传统的放疗和化疗均不敏感。白细胞介素-2(IL-2)或干扰素-α(IFN-α)为转移性肾细胞癌(临床分期IV期)治疗的一线治疗方案，单药治疗的有效率为10%～20%。 复发和转移性肾细胞癌的治疗比较困难，传统的放疗和化疗均不敏感。IL-2或IFN-α为转移性肾细胞癌(临床分期IV期)治疗的一线治疗方案，单药治疗的有效率为10%～20%。 (1)白细胞介素-2(IL-2)大剂量治疗方案： 白细胞介素-2：60万～72万IU/kg，静脉注射15分钟，每间隔8小时给药1次，第1～5天，第15～19天。间隔9天后重复1次。 (2)干扰素(IFN-α)治疗方案： 干扰素(IFN-α)：一次900万IU，肌内注射或皮下注射，每周3次。共12周。 与单药治疗相比，IL-2联合IFN-α治疗只是增加不良反应的发生率，并未能提高患者的生存率。 肾细胞癌对大多数化疗药普遍耐药，最近研究表明，单独使用吉西他滨-卡培他滨为治疗转移性肾细胞癌的常用化疗方案。 (1)吉西他滨：成人单独推荐剂量为1000mg/m2，静脉注射，第1、8、15天，随后间歇1周，每4周重复1次。可依据患者的毒性反应相应减少剂量。 (2)吉西他滨-卡培他滨方案： 吉西他滨：1000mg/m2，静脉注射，第1，8，15天 卡培他滨：830 mg/m2 ，口服，一日2次，连续21天 每4周重复1次。 近年来，针对肿瘤血管生成及肿瘤细胞生长信号通路上某些位点的靶向治疗药在晚期肾细胞癌的治疗方面获得进展，有望成为今后晚期肾细胞癌治疗的首选。国内已获准临床应用的有索拉非尼和舒尼替尼。 (1)索拉非尼：适用于治疗晚期肾细胞癌，口服，推荐剂量为一次400mg，一日2次，不可与食物同服(宜在进食前１小时或进食后2小时服药)。若患者出现不良反应，给药剂量可降至400ｍｇ，一日１次或隔日１次。 (2)舒尼替尼：该药是一种能够选择性地抑制多种受体酪氨酸激酶的新型靶向药品。抑制受体酪氨酸激酶被认为可经阻断肿瘤生长所需的血液和营养物质供给而“饿死”肿瘤并具有同时杀死肿瘤细胞的活性，既舒尼替尼结合了终止向肿瘤细胞供应血液的抗血管形成和直接攻击肿瘤细胞的抗肿瘤这两种机制。它既能直接攻击肿瘤、又无常规化疗的毒副作用。用于治疗转移性肾细胞癌一线药。口服，一次50mg，一日1次，连续给药4周，每6周重复1次。 1.15.2 肾母细胞瘤及其药物治疗 肾母细胞瘤(nephroblastoma)又称肾胚胎瘤、Wilms瘤，是小儿泌尿系最常见的恶性肿瘤，发病高峰在3～4岁。根据肾母细胞瘤的临床分期制定治疗方案，通常情况下，手术、放疗和化疗的联合治疗可以取得较好的疗效。对于早期局限性病变，可在肾切除术后进行辅助性化疗。对于局部晚期或已有转移的病变，可以在肾切除后进行腹部放疗加全身化疗。对于巨大肿瘤可以在手术前先进行放疗和化疗，待肿瘤缩小后再做肾切除术。肾母细胞瘤对放疗比较敏感。肾母细胞瘤常用的化疗药包括：放线菌素D(ACD)，长春新碱(VCR)和表柔比星。 常用化疗方案如下： (1)长春新碱-放线菌素D(VCR+ACD方案) 长春新碱：1.4mg/m2 ，静脉注射，第1、8天 放线菌素D：10～15μg /kg，静脉滴注，第1～5天 3周为1周期。 (2)长春新碱-多柔比星-放线菌素D方案(VCR+ADM+ACD) 长春新碱：1.4mg/m2，静脉注射，第1、8天 多柔比星：40mg/m2，静脉注射，第1天 放线菌素D：10～15μg /kg，静脉滴注，第1～5天。 3周为1周期 1.15.3 肾盂输尿管癌(pelvic ureteral cancer)及其药物治疗 虽然肾盂输尿管和膀胱覆盖同样的黏膜上皮，但其恶性肿瘤的发病率明显低于膀胱。最常见的病理类型是移行上皮癌。部分肾盂输尿管癌患者在发病的同时或先后会发生膀胱癌，多器官多病灶发病是尿路上皮细胞肿瘤的特点。手术是肾盂输尿管癌的首选治疗方法。由于肾盂输尿管癌容易多器官发病，手术切除范围应包括患侧的肾脏、全长输尿管及输尿管开口附近的膀胱壁。对发生转移或复发的晚期病变，可采取吉西他滨(GEM)加顺铂(DDP)的化疗，疗效与以往的M－VAP化疗方案(氨甲蝶呤、长春花碱、多柔比星和顺铂)相同，但不良反应明显减轻。 常用化疗方案是： 吉西他滨-顺铂(GC方案) 吉西他滨：800mg/m2，静脉滴注，第1、8、15天 顺铂：70mg/m2 静脉滴注，第2天。 4周为1周期，连续3周期 1.15.4 膀胱癌及其药物治疗 膀胱癌(bladder cancer)是我国泌尿男性生殖系最常见的恶性肿瘤，其发病与化工染料接触、吸烟、某些药物有关。男女发病比为3:1，发病高发年龄为40～70岁。常见的病理类型也是移行细胞癌，腺癌和鳞状细胞癌较少见。膀胱癌的治疗以手术为主。对于没有肌层浸润且分化良好的表浅性病变，可以采取保留膀胱的经尿道肿瘤切除术。这种治疗方式虽然可以保留膀胱的生理功能，但存在很高的术后复发率，少数患者还会发生转移。为减少经尿道膀胱肿瘤切除术后的复发，需定期进行膀胱内灌注化疗，常用的灌注药物有丝裂霉素、吡柔比星、表柔比星等。卡介苗(BCG)也可用于膀胱灌注，而且效果优于前述化疗药物，但副作用也更严重。如果膀胱肿瘤分化差，或者浸润肌层，或反复复发，则应行根治性膀胱切除加尿流改道或新膀胱术。放疗对膀胱癌有一定疗效。如果发生转移，可采用吉西他滨加顺铂的化疗方案。 1.15.4.1 局部化学治疗 (1)丝裂霉素：膀胱内注射 一次40mg，溶于氯化钠注射液60ml，一周1 次，6周为一疗程; 休息6周后复查若发现病变残存，可再灌注6周。 (2)吡柔比星：将本品加入5％葡萄糖注射液或注射用水10ml溶解。可静脉、动脉、膀胱内注射。 膀胱内注入：用导尿管导尿后，15～30mg溶成500～1000μg/ml的溶液，一日一次，每周3次，每次在膀胱内保留药液1～2小时，以此为1个疗程，反复2～3个疗程。 (3)表柔比星：膀胱内给药，一次50mg～60mg，一周1 次，6周为一疗程。 1.15.4.2局部免疫治疗 卡介菌多糖核酸制剂：为预防膀胱癌局部复发的灌注用药。膀胱灌注，一次120mg，悬浮在氯化钠注射液50ml中，一周1次，连续6次。 对由感染性疾病导致的发热或未知病因的发热者不得使用，对免疫力降低的婴儿或儿童 慎用，对 结核菌素反应强阳性的患者慎用。.患有急性传染病(麻疹、百日咳、肺炎等)、急性眼结膜炎、急性中耳炎及对本品有过敏史者禁用。 1.15.4.3 全身化疗 单药治疗：(1) 顺铂Cisplatin(DDP) (2) 甲氨蝶呤Methotrexate (MTX) (3) 吡柔比星 Pirarubicin(THP-ADM) (4)多柔比星 Doxorubicin(ADM) (5)表柔比星 Epirubicin(EPI) (6)环磷酰胺Cyclophosphamide(CTX) (以上药物均见第11章-抗肿瘤药) 联合用药方案如下： (1) 甲氨蝶呤+长春碱+多柔比星+顺铂(MVAP)： 甲氨蝶呤：30mg/m2 ，静脉滴注，第1、15、22天 ； 长春碱：6mg/m2 ，静脉滴注，第3、15、22天 多柔比星：30mg/m2，静脉滴注，第2天 顺铂： 70mg/m2 ，静脉滴注，第2天 4周为1周期，连续2～4周期 (2)环磷酰胺-多柔比星-顺铂(CAP) 环磷酰胺：650mg/m2，静脉冲入，第1天 多柔比星： 50mg/m2 ，静脉冲入，第1天 顺铂：70～100mg/m2，静脉滴注，第2天(加水化) 21～28天为1周期，连续3周期。 先用多柔比星, 后用顺铂；在实施过程中将多柔比星剂量酌减，40mg/m2较适合中国人的体质。 (3)吉西他滨-顺铂(GC) 吉西他滨：800mg/m2 ，静脉滴注，第1、8、15天 顺铂：70mg/m2 ，静脉滴注，第2天。 4周为1周期，连续3周期。 GC方案的耐受性和安全性明显优于MVAP方案。可作为转移性移行细胞癌的标准方案。 1.15.5 前列腺癌及其药物治疗 前列腺癌(prostate cancer)在我国其发病率呈明显的上升趋势。对于病灶尚局限在前列腺内的早期患者，可以根据患者的年龄及身体情况选择根治性前列腺切除术、前列腺放射性粒子植入术或是外照射治疗，均可获得满意疗效。对于已发生转移或复发的患者，可采取内分泌治疗。切除睾丸或注射黄体生成素释放激素(LHRH)类似物(如戈舍瑞林、亮丙瑞林)，抑制睾丸产生雄激素，使血清睾酮水平下降，抑制前列腺癌的生长。对于肾上腺产生的少部分雄激素，可以采用抗雄激素类药(氟他胺) 。早期内分泌治疗效果良好，但经过一段时间之后，前列腺癌会再次进展，进入激素非依赖阶段，这时需采取化疗。以多烯紫杉醇为基础的方案为治疗激素非依赖性前列腺癌的一线方案。磷酸雌二醇氮芥也对激素非依赖前列腺癌有一定作用。针对前列腺癌易发生骨转移的特点，应用双磷酸盐类药物可以减少骨相关事件的发生。 1.15.5.1 内分泌治疗药 氟他胺：用于前列腺癌。口服：一次250mg，一日3次。本品可单独应用，也可与促黄体激素释放激素类似物、化疗药物联合应用。 (其他见第11章-抗肿瘤药) 比卡鲁胺 Bicalutamide 【适应证】与黄体生成素释放激素(LHRH)类似物或外科睾丸切除术联合应用于晚期前列腺癌的治疗。 【注意事项】(1)本品广泛在肝脏代谢。有数据表明严重肝损害的病人药物清除可能会减慢，由此可能导致蓄积。所以本品对有中、重度肝损伤的病人应慎用；由于可能出现肝脏改变，应考虑定期进行肝功能检测。主要的改变一般在本品治疗的最初6个月内出现。严重的肝功能改变很少见于本品的治疗，如果出现严重改变应停止本品治疗。 (2)本品对肾损害病人无需调整剂量。 (3)本品显示抑制肝酶CYP3A4活性，因此当与主要由CYP3A4代谢的药物联合应用时应谨慎。 (4)本品不会影响病人驾驶及操作机器的能力。 【禁忌证】儿童、妇女、对本品过敏者。 【不良反应】常见面部潮红、瘙痒、乳房触痛和男性乳房女性化，可随睾丸切除术减轻；少见腹泻、恶心、呕吐、乏力和皮肤干燥；偶见肝功能异常(AST及ALT升高、黄疸)；极少见肝功能衰竭。 【用法和用量】口服：用于前列腺癌，成年男性包括老年人一次50mg，一日1次，用本品治疗应与LHRH类似物或外科睾丸切除术治疗同时开始。 【制剂与规格】比鲁卡胺薄膜衣片：50mg。 亮丙瑞林 ：用于前列腺癌。成人每4周1次，皮下注射，醋酸亮丙瑞林3.75mg。 (其他见第10章-妇产科疾病用药) 戈舍瑞林：适用于可用激素治疗的前列腺癌。成人在腹部皮下注射戈舍瑞林3.6mg，每28天1次。用植入剂，一次植入10.8mg，每3个月植1次。 (其他见第10章-妇产科疾病用药) 曲普瑞林：可用激素治疗的前列腺癌。对前列腺癌作为去势治疗，每月肌内注射1次本品控释剂3.75mg。 1.15.5.2 化疗药 雌莫司汀 Estramustine(EM) 【适应证】用于晚期前列腺癌，尤其为激素难治性前列腺癌，对于预后因素显示对单纯激素疗法疗效差的患者，可作为一线治疗。 【注意事项】 (1)肝肾功能损害患者慎用。 (2)妊娠和哺乳期妇女不宜使用。 (3)血栓性静脉炎、血栓形成或有血栓栓塞病史(尤其是与雌激素治疗相关时)、与高血钙症有关的骨代谢疾病、脑血管及冠状动脉疾病以及溃疡病的患者均需慎用。 (4)用药期间应监测血压、肝功能。 (5)本品是以雌二醇17磷酸酯为载体的一种氮芥类烷化剂。