第二节子宫破裂子宫破裂（ruptureofuterus）在指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫子下段发生破裂，是产科极严重的并发症，若未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡。由于我国孕期保健及产科质量的提高，其发病率已有显著下降，国外报道其发生率为0.8‰～0.05‰(1:1235～1∶18500)。【病因】1、梗阻性难产是引起子宫破裂最常见的原因，多见于骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞（发育畸形、瘢痕或肿瘤所致）；胎位异常（肩先露、额先露），臣大胎儿或胎儿畸形（脑积水）等。因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫下段过分伸展变薄发生子宫破裂。2、损伤性子宫破裂多见于产科阴道助产手术施术不当或过于粗暴所致，如宫颈口未开全时施行产钳或臀牵引术，暴力造成宫颈及子宫下段撕伤；肩先露无麻醉下施行内倒转术或碎胎术；植入性胎盘或严重胎盘粘连行胎盘剥离术时施术不当等。可因器械胎儿骨片、暴力造成子宫破裂。妊娠晚期腹部受严重撞击伤及其他外伤；分娩时暴力腹部加压助产时，均可因损伤引起子宫破裂。3、瘢痕子宫曾行剖宫产手术或子宫肌瘤剔除术，子宫肌壁有瘢痕的孕产妇，在妊娠晚期及分娩期因宫腔内压力增高或子宫收缩致瘢痕破裂。近年因剖宫产率增高，瘢痕子宫破裂发生率有上升趋势，前次手术后伴感染及