已知雌二醇及氮芥均能致突变，故正在进行治疗的男性应采取避孕措施。 (6)由于本品可能使糖耐量降低，当接受本品治疗时，糖尿病患者应仔细监测。 (7)由于本品可引起体液潴留，故接受本品治疗的病人有报道出现已存在的或初发的周围性水肿加剧，充血性心脏疾患加剧；体液潴留还可能影响一些其他症状，如癫痫、偏头痛或肾功能不全，因此需要仔细观察。 (8)由于含雌激素的药物可影响相关的内分泌系统及肝功能，所以相应的实验室指标也会受影响。 (9)服用本品时，不可与奶制品或含钙药物同服。 【禁忌证】已知对雌二醇或氮芥类药过敏者、严重肝脏、心血管疾病者，缺血性、血栓栓塞性或体液潴留所引发的并发症。 【不良反应】(1)心血管系统：常见体液潴留、充血性心衰，心脏缺血性疾病包括心肌梗死、血栓栓塞、高血压；(2)胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻，尤其在治疗的最初2周；(3)肝-胆系统：肝功能受损、AST及ALT和胆红素增高；(4)血液系统：偶见贫血、白细胞减少和血小板减少；(5)内分泌系统：常见男子女性化乳房和阳痿；(6)中枢神经系统：偶见肌无力、抑郁、头痛、意识混乱和嗜唾；(7)其他：有报道出现过敏反应包括皮肤过敏性皮疹及血管神经性水肿。 【用法和剂量】口服：用于前列腺癌，一次280~420mg，一日2次，餐前１小时或餐后2小时服。如服3～4周后无效，应即停药。如有效可按原剂量继续服用，共3～4个月。 【制剂与规格】磷酸雌莫司汀胶囊：140mg。 多西他赛：适用于前列腺癌进一步发展，进入激素非依赖阶段，这时需采取化疗，以多西他赛(多西紫杉醇)为基础的方案为治疗激素非依赖性前列腺癌的一线方案。只能用于静脉滴注。 (1)所有病人在接受多西他赛治疗期前均必须口服糖皮质激素类，如地塞米松，在多西他赛滴注一天前服用，一日16mg，持续至少3日，以预防过敏反应和体液潴留。(2)临用前将本品以所提供的溶媒溶解，轻轻振摇混合均匀，将混合后的药瓶室温放置5分钟，然后检查溶液是否均匀澄明，根据计算病人所用药量，用注射器吸入混合液，注入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液的注射瓶或注射袋中，轻轻摇动，混合均匀，最终浓度不超过0.9 mg/ml。(3)本品的推荐剂量为75 mg/m2静脉滴注1小时，每三周1次。 (其他见第11章-抗肿瘤药) 1.15.5.3 联合化疗方案： 多西他赛-泼尼松(DP方案)： 多西他赛： 75mg/m2 ，静脉滴注，第1天 泼尼松：口服，一次5mg，一日2次，第1～21天 每3周重复。 1.15.6 睾丸肿瘤 睾丸肿瘤(testicular cancer)并不常见，发病高峰在30岁左右，是青壮年男性最常见的实体恶性肿瘤。主要分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤，而非精原细胞瘤则又分为胚胎癌，畸胎瘤，畸胎癌，绒癌和卵黄囊瘤。根治性睾丸切除加低剂量放疗是精原细胞瘤的标准治疗，而非精原细胞瘤的常规治疗是根治性睾丸切除加腹膜后淋巴结清扫术。如果腹膜后转移淋巴结较大，可以先行化疗，然后再进行腹膜后淋巴结清扫术。标准的睾丸肿瘤化疗方案为顺铂、长春花碱和博莱霉素。对于膈上转移性或局部巨大病变，化疗能够治愈80％的患者。 睾丸精原细胞瘤(testicular seminoma) 氮甲：用于治疗睾丸精原细胞瘤，疗效较突出。近期有效率91.3％，其中治后肿瘤消失及显著缩小的约63.8％。睾丸精原细胞瘤：成人一日剂量为150～200ｍｇ(每千克体重3～4ｍｇ)，分3～4次或睡前1次口服(与氯丙嗪或异丙嗪在睡前同服可减轻不良反应)，总剂量6～8ｇ为1疗程。(其他见第11章-抗肿瘤药) 睾丸非精原细胞瘤 单药治疗： 顺铂Cisplatin(DDP)(疗效最佳，见第11章-抗肿瘤药) 长春瑞滨Vinorelbine(VLB)(见第11章-抗肿瘤药) 博莱霉素【基本】Bleomycin(BLM)：治疗睾丸非精原细胞瘤。肌内注射：成人一次15～30ｍｇ(1.5～3万U)，用0.9%氯化钠注射液2～3ml溶解，深部肌内注射，一周2～3次。如遇显著发热时，可适当减少剂量，1疗程总量为300～400mg(30万～40万U)。静脉注射：剂量同上，溶于0.9%氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液10～20ｍｌ中缓慢注射。 联合化疗方案： (1)顺铂-依托泊苷-博莱霉素(PEP)：该方案为治疗睾丸晚期非精原细胞瘤的一线治疗方案。 顺铂：20mg/m2，静脉滴注，第1～5天 依托泊苷：120mg/m2，静脉滴注，第1、3、5天 博莱霉素：15mg/m2，静脉冲入，第2、9、16天 3周重复1次，连续3～4周期。 (2)顺铂-长春瑞滨-博莱霉素(PVP)：适用于：①预后不良的I期非精原细胞瘤，已侵及精索或辜丸，切除后瘤标仍持续升高者；②ⅡA—Ⅳ的非精原细胞瘤；③晚期难治的肿瘤复发或用药无效，采用挽救性化疗方案。 顺铂：一日20mg/m2，静脉滴注，第1～5天 长春瑞滨：2mg/kg，静脉滴注，第2天 博莱霉素：30mg/m2，静脉冲入，第2、9、16天 3周为1疗程，连续4个疗程。 1.15.7 阴茎癌 95%以上的阴茎癌为鳞状细胞癌，基底细胞癌、恶性黑色素瘤和色素痣等类型少见。阴茎癌的治疗以外科切除为主，根据病变的大小和部位采取保留器官的局部切除、阴茎部分切除或阴茎全切，尿道会阴造口术。对于有腹股沟淋巴结转移的患者，应进行腹股沟淋巴结清扫术。对于发生远处转移的患者，顺铂/5-FU或博来霉素/长春花碱/氨甲蝶呤方案的化疗对阴茎癌有一定效果。 常用顺铂-氟尿嘧啶(FP)方案 顺铂：100mg/m2，第1天，静脉滴注0.5小时 氟尿嘧啶：1000mg/m2，静脉滴注，第1～5天 每3周重复1次。 2.风湿病、痛风疾病 2.1风湿病及其药物治疗 风湿病(rheumatic diseases)包括因多种不同病因累及骨骼肌、关节的疾病，故又称肌骨骼系统病。这些疾病除有局部肌肉、关节的急、慢性疼痛或(和)相应的症状外，往往有累及其他多个系统的症状。其病因有炎症、自身免疫、代谢或感染后反应异常等。它们的发病机制各异，以致各病的症状组合重叠但又各不相同。 治疗风湿性疾病时，因对其病因不明或不能去除病因，因此治疗上常采取对症的及控制疾病进展的两类药物。前者主要针对关节痛或肿、腰或脊柱痛、高热等采取对症治疗；后者则诱导疾病进入缓解状态,并保持关节、器官、组织的功能。 2.1.1常见的风湿病及其药物治疗 2.1.1.1关节痛和关节炎及其药物治疗 关节痛(arthralgia)和关节炎(arthritis)时关节是最常累及的组织，受累后的症状为疼痛、有的伴有肿胀。关节痛是许多自身免疫性风湿病(又名结缔组织病)共有症状，也是一个致人不安的症状，有必要探索其原发病而予以治疗，同时必需给予镇痛药对症治疗。在病因(如外伤)或原发病未能控制时亦应给以镇痛药治疗。 2.1.1.2类风湿关节炎及其药物治疗 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis RA)累及多个关节的慢性炎症性自身免疫病。其主要症状为对称性的小关节晨僵,肿痛，功能障碍，部分病人伴有低热、乏力、血管炎等。本病应在早期就进行合理治疗，否则必致骨破坏、关节畸形和功能丧失。 1、用药目的和原则： (1)尽早应用抗风湿药以控制关节炎症，避免出现不可修复的骨破坏，防止关节畸形和功能障碍。诊断有困难的关节炎尽早转到有条件的医疗单位就诊。 (2)常用于治疗RA的非生物性改变病情抗风湿药(DMARDs)有：甲氨蝶呤(MTX)、来氟米特(LEF)、柳氮磺吡啶(SSZ)、羟氯喹或氯喹(HCQ或CQ)、雷公藤多苷。生物性DMARDs有TNF拮抗剂、利妥昔单抗。 (3)DMARDs的选择和用法是依据于病人的病程、病情活动度、影响预后的指标来决定。DMARDs可以联合或单独应用，宜尽早使用。并定期根据疾病活动度的变化来调整药物。 (4)非甾体抗炎药(NSAIDs),糖皮质激素是控制关节肿痛症状为主。为对症或过渡期治疗的药物。 (5)这三类抗风湿药物各有不良反应，尤其是长期服用者，故宜定期(1-3月)监测血象、肝肾功能等有关项目，以保证服药安全性。 2、治疗类风湿关节炎药物有：(1)免疫抑制剂 亦称疾病缓解抗风湿药，这类药物可以阻止RA的病情发展，但无根治作用。它们减轻RA的症状，有的有停止骨破坏的作用。(2)非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs NSAID)用于减轻关节炎病人的关节痛、肿的症状，起效较快，改善其生活质量。但不能控制病情进展，故需与免疫抑制剂同时应用。(3)糖皮质激素抗炎力强，可迅速控制关节肿痛症状。在某些关节炎病人可能起DMARD样作用。应用不当时有较大不良反应。(4)TNF拮抗剂(tumor necrosis factor antagonist)是抑制TNF(致炎性细胞因子)的靶向生物制剂。它对炎性关节症状、炎症指标的控制有较好作用。它亦有一定阻止骨破坏进展、甚或修复作用。然而它不根治RA。目前它被列为生物性DMARD类。 2.1.1.3系统性红斑狼疮及其药物治疗 系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症反应为突出表现的弥漫性结缔组织病。 SLE特征性的皮肤黏膜损害是蝶形红斑，光敏感、脱发、盘状红斑和口鼻黏膜溃疡等。SLE常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。50%～70%的SLE出现狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)，临床表现为蛋白尿，尿红细胞增多，晚期肾功能不全，它对预后影响大。此外，还有神经精神狼疮(neuropsychiatric lupus NPSLE) 或侵害呼吸系统、心脏、肠系膜等。 一、治疗SLE用药目的和原则： (1) 早期诊断和早期治疗，避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。糖皮质激素和免疫抑制药物是治疗SLE的主要药物，选择时需权衡治疗的风险与效益之比，制定具体的治疗方案。 (2) 轻型的SLE，虽有狼疮活动，而无明显内脏损害者，药物治疗包括：非甾体类抗炎药(NSAID)和抗疟药。抗疟药对减少病情的活动、减少激素的副作用方面效果肯定。据病情可加用糖皮质激素。必要时考虑使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。 (3)重型SLE的治疗分为诱导缓解和巩固治疗两个阶段，诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病迅速缓解。根据病情选用日≧1mg/Kg剂量的糖皮质激素及免疫抑制剂如环磷酰胺并用。病情好转后再调整药物。维持治疗的目的是保持疾病的稳定，防止复燃。维持期糖皮质激素量减为一日≦10mg,免疫抑制剂也可调整剂量和类别。 (4)难治性狼疮可以选用B细胞清除生物制剂，利妥昔单抗(抗CD20抗体)治疗。 2.1.1.4强直性脊柱炎及其药物治疗 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯脊柱和骶髂关节，临床上主要表现为炎性腰背痛或僵硬，部分患者可有外周关节炎、肌腱端炎、眼炎等表现。该病主要累及青壮年，疾病晚期出现脊柱强直、畸形和功能受限。有明显的家族聚集倾向，与HLA-B27强相关。确切病因不清楚。 AS的治疗包括教育、休息、适度的体能锻炼、非甾体类抗炎药和物理治疗。与RA相比，在改善病情药物中，目前只有柳氮磺吡啶被证实对有外周关节受累的AS患者有一定的疗效，对中轴脊柱病变则效果不明显。目前显示，肿瘤坏死因子拮抗剂对AS和其他脊柱关节病有效，然而它不具有改善AS骨韧带结构性病变的作用。 用药目的和原则： (1)早期应用足量NSAID能够有效改善患者脊柱或外周关节疾病的疼痛和僵硬感，常用的NSAID包括传统的非选择和选择性COX-2抑制剂； (2)传统DMARDs疗效不肯定，且长期服用有不良作用。故不推荐使用。柳氮磺吡啶可能对AS外周关节炎有一定疗效。 (3)病情不能控制者，可应用生物制剂(TNF拮抗剂)治疗。 (4)部分外周关节炎患者，可考虑关节腔内注射糖皮质激素。 2.1.1.5银屑病关节炎及其药物治疗 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PsA)，银屑病中有约10% - 30%患者的关节可以受累。所受累的关节部位有远端指(趾)间关节、脊柱、骶髂关节等，其轻重不一；部分患者可出现难以控制的、甚至残毁型的关节炎，导致严重残疾。 用药目的和原则： (1)NSAID改善银屑病关节炎的关节及脊柱症状。 (2)DMARDs控制银屑病的关节炎和皮疹，阻止病情进展。包括甲氨蝶呤，来氟米特，两者可联合应用。 (3)对常规DMARDs疗效不佳的患者，可考虑应用生物制剂，TNF拮抗剂。 (4)外周关节炎严重的患者，可考虑局部关节腔注射糖皮质激素治疗。不建议系统性用糖皮质激素治疗，因在停药引起严重复发。 2.1.1.6多发性肌炎和皮肌炎及其药物治疗 多发性肌炎(polymyositis)、皮肌炎(dematomyositis)均属非化脓性炎性肌病，有的尚伴有特征性皮肤改变的自身免疫病。它们都以对称性的近端肌无力，血清肌酶升高，肌电图出现肌源性损害(炎症和坏死) 为其临床特征。 常可累及肺脏。多发性肌炎指无皮肤损害的肌炎，伴有Gottron型皮疹的肌炎则称皮肌炎。 用药目的和原则： (1)诊断明确后，尽早开始药物治疗。急性期以糖皮质激素作为首选用药。对病情反复及重症患者应及时联合应用免疫抑制剂。 (2)大剂量静脉注射免疫球蛋白静脉滴注或血浆置换对部分重症患者有改善效果，但不能替代糖皮质激素或免疫抑制剂。 (3)合并恶性肿瘤患者在切除肿瘤后，肌炎症状可自然缓解。 (4)监测药物不良反应，定期检查血常规、肝肾功能等指标，及时调整药物。 2.1.1.7干燥综合征及其药物治疗 干燥综合征(Sjogren's syndrome,)是主要累及外分泌腺体、亦可累及其他组织的系统性自身免疫病。异常的免疫反应造成了干燥综合征患者泪腺和唾液腺的破坏和功能异常，出现眼干、口干等症状。许多患者的异常免疫反应还累及血液、肝、肾、肺等重要脏器，造成血细胞减少、小胆管炎、肾小管酸中毒、肺间质病变，病情严重者可危及生命。大约5%的患者可最终发展成为淋巴瘤。 用药目的和原则： (1)对症治疗缓解口、眼干燥的症状。采用代替疗法，多用人工制成替代眼泪的滴眼药。保持口腔卫生。 (2)针对泪腺和唾液腺功能下降可予以胆碱能受体激动剂，增强分泌外分泌腺的功能，刺激唾液和泪液分泌。 (3)对本病造成的肾小管酸中毒应予补钾、纠正酸中毒治疗，病情严重者应予糖皮质激素和免疫抑制剂。 (4)根据不同临床特点制定相应治疗方案，重要脏器如肺、血液、肝、神经受累时采用糖皮质激素及免疫抑制治疗。 (5)羟氯喹可缓慢降低本病高球蛋白血症。也可改善唾涎腺、泪腺功能。 2.1.1.8系统性硬化症及其药物治疗 系统性硬化症(systemic sclerosis)是以皮肤组织间质和血管纤维化为基本病理改变的自身免疫病。疾病早期出现皮肤肿胀性反应，随后出现显著的皮肤的肿胀、硬化(失去弹性)，继以萎缩。组织间质的纤维化也发生在心、肺、肾、胃肠道等内脏器官，造成其功能障碍。系统性硬化病变的严重程度和进展速度变化较大，对治疗的反应一般较差，脏器受累者预后很差。 用药目的和原则： (1)积极减少雷诺现象发作，采用保暖、血管扩张剂。控制肺动脉高压、肺间质纤维化等脏器损伤的进展。 (2)根据不同临床特点制定相应的治疗方案。出现肾皮质危象要尽早使用血管紧张素转换酶抑制剂降压，改善肾功能。对于继发的肺间质纤维化可使用糖皮质激素和免疫抑制剂，可能控制部分患者病情进展。 2.1.1.9韦格纳肉芽肿及其药物治疗 韦格纳肉芽肿(Wegener’s granulomatosis, WG)是以毛细血管、微小动静脉受累为主的系统性坏死性肉芽肿性血管炎。其典型临床特征为三联征，即上呼吸道、下呼吸道(肺)及肾脏病变。在不应用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者平均存活期为5个月，其82%的病人在1年内死亡；应用糖皮质激素和环磷酰胺联合治疗可明显地改善本病的预后。 用药目的和原则： (1)其治疗又可分为诱导缓解、维持缓解以及控制复发。 (2)基本治疗药物是糖皮质激素和静脉滴注环磷酰胺 (3)只少数局限型的病人没有严重的内脏损害，可以仅使用小至中等剂量的糖皮质激素和/或氨甲蝶呤。 2.1.1.10风湿热及其药物治疗 风湿热(rheumatic fever)是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种免疫性疾病，可累及关节、心脏、皮肤，神经系统、血管等。心肌炎的反复发作可导致风湿性心脏病。本病多见于青少年。前驱症状表现为发热、咽痛、颌下淋巴结肿大等上呼吸道感染表现，2～6周后出现典型表现如游走性多发性大关节炎、心肌炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病。 治疗目的及原则： (1)消灭链球菌，去除病灶，并预防链球菌感染，以免风湿热的进展和复发。诊断后肌肉注射青霉素或口服青霉素或红霉素(对青霉素过敏者)10天。为预防链球菌感染则每4周肌肉注射苄星青霉素或口服磺胺嘧啶或其他链球菌敏感的抗生素1周左右。 (2)抗炎治疗：口服阿司匹林，一日3g～6g，分3次服用；儿童一日50mg-～100mg/kg，分次服用；疗程2～4周，以后递减。 (3)活动性心肌炎需用糖皮质激素治疗。 2.1.1.11骨性关节炎及其药物治疗 骨性关节炎(osteoarthritis, OA)是最常见的关节病。好发于中年以后的慢性关节炎，其患病率随年龄增大而增加。多累及负重关节如膝，髋，颈、腰椎以及手的小关节。本病起病缓慢，症状逐渐加重，主要表现为关节痛、、晨僵(短暂)，肿胀，受累关节骨性肥大、骨擦音及功能障碍，急性发作时可出现关节腔积液，重症患者出现关节畸形。 用药目的和原则： (1)非药物治疗与药物治疗并重，前者包括减轻体重、物理治疗和增强关节和肌力的需氧锻炼等。 (2)使用最小有效量的NSAID控制患者症状。外用止痛药及关节腔内注射糖皮质激素或透明质酸均是据病情选择的治疗方法。 (3)软骨保护剂可降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性作用，既可抗炎止痛，又可保护关节软骨，延缓OA病情发展。现有氨基葡萄糖、双醋瑞因等。 2.1.2 风湿病用药 2.1.2.1非甾体抗炎药 非甾体抗炎药是一大类化学结构式各异，但有共同的药理作用的药物。它们具有抗炎、对急性和慢性疼痛有良好的镇痛以及解热作用；临床应用广泛，特别是炎性关节病、软组织风湿的常用药。 阿司匹林因所需用的治疗剂量可引起较多不良反应，除风湿热外，已极少用于关节痛(炎)。小剂量阿司匹林(一日300mg以下)有独特的抑制血小板聚集作用，用于心脑血管事件的预防(见第4章心血管系统疾病用药)。 非甾体抗炎药应用时注意事项： (1)NSAIDs只起改善镇痛、抗炎症状的作用，并不治疗原发病，因此在用NSAID同时须治疗原发病。 (2)NSAID最常见的不良反应为胃肠道的不良反应，严重者出现胃肠溃疡、出血、甚至穿孔。不同化学结构的NSAID胃肠严重不良反应有差异。选择性COX-2抑制剂的胃肠严重不良反应发生率低于传统(非选择性)NSAID。 (3)所有NSAID均可导致血压升高、钠潴留、水肿等。对服用者应进行相关检测。 (4)所有NSAID在长期连续服用后都可能出现发生率不高但严重的心血管栓塞事件与剂量及疗程呈正相关。 (5)NSAID与小剂量阿司匹林(保护心脏)同服用会增加胃肠道出血，必须用NSAID者应加服质子泵抑制剂(PPI)或米索前列醇，或选用对乙酰氨基酚。 (6)布洛芬不宜与服用小剂量阿司匹林者同用，因通过相互作用会降低阿司匹林的心脏保护作用。其他传统NSAID也可能有此现象。选择性NSAID不影响阿司匹林的抗凝作用。 (7)不宜同时服用一种以上的NSAID，因会增加其不良反应。 (8)结合病人具体情况选用NSAID，如年龄，并存病如心梗史、消化性溃疡史、出血史、高血压、肝肾功能、心血管病危险因子等。还要注意到即使同一NSAID，它对不同病人有不同疗效反应和不良反应。选药要个体化。 (9)任一NSAID均应服用最低有效剂量，因为低剂量的安全性高。 布洛芬 Ibuprofen 【适应证】缓解各种慢性关节炎的关节肿痛症状，治疗各种软组织风湿性疼痛如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等，急性疼痛如手术后、创伤后、劳损后、原发性痛经、牙痛、头痛等，有解热作用。 【注意事项】 (1)对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应。 (2)本品可能增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留。 (3)轻度肾功能不全者可使用最小有效剂量并密切监测肾功能和水钠潴留情况。 (4)孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用。 (5)避免本品与小剂量阿司匹林同用以防后者减效。 (6)有消化道溃疡病史、支气管哮喘、心功能不全、高血压、血友病或其他出血性疾病、有骨髓功能减退病史的患者慎用。长期用药时应定期检查血象及肝、肾功能。 (7)长期用药时应定期检查血象及肝、肾功能。 【禁忌证】 (1)活动性消化性溃疡。(2)对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者。(3)服用此类药物诱发哮喘、鼻炎或荨麻疹患者。(4)严重肝病患者及中重度肾功能不全者。 【不良反应】 消化道症状包括消化不良、胃烧灼感、胃痛、恶心、呕吐。少见的为胃溃疡和消化道出血，以及头痛、嗜睡、晕眩、耳鸣，皮疹，支气管哮喘发作，肝酶升高，血压升高、白细胞计数减少，水肿等。罕见的为肾功能不全。 【用法与用量】 布洛芬片(胶囊)：成人，①抗风湿：一次0.4g～0.6g，一日3～4次，类风湿关节炎比骨关节炎用量大些；②轻中度疼痛 一次0.2～0.4g，每4～6小时一次。一日最大剂量为2.4g。缓释剂型一次0.3g，一日2次。软膏：次一日3次,外用。 儿童用量：一次按体重5～10mg/kg，一日3次。口服。儿童日最大剂量为2.0g。 【制剂与规格】布洛芬片剂：(1)0.1g；(2)0.2g.。布洛芬胶囊：(1)0.1g；(2)0.2g。布洛芬缓释胶囊：0.3g。布洛芬口服液：10ml：0.1g。布洛芬混悬液：100ml：2g。布洛芬滴剂：15ml：600mg。 布洛芬软膏：20g/支。 洛索洛芬 Loxoprofen 【适应证】①类风湿性关节炎、骨性关节炎、腰痛症、肩关节周围炎、颈肩腕综合征等疾病的消炎和镇痛。②手术后，外伤后及拔牙后的镇痛和消炎。③急性上呼吸道炎(包括伴有急性支气管炎的急性上呼吸道炎)下述疾患的解热和镇痛。 【注意事项】 (1)妊娠期妇女用药应权衡利弊。 (2)哺乳期妇女用药时停止哺乳。 (3)以下情况慎用：有消化性溃疡既往史患者，血液异常或有其既往史患者，肝损害或有其既往史患者，肾损害或有其既往史患者，心功能异常患者，有过敏症既往史患者，支气管哮喘患者，高龄者。 (4)长期用药时，应定期查尿常规、血常规及肝功能，若出现异常应减量或停止用药。 (5)用于急性疾患时，应考虑急性炎症、疼痛及发热程度而给药；原则上避免长期使用同一药物。 (6)伴有高热的高龄者或合并消耗性疾患的患者，密切观察病情。 (7)用于感染引起的炎症时，应合用适当抗菌药，慎重给药。 (8)避免与其它NSAID合用。 (9)有长期使用非甾体抗炎药可导致女性暂时性的不育的报道。 【禁忌证】 有消化性溃疡、严重血液学异常和肝、肾功能损害、心功能不全者，对本品成分有过敏反应、阿司匹林哮喘者、妊娠晚期妇女。 【不良反应】 (1)严重不良反应：休克、溶血性贫血、皮肤粘膜眼综合征、急性肾功能衰竭、肾病综合征、间质性肺炎、消化道出血、肝功能障碍、黄疸、哮喘发作。 (2)其他不良反应：皮疹、瘙痒感、荨麻疹、腹痛胃部不适感、食欲减退、恶心及呕吐、腹泻、便秘、胃灼热、口内炎、消化不良、嗜睡、头痛、贫血白细胞计数减少、血小板减少、嗜酸粒细胞增加、肝酶升高、水肿、心悸、面部潮红。 【用法和剂量】 口服：不宜空腹服药，(1)用于适应证①或②时，成人一次60mg，一日3次。出现症状时，可1次口服60～120mg，应随年龄及症状适宜增减或遵医嘱。 (2)用于适应证③时，成人一次顿服60mg，应随年龄及症状适宜增减。但原则上一日2次,一日最大剂量不超过180mg，或遵医嘱。 【制剂与规格】 洛索洛芬钠片：60mg。 洛索洛芬钠胶囊：60mg。 萘普生 Naproxen 【适应证】用于类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、急性痛风性关节炎、肌腱炎、腱鞘炎等的肿胀、疼痛、活动受限均有缓解症状作用。亦可用于缓解肌肉骨骼扭伤、挫伤、损伤以及痛经等所致疼痛。 【注意事项】(1)对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应。 (2)本品有增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留。 (3)轻度肾功能不全者可使用最小有效剂量并密切监测肾功能和水钠潴留情况。 (4)孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用。 (5)有凝血机制或血小板功能障碍、哮喘、心功能不全或高血压者慎用。长期用药应定期进行肝肾功能、血象、血压及眼科检查。 【禁忌证】对本品或同类药品过敏者、活动性消化性溃疡患者、严重肝肾功能不全者。 【不良反应】(1)常见胃烧灼感、消化不良、胃痛或不适、恶心及呕吐，严重者有胃肠出血、甚至穿孔。(2)久服者有血压升高、头晕、嗜睡、头痛等。(3)少见视力模糊或视觉障碍、听力减退、腹泻、口腔刺激或痛感、心慌及多汗、下肢水肿、肾脏损害(过敏性肾炎、肾病、肾乳头坏死及肾功能衰竭等)、荨麻疹、过敏性皮疹、精神抑郁、肌肉无力、粒细胞减少及肝功损害等。 【用法与用量】成人口服：①抗风湿，一次0.25g～0.5g，一日2次，必要时每6～8小时1次。一日最大剂量为1.5g。缓释剂型一次0.5g，一日1次。②止痛，普通片，首次0.5 g，必要时重复，以后一次0.25 g，每6～8小时1次。疗程不超过10天。 成人直肠给药：一次0.25g，睡前肛内塞入。 儿童：抗风湿 一日10mg/kg，分两次口服，一日最大剂量750mg。 【制剂与规格】萘普生片：(1)0.1g；(2)0.125g；(3)0.25g。萘普生胶囊：0.25g。萘普生缓释胶囊：0.5g。 萘普生注射液：(1)2ml:0.1g；(2)2ml:0.2g。 萘普生栓剂：0.25g。 双氯芬酸 Diclofenac 【适应证】 用于各种急慢性关节炎和软组织风湿所致的疼痛，以及创伤后、术后的急性疼痛、牙痛、头痛等。对成年人和儿童的发热有解热作用。双氯芬酸钾起效迅速，可用于痛经及拔牙后止痛用。 【注意事项】 (1)本品可增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留，血压上升。 (2)轻度肾功能不全者可使用最小有效剂量并密切监测肾功能和水钠潴留情况。(3)本品有使肝酶升高倾向，故使用期间宜监测肝功能。 (4)孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用。 (5)胃肠道溃疡史者避免使用。有心功能不全病史、肝、肾功能损害和老年患者及服用利尿剂或任何原因细胞外液丢失的患者慎用。 (6)有眩晕史或其他中枢神经疾病史的患者服用本品期间应禁止驾车或操纵机器。 (7)长期用药应定期进行肝肾功能、血象、血压监测。 【禁忌证】对本品或同类药品有过敏史、活动性消化性溃疡患者、中重度心血管病变者禁用。 【不良反应】常见上腹部疼痛以及恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛、消化不良、腹部胀气、厌食。少见头痛、头晕、眩晕、皮疹、血清AST及ALT升高、血压升高。罕见过敏反应以及水肿、胃肠道溃疡、出血、穿孔和出血性腹泻。 【用法与用量】肠溶片：成人，①关节炎 一次25mg～50mg，一日3次。②急性疼痛：首次50 mg，以后25～50 mg，每6～8小时1次。 缓释胶囊：成人，关节炎，一次75mg～100mg，一日1～2次。一日最大剂量为150mg。 小儿常用量：肠溶片，一日0.5～2 mg/kg，一日最大量为3 mg/kg，分3次服。 栓剂直肠给药：成人，一次50mg，一日50mg～100mg。肛门塞入。 乳胶剂：外用，一日3次。 【制剂与规格】双氯芬酸钠肠溶片：(1)25mg；(2)50 mg。双氯芬酸钠缓释胶囊：(1)50 mg ；(2)100mg。 双氯芬酸钠二乙胺盐乳胶剂：20g。 双氯芬酸钠栓剂：(1)50mg；(2)100mg。 吲哚美辛 Indometacin 【适应证】用于缓解轻、中、重度风湿病的炎症疼痛以及急性骨骼肌肉损伤、急性痛风性关节炎、痛经等的疼痛。亦用高热的对症解热。 【注意事项】(1)消化性溃疡、溃疡性结肠炎及其他上消化道疾病病史者慎用。(2)癫痫、帕金森病和精神病患者，使用后可使病情加重。(3)本品能导致水钠潴留，心功能不全及高血压患者应慎用。(4)本品经肝脏代谢，肾脏排泄，对肝肾均有一定毒性，肝、肾功能不全时应慎用。(5)本品可使出血时间延长，加重出血倾向，故血友病及其他出血性疾病患者应慎用。(6)本品对造血系统有抑制作用，再生障碍性贫血、粒细胞减少等患者慎用。(7)长期用药注意定期检查血压、肝肾功能和血象并定期做眼科检查。(8)有直肠炎和出血，应避免直肠给药。(9)老年人易发生毒性反应，应慎用。 【禁忌证】对阿司匹林及其他非甾体抗炎药过敏者、上消化道出血或活动性消化性溃疡及溃疡性结肠炎的患者和孕妇和哺乳期妇女、有血管性水肿和支气管哮喘者。 【不良反应】常见胃肠道消化不良、腹泻、严重者上消化道出血和溃疡；神经系统：头痛、头晕、焦虑、和失眠等。少见血压升高、困倦、意识模糊、失眠、惊厥、精神行为障碍、抑郁、晕厥；影响血三系：白细胞计数或血小板减少，甚至再生障碍性贫血；血尿、水肿、肾功能不全；各型皮疹过敏反应、哮喘、休克。偶有肠道狭窄。直肠用药有可能导致直肠激惹和出血。 【用法与用量】(1)成人口服：①抗风湿，首次剂量 一次25～50 mg，一日2 ～3次，饭时或餐后立即服，一日最大量不超过150 mg。关节炎患者如有持续性夜间疼痛或晨起时关节发作，可在睡前给予本品栓剂50～100mg，塞入肛门。②抗痛风：首次剂量一次25～50mg，继之25mg，一日3次，直到疼痛缓解，可停药。③痛经：一次25mg，一日3次。④退热：口服一次12.5～25mg，一日不超过3次。 (2)成人直肠给药：一日50～100mg，睡前塞入肛门内。 (3)口服与直肠联合用药：一日最大剂量150～200mg。 【制剂与规格】吲哚美辛胶囊：25mg。 吲哚美辛缓释胶囊：30mg。吲哚美辛控释胶囊：(1)25 mg；(2)75mg。 吲哚美辛栓剂：(1)25 mg；(2)50 mg；(3)100 mg。吲哚美辛乳膏：1%。 美洛昔康 Meloxicam 【适应证】用于慢性关节病，包括缓解急慢性脊柱关节病、类风湿关节炎、骨性关节炎等的疼痛、肿胀及软组织炎性、创伤性疼痛、手术后疼痛。 【注意事项】本品出现胃肠道溃疡和出血风险略低于其他传统NSAID。服用时宜从最小有效剂量开始。有消化性溃疡史者慎用。服药者定期检查其肝肾功能，尤其是65岁以上老年患者。 【禁忌证】妊娠及哺乳妇女、对本品过敏者、对使用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物后出现哮喘、鼻腔息肉、血管水肿或荨麻疹者、活动性消化性溃疡或消化性溃疡出血者、严重肝功能不全者、非透析性严重肾功能不全者、胃肠道出血、脑出血或其他出血和严重心衰者均禁用。 【不良反应】常见贫血、轻微头晕、头痛、消化不良、恶心、呕吐、腹痛、便秘、胀气、腹泻、瘙痒、皮疹、肝药酶短暂升高，停药即消失。少见白细胞计数减少、血小板减少、粒细胞缺乏、眩晕、耳鸣、嗜睡、心悸、胃肠道出血、消化性溃疡、食管炎、口炎、短暂肝肾功能轻度异常、荨麻疹。罕见过敏样反应、哮喘发作、胃炎、结肠炎、消化性溃疡、穿孔或胃肠道出血、肝炎、Steven-Johnson 综合征和中毒性表皮坏死松解症、血管性水肿、多形红斑和感光过敏及肾衰等。 【用法与用量】口服：骨性关节炎：一日7.5mg一次服用，一日最大剂量为15mg；强直性脊柱炎和类风湿关节炎：一日15mg分2次服用，也可减量至一日7.5mg。成人一日最大剂量为15mg，老年人一日7.5mg。 直肠给药：骨性关节炎7.5mg～15mg，睡前肛内塞入；类风湿关节炎和强直性脊柱炎15mg或7.5mg，睡前肛内塞入。老年人7.5mg，睡前肛内塞入。 15岁以下儿童不推荐使用。 【制剂与规格】美洛昔康片：7.5mg。 美洛昔康栓：15mg。 氯诺昔康 Lornoxicam 【适应证】 用于急性轻度至中度疼痛和由某些类型的风湿性疾病引起的关节疼痛和炎症。 【注意事项】 以下情况慎用：肝、肾功能受损者，有胃肠道出血或十二指肠溃疡病史者，凝血障碍者，老人以及哮喘患者。 【禁忌证】 已知对非甾体类抗炎药(如阿司匹林)过敏者、由水杨酸诱发的支气管哮喘者、急性胃肠出血或急性胃或肠溃疡者、严重心功能不全者、严重肝功能不全者、血小板计数明显减低者、妊娠和哺乳期病人、年龄小于18岁者。 【不良反应】 常见头晕、头痛、胃肠功能障碍(如胃痛、腹泻、消化不良、恶心和呕吐)。 【用法和剂量】(1)急性轻度或中度疼痛：一日8～16mg。如需反复用药，一日最大剂量为16mg。 (2)风湿性疾病引起的关节疼痛和炎症：一日剂量为12～16mg。 【制剂与规格】 氯诺昔康片：8mg。 萘丁美酮 Nabumetone 【适应证】用于骨性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎的关节肿痛和脊柱痛的对症治疗。亦用于软组织风湿病、运动性软组织损伤及手术后、外伤后等止痛。 【注意事项】(1)对阿司匹林过敏者对本品可能有相似反应。(2)具有消化性溃疡病史的患者使用后，应对其症状进行定期检查。(3)肾功能损害的患者，应考虑减少剂量或禁用。(4)有心力衰竭、水肿或高血压的患者应慎用本品。(5)在餐中服用本品可使吸收率增加，应在餐后或晚间服用。服用本品的剂量一日超过2g时腹泻发生率增加。(6)老年人用本品应该维持最低有效剂量。 【禁忌证】活动性消化性溃疡或出血、严重肝功能异常、对本品及其他非甾体类药物过敏者禁用，孕妇和哺乳期妇女禁用。 【不良反应】(1)较常见：①胃肠道：恶心、呕吐、消化不良、腹痛、腹泻、便秘、胃肠胀气、便隐血试验阳性、胃炎、口干和口腔炎、上消化道出血；②神经系统：头痛、头晕、疲劳、耳鸣、多汗、失眠、多梦、嗜睡和紧张；③皮肤：皮疹和瘙痒及皮肤水肿； (2)少见：黄疸、食欲增加或减退、吞咽困难、肠胃炎、肝功能异常、大便隐血阳性、肝功能衰竭、衰弱、兴奋、焦虑、多疑、抑郁、震颤和眩晕、大疱性皮疹、荨麻疹、光敏感、风疹、中毒性表皮坏死松解症、多形性红斑、Stevens-Johnson综合征、血管炎、体重增加、呼吸困难、过敏性肺炎、蛋白尿、氮质血症、高尿酸血症、肾病综合征、阴道出血、血管神经性水肿； (3)罕见：胆红素尿、十二指肠炎、嗳气、胆结石、舌炎、胰腺炎和直肠出血；噩梦、味觉异常、脱发、心绞痛、心律失常、高血压、心肌梗死、心悸、晕厥、血栓性静脉炎、哮喘和咳嗽、排尿困难、血尿、阳痿和肾结石、发热、寒战、贫血、白细胞计数减少、粒细胞减少症、血糖升高、低钾血症和体重减轻。 【用法与用量】成人：口服，每晚1g，一次服用。一日最大量为2 g，分2次服。老年人每晚0.5g，一次服用。儿童不推荐使用。 【制剂与规格】萘丁美酮片：(1)0.25g；(2)0.5g；(3)0.75 g。 萘丁美酮胶囊：0.25g。 塞来昔布 Celecoxib 【适应证】缓解骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎的肿痛症状，也用于缓解手术前后、软组织创伤等的急性疼痛。 【注意事项】(1)本品属非甾类抗炎药中选择性COX－2抑制剂类。它导致胃肠黏膜损伤而引起消化性溃疡和出血的风险较其他传统非甾体抗炎药为少。适用于有消化性溃疡、肠道溃疡、胃肠道出血病史者。 (2)本品有引起心血管栓塞事件的风险，且与剂量及疗程(1年以上连续服用)相关。有心血管风险者慎用。 (3)本品的心血管栓塞事件的风险与其他传统NSAID相似。 (4)本品长期服用可引起血压升高、钠潴留、水肿等。故长期服用宜监测血压、血象、肝肾功能。 (5)本品化学结构中一个芳基为苯磺酰胺，故与磺胺类药有交叉过敏反应，因此在使用本品前要询问患者是否对磺胺类药过敏。 (6)有支气管哮喘病史、过敏性鼻炎、荨麻疹病史者慎用。 (7)有中度肝肾损害者，本品剂量应减低而慎用。 (8)服用本品时不能停服因防治心血管病所需服用的小剂量阿司匹林，但两者同服会增加胃肠道不良反应。 【禁忌证】对磺胺过敏者、对阿司匹林或其他非甾体类抗炎药物过敏或诱发哮喘者及对本品过敏者、有心肌梗死史或脑卒中史者、严重心功能不全者及重度肝功能损害、孕妇及哺乳期妇女均禁用本品。 【不良反应】(1)常见胃肠胀气、腹痛、腹泻、消化不良、咽炎、鼻窦炎；由于水钠潴留可出现下肢水肿、头痛、头晕、嗜睡、失眠。 (2)少见口炎、便秘、心悸、疲乏、四肢麻木、肌肉痉挛、血压升高； (3)偶见 ALT、AST升高； (4)罕见味觉异常、脱发； (5)非常罕见癫痫恶化。 【用法与用量】口服：(1)骨关节炎：一日200mg，1次服用，如有必要，可增加剂量。最大剂量为：一次200mg，一日2次，儿童不推荐使用。 (2)类风湿关节炎及强直性脊柱炎：可增加到一次200mg，一日1～2次，儿童不推荐使用。 (3)镇痛：成人一次400 mg，一日1次，疗程不超过7天。 【制剂与规格】塞来昔布胶囊：(1)100 mg；(2)200 mg。 对乙酰氨基酚 Paracetamol 【适应证】用于中重度发热。缓解轻度至中度疼痛，如头痛、肌痛、关节痛等的对症治疗。为轻中度骨性关节炎的首选药物。 【注意事项】(1)对阿司匹林过敏者，一般对本品不发生过敏反应，但有报告在因阿司匹林过敏发生哮喘的患者中，少数(<5%)可于服用本品后发生轻度支气管痉挛性反应。 (2)肝病者尽量避免长期使用。 (3)肾功能不全者长期大量使用本品有增加肾脏毒性的危险，故建议减量使用。 (4)孕妇及哺乳期慎用。 (5)3岁以下儿童因其肝、肾功能发育不全慎用。 (6)长期大剂量用药应定期进行肝肾功能和血象检查。 (7)不宜大量或长期用药以防引起造血系统和肝肾功能损害。 【禁忌证】严重肝肾功能不全患者及对本品过敏者禁用。 【不良反应】常规剂量下的不良反应很少，少见恶心、呕吐、出汗、腹痛、皮肤苍白等；罕见过敏性皮炎(皮疹、皮肤瘙痒等)、粒细胞缺乏、血小板减少、高铁血红蛋白血症、贫血、肝肾功能损害和胃肠道出血等。 【用法与用量】(1)退热镇痛：口服，①成人：一次0.3g～0.6g，一日3～4次；一日量不超过2 g，退热疗程一般不超过3天，镇痛不宜超过10天。②儿童：按体重一次10mg～15mg／kg，每4～6小时1次。或按体表面积一天1.5 g/m2，分次服，每4～6小时1次；12岁以下的小儿每24小时不超过5次量。解热用药一般不超过3天，镇痛遵医嘱。 (2)骨性关节炎：成人常用量 口服缓释片，一次0.65～1.3 g，每8小时1次。一日最大量不超过4 g，疗程按医嘱。 【制剂与规格】对乙酰氨基酚片：(1)0.1 g ；(2)0.3g；(3)0.5 g。对乙酰氨基酚控释片：0.65g。 对乙酰氨基酚混悬液：15ml：1.5 g。 2.1.2.2 糖皮质激素 糖皮质激素(glucocorticoids 或corticosteroids以下简称激素)：具有强大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，是治疗许多自身免疫病的基础药。临床用药强调个体化，即其剂量、用药方法、疗程取决于疾病种类、病情活动性和严重性和个体的情况及其并存的其他病。在治疗过程中应同时或适时加用其他免疫抑制剂，以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激素以导致的严重的副作用。在用法上差异甚大如在系统性红斑狼疮(SLE)活动期或有重要脏器累及，乃至出现狼疮危象或其他重症结缔组织病(如系统性血管炎、炎性肌病等)，都可以使用大剂量激素冲击治疗。必要时与免疫抑制剂联合应用，一可加速起效，二可改善预后，三可减少部分激素剂量。凡病情稳定后宜用最小维持量，以泼尼松为标准，一日不超过7.5mg。 糖皮质激素根据其在人体内排出时限，分为短、中、长效不同的制剂。如无特殊，在结缔组织病中多采用短、中效制剂，即泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙(口服及静滴)、可的松，只有在局部用药(如关节腔内注射、蛛网膜下腔注射)时可考虑长效激素。 糖皮质激素虽有良好的治疗弥漫性结缔组织病作用，但其不良反应亦众多。长期服用会出现库欣综合征的面部表现，血压及血糖升高，对细菌、真菌、病毒易感、促使结核复发，股骨头坏死，儿童生长发育受抑等；因此在使用前要有足够指征并筛查病人情况，必要时先给以对并存症治疗，如控制感染、降压、降糖药。应用激素过程中要密切随诊可能出现不良反应。不良反应应多与剂量平行，故据病情宜采用最低的有效治疗量。 糖皮质激素 Corticosteroids 糖皮质激素用于全身或局部用于过敏性及自身免疫性炎症性疾病，如泼尼松或泼尼松龙用于系统性红斑狼疮、多肌炎/皮肌炎、血管炎、类风湿关节炎、严重支气管哮喘、肾病综合征、、血小板减少性紫癜等系统性自身免疫病。 局部注射地塞米松或倍他米松有抗炎和缓解疼痛作用。用于各类慢性关节炎，急性扭伤、肩周炎、腱鞘炎、滑囊炎、慢性腰腿痛。 (其它见第5章-内分泌代谢疾病用药) 泼尼松龙：用于过敏性、自身免疫性炎症性疾病，成人开始按病情轻重，口服一日量15～40mg，需要时可达60mg，或一日0.5～1mg/kg，发热患者分三次服，体温正常者一日晨起一次顿服。病情稳定后应逐渐减量，维持量5～10mg，视病情而定。肌注或关节腔注射：一日10～40mg，必要时可加量。 泼尼松：见泼尼松龙。 氢化可的松：SLE及系统性血管炎急性期或不宜口服药者：静脉滴注，一日300mg，疗程3～5日，根据病情减药量或改口服。SLE脑病：鞘内注射，一次1ml(25mg)，一周1次，3次为一疗程。骨性关节炎：关节腔内注射，一次2ml。 (其它见第5章-内分泌代谢疾病用药) 甲泼尼龙：静脉冲击疗法：用于严重自身免疫性炎症性疾病和(或)对常规治疗无反应的疾病。如系统性红斑狼疮。一日1g，静脉滴注，将1 g甲泼尼龙粉针剂加入5%葡萄糖注射液200～500ml，连用1、2、3日。因大剂量可引起心律失常，因此仅限在医院内使用本治疗方法，以便及时处理。一次给药应至少120分钟，如果治疗2-3周后病情无好转， 或因病情需要，本治疗方案可重复。 静脉给药：初始剂量从40mg到500mg不等，依临床疾病而变化。静脉用药数天后，必须逐步减量或改为口服给药。 口服给药：不同疾病甲泼尼龙片的初始剂量可每天4mg到48mg之间调整。用法同泼尼松龙。 曲安奈德：关节腔、囊内、腱鞘内注射剂量依据于病情严重程度和病灶部位大小，成人小面积给药10mg，大面积给药40mg即可有效减轻症状。用药次数视症状缓解情况而定。(其它见第5章-内分泌代谢疾病用药) 地塞米松：静脉滴注一次2～20mg；静脉滴注时，应以5％葡萄糖注射液稀释,可2～6小时重复给药，至病情稳定。大剂量连续给药一般不超72小时。不宜长期应用。鞘内注射一次5mg，间隔1～3周注射一次；关节腔内注射一般一次0.8～4mg，按关节腔大小而定。 口服，成人开始剂量为一次 0.75～3mg，一日2～4次。维持量约一日0.75mg~1.5 mg，视病情而定。 复方倍他米松注射液：(每ml含倍他米松磷酸酯二钠2mg、二丙酸倍他米松5mg) 肌内注射：全身给药时，开始为1～2ml，必要时可重复给药，剂量及注射次数视病情和患者反应而定。关节内注射：局部注射剂量为0.25～2.0ml(视关节大小或注射部位而定)。大关节(膝、髋、肩)用1～2ml；中关节((肘、腕、踝)用0.5～1ml；小关节(足、手、胸)用0.25～0.5ml。 2.1.2.3 免疫抑制药 免疫抑制药(immunosuppressive drugs)的结构相异，但具共同特性：即可以抑制免疫反应过程中的某一成分，利用其抑制淋巴细胞的生成及增殖以达到免疫抑制作用，从而阻断免疫反应的进展，以达到治疗效果。 在上世纪由于器官移植治疗的开展，为抑制不同器官移植后的排异反应，在采用抗排异的治疗方案中免疫抑制药是主体。几十年来相继出现了多种免疫抑制药，如环孢素、麦考酚吗乙酯、他克莫司、雷公藤多苷等，预计将有更多新药出现。免疫抑制剂亦成为治疗自身免疫病不可少的药物。以类风湿关节炎(自身免疫病之一)为例，免疫抑制药不仅可以改善其临床症状，尚能延缓其软骨、骨的破坏，减少关节的致残并保持其功能。在类风湿关节炎的治疗指南中称本类药物为缓解病情的抗风湿药。其应用原则是：尽早用、联合用(即一个以上的DMARDs同时用)，根据病情轻重选用不同的DMARD组合。在其他多系统的自身免疫病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎/多肌炎、血管炎等，免疫抑制剂是除糖皮质激素外的关键药物，它们改善病人的预后，延长其生存期。 现用于各风湿病的免疫抑制剂只有少数是已经为国家批准的。这是因为它们中不少是市场上的“老药”，原是为抗肿瘤或抗移植反应的，它们经风湿界医药人员大量实践和 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf ，调整其剂量和用法，其中许多在国外已被当局批准用于各个风湿病的治疗。其用法与？ 较突出的有甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)不仅被欧美国家批准用于类风湿关节炎的治疗，并在我国类风湿关节炎的诊治指南中成为首选的治疗药物。 环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)在系统性红斑狼疮的指南中是治疗重症系统性红斑狼疮、狼疮肾炎、狼疮脑病、血管炎的关键性药物。 另有一些DMARD类药在风湿病中扩大了国家批准的适应证；如羟氯喹用于系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎的治疗(批准适应证为盘状红斑狼疮)。柳氮磺吡啶用于强直性脊柱炎的周围关节病(批准适应证为类风湿关节炎)。循证医学证明这些药物在治疗相应的风湿病是合理且有效的，安全性是可以接受的。从疗效和经济观点来讲它们是值得继续应用的。虽然生物制剂如TNF拮抗药已进入DMARD的行列，它们的疗效很被认可，安全性不比传统DMARDs差，可惜价格昂贵。因此我国风湿病人仍将依赖于上述传统DMARDs。本类药物有不少的不良作用，轻者为胃肠道不适、脱发、重者有感染、肝肾功能损害、骨髓抑制、停经、胎儿致畸等。不良作用与剂量及疗程相关。需在医师的指导下服用，定期随诊监测相关指标，根据个体情况调整药物剂量及种类。 甲氨蝶呤 Methotrexate 【适应证】类风湿关节炎、银屑病及银屑病关节炎、强直性脊柱炎的周围关节炎 【注意事项】(1)本品是治疗类风湿关节炎的标准药，有大量临床资料证明它对类风湿关节炎的有效性和安全性。 (2)治疗银屑病关节炎(包括银屑病皮损)有疗效。 (3)低剂量，一周7.5～15mg，未见有明显细胞毒作用。 (4)接受本品治疗过程中可出现肝酶上升，若肝酶上升到正常值3倍，需停药。至停药后4周内肝酶可恢复。 (5)中重度肾功能不全者慎用。 (6)长期服用出现感染的机会增多 (7)本品可导致周围血白细胞计数和(或)血小板减少，轻者停药恢复，严重者骨髓受抑。 (8)因其对胎儿有致畸作用故应停药3月以上方可考虑生育。 (9)服用本品者禁酒，初始时每月查血象及肝肾功能，逐渐过渡到每3月检测一次。 【用法与用量】(1)类风湿关节炎：口服，一周1次，7.5mg～15mg，最高剂量一周1次25mg。胃肠道症状严重者可皮下注射。与其他免疫抑制剂合用时一周量可减。 (2)银屑病关节炎：口服，一周1次，15mg～20mg。 (3)强直性脊柱炎的周围关节炎：口服，一周1次，7.5mg～10mg。 【制剂与规格】甲氨蝶呤片剂：2.5mg。 注射用甲氨蝶呤粉针剂：5mg。 (其他见第11章-抗肿瘤药) 环磷酰胺 Cyclophosphamide 【适应证】活动性系统性红斑狼疮、狼疮肾炎、精神神经性狼疮、系统性血管炎 【注意事项】(1)下列情况慎用：周围血白细胞计数和(或)血小板低下、骨髓抑制、感染尚未控制、肝肾功能损害、痛风病史、泌尿道结石史、放化疗病史。 (2)本品的代谢产物对泌尿系统有刺激性，为预防肾及膀胱毒性，应鼓励患者用药后大量饮水，必要时静脉补液，也可给予尿路保护剂美司钠 (3)用药期间定期监测血尿常规、肝肾功能和血清尿酸水平。 (4)环磷酰胺水溶液仅能稳定2～3小时，需现用现配。 (5)一次静脉滴注前需查血常规。白细胞计数＜3.0×109/L或血小板＜50.0×109/L者停用。 【禁忌证】白细胞计数和(或)血小板低下者、肝肾功能中重度损害者、对本品过敏者禁用。妊娠妇女(本品有致突变、致畸作用，可造成胎儿死亡或先天畸形)与哺乳妇女(本品可由乳汁排出)禁用。 【不良反应】(1)心血管系统 本品常规剂量不产生心脏毒性，大剂量(120～240mg/kg)可能引起出血性心肌坏死(包括病灶部位出血、冠状血管炎等)，甚至在停药后2周仍可出现心力衰竭。 (2)胃肠道 可有食欲减退、恶心、呕吐，停药后2～3日可消失。也可见口腔炎。 (3)肝脏 可造成肝脏损害，因本品的主要代谢物丙烯醛具肝毒性，引起肝细胞坏死、肝小叶中心充血，并伴AST及ALT升高。 (4)泌尿生殖系统 大剂量给药时，本品的代谢产物丙烯醛可以引起肾出血、膀胱纤维化及出血性膀胱炎、肾盂积水、膀胱尿道反流。用于白血病或淋巴瘤治疗时，易发生高尿酸血症及尿酸性肾病。此外，本品可引起生殖毒性，如停经或精子缺乏。 (5)呼吸系统 偶有肺纤维化，个别报道有肺炎。 (6)皮肤 可有皮肤及指甲色素沉着、黏膜溃疡、荨麻疹、脱发、药物性皮炎。偶见指甲脱落。 (7)可有视物模糊。 (8)长期使用本品可致继发性肿瘤。 (9)本品对骨髓抑制的严重程度与使用剂量相关。白细胞计数多于给药后10～14日达最低值，停药后21日左右恢复正常，血小板减少比其他烷化剂少见。 (10)代谢/内分泌系统 大剂量给药(50mg/kg)并同时给予大量液体时，可产生水中毒。 (11)其他 用药后偶见发热、过敏反应。 【用法与用量】成人常用量：活动性系统性红斑狼疮、狼疮肾炎：(1)静脉注射，按体表面积一次500～1000mg/m2，每3～4周1次；或静脉注射一次200mg，隔日1次，疗程约6个月，以后每3个月1次。(2)口服，一日100mg，一次服，维持期量减半。疗程遵医嘱。系统性血管炎活动期：静脉注射，一次200mg，一日或隔日一次。疗程遵医嘱。 儿童常用量：口服，一日1～3mg/kg。 【制剂与规格】环磷酰胺片：50mg。 复方环磷酰胺片：环磷酰胺：50mg，人参茎叶总皂苷：50mg。 注射用环磷酰胺粉针剂：(1)0.1g；(2)0.2g；(3)0.5g。 硫唑嘌呤 Azathioprine 【适应证】用于系统性红斑狼疮，皮肌炎，系统性血管炎及其他自身免疫性结缔组织病及难治性特发性血小板减少性紫癜。 【注意事项】(1)周围全血细胞计数检查以监测骨髓抑制征象，监测频率在最初服用时，需每4周1次，之后可减少至每3个月1次。大剂量用药和肝肾功能损伤患者可增加监测频率，出现出血现象、感染、肝功能损伤时应立即减量或停药。 (2)原有肝肾功能不全患者或老年人降低用药剂量。 (3)准备妊娠的妇女及哺乳期妇女不宜使用。 (4)发生非霍奇金淋巴瘤、皮肤癌、肉瘤和原位子宫颈癌的危险性增加。 【禁忌证】对硫唑嘌呤和巯嘌呤过敏者，妊娠或准备妊娠的妇女及哺乳期妇女。 【不良反应】(1)生殖系统：对精子、卵子亦有一定的损伤，使用时应注意。 (2)消化系统：厌食、恶心、呕吐等常见。偶可致胰腺炎。肝脏毒性亦较常见，用药后，病人可见肝中心及小叶静脉消失，出现黄疸、肝肿大、腹痛、腹水、肝性脑病、胆汁淤积、AST及ALT升高、肝实质细胞坏死、肝细胞纤维化、肝硬化等。 (3)血液：可出现白细胞计数及血小板减少、巨红细胞血症、贫血。大剂量及用药过久时可有严重骨髓抑制，甚至出现再生障碍性贫血。 (4)其他：可继发感染、脱发、黏膜溃疡、腹膜出血、视网膜出血、肺水肿等。另外，长期用药可增加风湿病患者发生肿瘤的危险性。 【用法与用量】口服：用于自身免疫性疾病：(1)成人常用量一次100mg，一日1次。病情缓解后一次50mg，一日1次。(2)小儿常用量，一次按体重1～3mg/kg，一日1次。用于难治性特发性血小板减少性紫癜：一日1～3mg/kg，1次或分次服用，有效后酌减。 【制剂与规格】硫唑嘌呤片：(1)50mg；(2)100mg。 来氟米特 Leflunomide 【适应证】用于类风湿关节炎，减缓骨质破坏，减轻症状和体征。 【注意事项】(1)本品可抑制骨髓，可出现周围血白细胞计数减少，停药后可恢复。 (2)本品可导致AST及ALT升高，停药后可恢复。 (3)本品可引起胃肠反应，与药物剂量相关。 (4)本品有致畸作用。 (5)应用本品期间不宜使用免疫活疫苗。 (6)拟生育者必须停药3月以上。 (7)免疫缺陷、未控制感染、活动性胃肠道疾病、肾功能不全、骨髓发育不良者不宜用本品。有高血压患者在用药过程中应监测血压。 (8)用药期间检测肝功能、血象，每1～3月一次 【禁忌证】对本品过敏者、妊娠及哺乳期妇女、拟在近期内生育者、肝肾功能重度不全者。 【不良反应】(1)胃肠道：口腔溃疡、消化不良、恶心、呕吐、腹泻，腹泻严重者宜停药。 (2)肝酶升高：AST及ALT升高达正常值3倍者宜停药，低于3倍则减量。 (3)血白细胞计数下降下降至3.0×109/L时宜停药，3.0～3.5×109/L则减量。 (4)其他：脱发、乏力、血压升高、头晕、皮疹、瘙痒、呼吸道感染。 【用法与剂量】口服：(1)成人常用量，一日20～50mg，一次口服，连续3天后，维持量一日10～20mg，一次口服。(2)儿童常用量：国内产品尚未建立。国外产品如下：体重＜20kg：10mg，隔日一次；20～40kg：10mg，一日一次；＞40kg：同成人量。 【制剂与规格】来氟米特片：10mg。 雷公藤多苷 Tripterygium Wilfordii Glycosides 【适应证】用于类风湿关节炎、银屑病关节炎、系统性红斑狼疮、肾病综合征。 【注重事项】(1)本品影响生育功能，对男女均有影响，故服此药时应避孕。拟生育者必须停药3个月以上。 (2)对各种风湿性疾病，应用本品必须在医师指导下进行。 (3)老年患者应适当减量，儿童慎用。 (4)在用本品过程中应定期监测血象和肝肾功能，必要时停药。 【禁忌证】孕妇及哺乳妇女、严重心血管病、肝肾和造血系统病变和功能障碍者。 【不良反应】(1)生殖系统：本品可致女性月经减少，停经。对高龄妇女可致绝经。对男性可致精子活力降低，数量减少，停药后部分人群可恢复正常。 (2)消化系统：可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲减退等症状，一般能耐受。 (3)皮肤黏膜：发生皮肤黏膜反应较多见。可出现皮肤变薄、色素沉着、皮疹、口腔溃疡、痤疮、指甲变薄。 (4)血液系统：有骨髓抑制作用，可引起白细胞计数及血小板减少，但少见。 (5)其他：偶引起心悸、胸闷、心律失常、AST及ALT升高、肾肌酐清除率下降。少部分患者可引起头晕、头痛、失眠、脱发等。 【用法与用量】口服：成人正常量一日60mg，分3次餐后口服。控制症状后减量。维持量一日20～30mg，分次口服。 【制剂与规格】雷公藤多苷片：10mg。 白芍总苷 Total Glucosides of Paeony 【适应证】用于类风湿关节炎。 【注意事项】少数患者服药初期出现大便性状改变，可小剂量开始，一次0.2g，一日2次，一周后加到常规量。 【禁忌证】对白芍及其相关成分过敏者禁用。 【不良反应】偶有软便，大便次数增多，不需处理，可自行消失。其他可少见腹胀、腹痛、食欲减退、恶心和头晕等。 【用法与用量】口服：(1)成人一次0.6g，一日2～3次，餐后用水冲服，或遵医嘱。4周为一疗程，连服2～3个疗程效更佳。建议首期3个月，一次0.6g，一日3次，起效后一次0.6g，一日2次，维持。(2)儿童推荐用量，一日按体重30mg/kg，分2次早晚服。 【制剂与规格】白芍总苷胶囊：0.3g(含芍药苷不少于104mg)。   羟氯喹 Hydroxychloroquine 氯喹 Chloroquine 【适应证】用于盘状红斑狼疮、系统性红斑狼疮伴皮损和(或)关节病变、类风湿关节炎、干燥综合征 【注意事项】(1)长期应用可致视网膜黄斑病变，发生率很低，氯喹服用者较羟氯喹更多见。因此在连续服用一年者应作眼底及视野筛查，视网膜病变与超剂量服用有关。 (2)本品引起葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏者溶血性贫血。 (3)羟氯喹有降低血糖作用，有助于糖尿病控制。 (4)吸烟可影响抗疟药的疗效。 【禁忌证】(1)对任何4-氨基喹啉化合物治疗而有视网膜或视野改变的患者禁用。(2)已知对4-氨基喹啉化合物过敏的患者和银屑病患者禁用。 (3)孕妇及哺乳期妇女禁用。 【不良反应】(1)口服可能出现较轻消化道反应，包括食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，停药或不停药均可自行消失。(2)久服后可能出现眼黄斑水肿、萎缩、异常色素沉着。眼底镜检可见视力减退，影响视力，发生率约0.1%。其他罕见眼底反应有视神经乳头萎缩及视网膜小动脉变细。(3)氯喹影响听力，妊娠妇女大量服用可造成儿童先天性耳聋、智力迟钝、四肢缺陷等。(4)氯喹偶可导致心律失常。(5)其他如血细胞减少、皮炎、皮肤色素沉着、脱发、药物性精神异常均较罕见。 【用法与用量】口服：用于治疗红斑狼疮或类风湿性关节炎，(1)成人：①氯喹，开始一次0.25g，一日1～2次或一日3.5～4mg/kg,一次服用。经过2～3周后可改为一日1次，一次0.25g，长期维持。②羟氯喹，一日0.2～0.4g，分1～2次服用，或一日≦6mg/kg分次服。疗程持续数周或数月。长期维持治疗一日0.2g。 (2)儿童口服：①氯喹按体重，一日5～10mg/kg，一次或分次服用。②羟氯喹，一日5～7 mg/kg，分次服用。 【制剂与规格】磷酸氯喹片：0.25g。硫酸羟氯喹片：0.1g。 柳氮磺吡啶：用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎的外周关节病、银屑病关节炎。 口服：(1)成人起始量一日500mg，分2次口服，一周递增至一日1.5～3.0g，分2～3次服用。(2)儿童一次7.5～10mg/kg,一日4次。初始剂量一日10mg/kg；逐渐递增至一日规定量。一日最大量为2g，分次服。 环孢素：常与糖皮质激素等免疫抑制剂合用，以治疗难治性或重症自身免疫性结缔组织病、类风湿关节炎等。口服：用于自身免疫病，初始剂量为一日3～5mg/kg，分2次口服，出现明显疗效后缓慢减至一日2～3mg/kg，疗程3～6个月以上。 麦考酚吗乙酯：用于难治性狼疮肾炎、不能耐受其他免疫抑制剂或有严重器官损害的(弥漫性)结缔组织病。口服：(1)用于狼疮肾炎，成人一次1 g，一日2次。一日2 g比一日3 g的安全性明显高。 对有严重慢性肾功能损害的病人(肾小球滤过率小于25 ml/min)，应避免超过一次1 g，一日2次的剂量。 (2)结缔组织病：成人一次0.75～1g，一日2次。维持量，一次0.25～0.5 g，一日2次，空腹服用。 青霉胺 Penicillamine 【适应证】用于系统性硬化患者的皮肤肿胀和硬化、类风湿关节炎 【注意事项】(1)对青霉素过敏者，也可能对本品交叉过敏。(2)本品对肝肾及血液系统均有不良影响，宜密切观察。(3)65岁以上的老年人用药后易出现血液系统毒性反应。(4)药物对妊娠的影响 本品可影响胚胎发育，动物实验发现可致胎仔骨骼畸形和腭裂等，孕妇应禁用。药物对哺乳的影响 尚不明确本品是否可分泌入人类乳汁，建议哺乳妇女服药期间停止哺乳。(5)用药前后及用药时应当检查或监测 ① 在开始服药的6个月内，应每2周检查一次血尿常规，以后每月检查1次。② 治疗期间应每1～2个月检查肝肾功能1次。以便早期发现中毒性肝病和胆汁潴留及肾损伤。 【不良反应】(1)过敏反应：可出现全身瘙痒、皮疹、荨麻疹、发热、关节疼痛和淋巴结肿大等过敏反应。重者可发生狼疮样红斑和剥脱性皮炎。(2)消化系统： 可有恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹泻、味觉减退、口腔溃疡、舌炎、牙龈炎及溃疡病复发等。少数患者出现肝功异常(AST及ALT升高)。(3)泌尿生殖系统 部分患者出现蛋白尿，少数患者可出现肾病综合征。(4)血液系统： 可致骨髓抑制，主要表现为血小板和白细胞计数减少、粒细胞缺乏，严重者可出现再生障碍性贫血。也可见嗜酸粒细胞增多、溶血性贫血。(5)神经系统：可有眼睑下垂、斜视、动眼神经麻痹等。少数患者在用药初期可出现周围神经病变。长期服用可引起视神经炎。(6)内分泌代谢系统： 本品可与多种金属形成和复合物，可能导致铜、铁、锌或其他微量元素的缺乏。(7)呼吸系统：可能加重或诱发哮喘发作。 【用法与剂量】口服：初始剂量一次0.125g，一日1次，逐渐加至一日0.75g－1g，分3次服。常规维持量为0.25g。 【制剂与规格】青霉胺片：(1)125mg；(2)250mg。青霉胺胶囊：(1)125mg；(2)250mg。 金诺芬片 Auranofin 【适应证】 用于类风湿关节炎，控制活动性，保持其病情稳定。 【注意事项】 (1)本品起效慢，疗效判断定需在服药后至少3个月。 (2)本品作用不强，现较少单独用于治疗类风湿关节炎，必要时与另一缓解病情的抗风湿药并用。 (3)本品在治疗前和疗程中定期(1～3个月)监测血尿常规及肝肾功能。 【禁忌证】 对金有过敏反应、坏死性小肠结肠炎，肺纤维化，剥脱性皮炎，骨髓再生障碍，进行性肾病，严重肝病和其他血液系统疾病。孕妇及哺乳期妇女。 【不良反应】 (1)常见腹泻、稀便，偶见有腹痛、恶心或其他胃肠道不适，通常较轻微短暂，无需停药。必要时可用对症治疗。(2)其他常见皮疹、瘙痒，严重的皮疹需停药。偶见口腔炎、结膜炎、肾病综合征。(3)有资料显示，少数患者在用药期间可出现白细胞计数和血小板数下降、紫癜、纯红细胞性再生障碍性贫血、肝肾功能异常。 【用法和用量】 口服：一日6mg，一日1次或分2次餐后服用。或初始剂量一次3mg，一日1次，二周后增至一日6 mg，分2次服，服用6个月后，如餐后疗效不显著，剂量可增加至9 mg，分3次服用；一日9 mg连服3个月，效果仍不显著者应停药，病情稳定者维持剂量为一日3～6 mg。 【制剂与规格】 金诺芬片：3mg。 沙利度胺 Thalidomide 【适应证】用于强直性脊柱炎、皮肤黏膜血管炎。 【注意事项】(1)原用于治疗麻风病和血液系统肿瘤，目前小范围材料证明对强直性脊柱炎有控制病情的作用。(2)本品致畸作用强，用药期间应该严格采取有效避孕措施以防止胎儿畸形。(3)一旦出现手足末端麻木和(或)感觉异常，应立即停药。(4)驾驶员和机器操纵者慎用。 【禁忌证】(1)对本品过敏者。(2)孕妇及哺乳期妇女、儿童。 【不良反应】口鼻黏膜干燥、头晕、倦怠、嗜睡、恶心、腹痛、便秘、面部水肿、面部红斑、过敏反应及多发性周围神经炎、深静脉血栓。 【用法与用量】口服：睡前一次50mg，一周递增至一日150mg，分2～3次服用或睡前服。 【制剂与规格】沙利度胺片：(1)25mg；(2)50 mg。 2.1.2.4生物制剂 抗风湿病的生物制剂(biologic agents)始于1998年，它是一种针对并干扰疾病机制中某单一成分的靶向治疗。肿瘤坏死因子(TNF()拮抗剂控制RA炎症反应，阻制其疾病发展过程。对强直性脊柱炎、银屑病关节炎亦有效。它属DMARD类药物。TNF(拮抗剂的安全性主要在它使小部分原有陈旧结核灶者复发或发生新的结核病，亦增加病人对其他病原体的易感性，尤其是原有慢性感染性疾病者，如支气管扩张。对活动性乙型病毒肝炎病人的肝损害有加重之势并激活该病毒，因此对上述病人在应用前及应用过程中必须采取预防措施和严密观察。 TNF(拮抗剂共有三类：(1)英夫利昔单抗(infliximab)，一种人鼠嵌合的TNF单抗；(2)依那西普(etanercept)，是全人可溶性受体融合蛋白；(3)阿达木单抗(adalimumab)，是重组TNF(单抗。三者的疗效和安全性基本相似。利妥昔单抗(rituximab)是抑制B淋巴细胞的靶向生物制剂。原用于B淋巴细胞肿瘤，目前主要用于难治性或危重的系统性红斑狼疮或血管炎，或TNF拮抗剂无效的RA。 依那西普 Etanercept 【适应证】用于活动性类风湿关节炎，银屑病及银屑病关节炎，幼年特发性关节炎，活动性强直性脊柱炎 【注意事项】(1)本品有诱发感染，患者有反复发作的感染史，尤其是老年者，使用本品时应慎重。 (2)在使用过程中患者出现感染，应及时停药并密切观察。 (3)在使用过程中，应注意过敏反应的发生，包括血管性水肿、荨麻疹以及其他严重反应，根据其情况给予抗过敏药物或停药。 (4)使用本品期间不可接种活疫苗。 (5)本品曾导致充血性心力衰竭的病人病情恶化，因此，重度心衰患者不宜使用本品。 (6)治疗前要接受结核感染筛查(皮肤试验、胸透)，对有结核感染或感染可疑者应首先抗结核治疗3个月，再考虑用本品治疗。 (7)治疗前要筛查乙型及丙型病毒感染，有活动性者不宜应用本品。 (8)在治疗类风湿关节炎时宜与甲氨蝶呤联合应用以提高疗效 【禁忌证】感染、活动性结核病患者、对本品或制剂中成分过敏者禁用。孕妇及哺乳期妇女禁用。 【不良反应】常见注射部位局部反应，包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等，注射部位反应通常发生在开始治疗的第一个月内，在随后的治疗中发生频率降低。注射部位反应平均持续3～5天。在临床试验中出现的其他不良反应包括头痛、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛、白细胞计数减少、中性粒细胞减少、鼻炎、发热、关节酸痛、肌肉酸痛、困倦、面部肿胀、面部过敏、肝功能异常、肾结石、肺纤维化等。 【用法与用量】皮下注射：成人推荐剂量：一次25mg，一周2次，注射部位可为大腿、腹部和上臂。儿童推荐剂量：一周400μg/kg，最大剂量为50mg，分次皮下注射。 【制剂与规格】注射用依那西普：12.5mg。 英夫利西单抗 Infliximab 【适应证】用于活动性类风湿关节炎，活动性强直性脊柱炎，银屑病及银屑病关节炎 【注意事项】 (1)感染：接受本品的患者对各种感染，尤其分枝杆菌感染包括结核病菌较为易感，宜密切注意。已有感染者不宜应用。 (2)在使用本品前，作结核菌皮肤试验及胸片的筛查试验。有陈旧性结核病复发或新感染的患者应首先抗结核治疗2～3月。对结核病既往病史且不能确定已接受足够治疗疗程的患者必要时进行抗结核病治疗。 (3)充血性心力衰竭者不宜使用本品。 (4)输液反应/过敏反应 本品的过敏反应可在不同的时间内发生，多数出现在输液过程中或输液后2小时内，症状包括荨麻疹、呼吸困难和/或支气管痉挛(罕见)、喉头水肿、咽部水肿和低血压。为减少输液反应的发生，应将输液速度放慢，或预防性使用对乙酰氨基酚或糖皮质激素。 (5)使用本品会促使自身抗体的形成，罕见的有狼疮样综合征。若有出现宜停药。 (6)神经系统 本品及其他TNFα抑制剂有罕见的中枢神经系统脱髓鞘病例。罕见视神经炎和癫痫发作的病例,出现上述症状不宜使用。 (7)使用本品的乙肝及丙肝病毒慢性携带者有出现肝炎病毒的情况。有活动性肝炎者不宜使用。 (8)所有TNF(抑制剂与淋巴瘤的相关性尚在观察中，目前尚无定论。 (9)用本品治疗类风湿关节炎时需与甲氨蝶呤联合应用，以提高疗效，亦减少不良反应。 【禁忌证】已知对鼠源蛋白或本品其他成分过敏的患者，患有中、重度心力衰竭(纽约心脏学会标准III/IV级)的患者、有严重感染、活动性结核病患者，妊娠期及哺乳妇女。 【不良反应】 (1)输液反应 输液中和输液结束后的2小时内，约有3％出现发热或寒战等非特异性症状，低于1％出现瘙痒或荨麻疹，罕见过敏性休克。所有发生上述反应的患者均全部恢复。 (2)感染 本品增加机会性感染或感染加重的风险，并可促使潜伏性结核病复发或播散。 (3)使乙型或丙型病毒肝炎复活动。 (4)可能增加淋巴瘤的发生。 (5)可加重中、重度(纽约心脏学会Ⅲ/Ⅳ)心力衰竭者的心功能不全。 【用法与用量】静脉滴注：(1)类风湿关节炎：首次3mg/kg，加入氯化钠注射液200ml，第2周和第6周及以后每隔8周各给予一次相同剂量。疗效不理想者，可考虑将本品剂量调整至10mg/kg，或将用药间隔调整为4周或6周。 (2)强直性脊柱炎：静脉滴注，首次5mg/kg，加入氯化钠注射液200 ml，然后第2周和第6周及以后每隔6周各给予一次相同剂量。 【制剂与规格】注射用英夫利西单抗：100mg。 利妥昔单抗 rituximab 【适应证】用于难治性系统性红斑狼疮、经TNF(拮抗剂治疗无效的类风湿关节炎 【注意事项】(1)置于无菌无致热源的含0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液的输液袋中，稀释到利妥昔单抗的浓度为1mg/ml。轻柔的颠倒注射袋使溶液混合并避免产生泡沫。由于本品不含抗微生物的防腐剂或抑菌制剂，必须检查无菌技术。静脉使用前应观察注射液有无微粒或变色。 (2)一次滴注利妥昔单抗开始前30到60分钟前应预先使用镇痛剂(如对乙酰氨基酚)、抗组胺药(如苯海拉明)或糖皮质激素。 (3)对出现严重反应的患者，特别是有严重呼吸困难，支气管痉挛和低氧血症的患者应立即停止滴注，并迅速进行抢救治疗。 【禁忌证】已知对本品的任何组份和鼠蛋白过敏的患者。 【不良反应】(1)输液相关不良反应主要包括轻微的流感样反应、发热、畏寒和寒战，其他症状有脸部潮红、血管性水肿、荨麻疹/皮疹、头痛、咽喉刺激、鼻炎、恶心、呕吐，约10%的病例有低血压和支气管痉挛。偶尔会出现原有的心脏疾病如心绞痛和心衰的加重。偶可出现呼吸衰竭和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。(2)血液学不良反应包括严重的血小板减少症(1.3%)、严重的中性粒细胞减少症(1.9%)和严重的贫血(1.0%)。 (3)感染机会增多。包括严重的细菌感染、病毒感染和真菌感染。 (4)心脏不良反应有心律失常、体位性低血压、滴注期间有心绞痛和心肌梗死病史的患者中出现了心肌梗死。 (5)消化系统有腹泻、消化不良和厌食症。 (6)神经系统有头昏、焦虑、感觉异常、感觉过敏、易激惹、失眠和脱髓鞘病变。 【用法与用量】静脉滴注：成人推荐量，① 按体表面积375mg/㎡，一周静脉滴注1次，在22天内使用4次。② 1000mg静脉滴注，2周后重复。 初次滴注推荐起始滴注速度为50mg/小时；最初60分钟过后，可每30分钟增加50mg/小时，直至最大速度400mg/小时。利妥昔单抗滴注的开始速度可为100mg/小时，每30分钟增加100mg/小时，直至最大速度400mg/小时。 【制剂与规格】利妥昔单抗注射液： (1)10ml：100mg；，(2)50ml：500mg。 2.2 痛风及其用药 痛风(gout)是嘌呤代谢异常所致的一组疾病，其特征是尿酸盐结晶在关节或其他结缔组织中沉积，临床表现包括急性或慢性痛风性关节炎、痛风性肾病、尿酸性肾结石、痛风石等和高尿酸血症。 用药目的和原则 (1)急性痛风性关节炎：以控制关节炎的症状(红、肿、痛)为目的。常用药有非甾体抗炎药(阿司匹林及水杨酸钠禁用)和秋水仙碱。如上述两类药效果差或不宜用时可考虑用糖皮质激素。 (2)高血尿酸治疗：痛风性关节炎症状基本控制后2～3周开始采取降血尿酸措施。目的是预防急性关节炎复发，导致关节骨破坏，肾结石形成。降血尿酸药物有抑制尿酸生成的别嘌醇和促使尿酸通过肾脏排出的苯溴马隆及丙磺舒。 (3)非药物治疗如禁酒、饮食控制、生活调节极为重要。如能遵照可避免或减少口服降尿酸药的许多不良反应和应用剂量。 (4)抗痛风治疗是终生的。 (5)无症状的高尿血症不一定需要治疗 秋水仙碱 Colchicine 【适应证】用于急性期痛风性关节炎、短期预防痛风性关节炎急性发作 【注意事项】(1)由于本品治疗痛风时的疗效和风险认识尚不一致，故选用本品时应慎重。 (2)老年人、胃肠道疾病、心功能不全及肝肾功能有潜在损害者应减少剂量或慎用。 (3)用本品治疗急性痛风，每一疗程间应停药3日，以免发生蓄积中毒，尽量避免静脉注射或口服长期给药，即使痛风发作期也不要静脉注射与口服并用。。 (4)痛风关节炎症状控制后可继续减量，短程与降血尿酸联用以防痛风复发。 (5)用药期间应定期检测血象及肝肾功能。 【禁忌证】(1)孕妇及哺乳期妇女；(2)对本品过敏者；(3)对骨髓增生低下及肝肾功能中重度不全者。 【不良反应】 (1)常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻，药物过量也可以引起严重腹泻、胃肠道出血、皮疹和肝肾损害。(2)少见周围神经炎、肌病、脱发、精子生成受抑制、休克、血尿、抽搐及意识障碍，死亡率高，多见于静脉用药及老年人。(3)长期应用有导致骨髓抑制的可能。 【用法与用量】口服：(1)急性期，初始剂量1mg，之后一次0.5mg，一日3次，最多每4小时一次，直至疼痛缓解，或出现呕吐或腹泻，24小时内最大剂量6mg；3日内不得重复此疗程。另一方案为一次1mg，一日3次，一周后剂量减半，疗程约2～3周。 (2)预防痛风，一次0.5mg，一日2次。疗程酌定，并注意不良反应的出现，如出现应随时停药。 【制剂与规格】秋水仙碱片：(1)0.5mg；(2)1 mg。 别嘌醇 Allopurinol 【适应证】用于具有痛风史的高尿酸血症、预防痛风关节炎的复发 【注意事项】(1)同时应用秋水仙碱或非甾体类抗炎药(非阿司匹林或水杨酸类药)预防痛风性关节炎急性发作，直到高尿酸血症被纠正1个月后。 (2)确保摄入充足的水分(一日2～3L)，并维持尿液显性或微碱性，以减少尿酸石及肾内尿酸沉积的危险。。 (3)对于肿瘤化疗相关的高尿酸血症，别嘌醇的治疗应该在肿瘤化疗前开始。 (4)肝肾功能不全者、老年人应慎用，并减少一日用量。 (5)用药前及用药期间要定期检查血尿酸性及24小时尿酸水平，以此作用调整药物剂量的依据。 (6)用药期间应定期检查血象及肝肾功能。 (7)无症状的高尿酸血症不宜用本品。 【禁忌证】痛风性关节炎急性期；已经应用本品者则继续应用，同时另行治疗关节炎急性发作。 【不良反应】发生率为2%～5%,其中有些患者需停药，停药后一般能恢复正常，其不良反应表现如下： (1)皮肤：皮疹(常为斑丘疹)、皮肤瘙痒或荨麻疹等较常见。重症则可能发生其他过敏反应，如剥脱性皮炎、紫癜性病变、多形性红斑、stevens-johnson综合征和中毒性上皮坏死溶解。 (2)胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、胃痛及阵发性腹痛、胃纳减退、口腔溃疡等。 (3)神经系统：周围神经炎，①如手足麻木、刺痛或疼痛等，发生率<1%。头痛、眩晕、嗜睡、视觉和味觉障碍等。 (4)血液系统：白细胞计数减少、血小板减少或贫血，少见。但不论出现一条或几条明显减少，或骨髓抑制都应停药。 (5)其他：脱发、发热、淋巴结肿大、男性乳腺发育、高血压、肝毒性、间质性肾炎及过敏性血管炎等。 【用法与用量】口服：(1)成人，初始剂量一日100mg顿服，之后根据血、尿尿酸水平调整剂量，国内常用最大剂量为一日300mg，分2次或分3次口服，宜餐后服用，国外一日最大剂量600mg，分3次服用，维持剂量通常一日100～200mg。 【制剂与规格】别嘌醇片：100mg。 苯溴马隆 Benzbromarone 【适应证】用于具痛风史的高尿酸血症，慢性痛风性关节炎或痛风石伴有高尿酸血症者 【注意事项】(1)同时应用秋水仙碱或非甾体类抗炎药(非阿司匹林或水杨酸类药)预防痛风性关节炎急性发作，直到高尿酸血症被纠正至少1个月后。 (2)确保摄入充足的水分(一日2～3L)，碱化尿液，维持尿液是中性或微碱性，防止发生肾结石。 (3)服用者需有正常的肾功能。在用药过程定期检测肾功能以及血和尿尿酸的变化和血象。 (4)在用药期间，如果痛风发作，建议将所用药量减半，必要时服用秋水仙碱或消炎痛等非甾体抗炎药。 (5)用药期间出现持续性腹泻，应立即停药。 【禁忌证】痛风性关节炎急性发作期(单独应用)；有中、重度肾功能损害或肾结石；孕妇及哺乳期妇女；对本品过敏者。 【不良反应】可见恶心、腹部不适、肾结石、肾绞痛、诱发痛风性关节炎急性发作；少见发热、皮疹、肝肾功能损害等。 【用法与用量】口服：初始剂量一日25mg，之后根据血清或尿尿酸浓度调整剂量，无不良反应可渐增至一日100mg，宜餐后服用。服药1～3周内查血清及尿尿酸浓度，视病情而定维持量，连用3～6个月。根据尿液pH决定是否口服磺酸氢钠。 【制剂与规格】苯溴马隆胶囊：(1)25mg；(2)50mg；(3)100mg。 PAGE 76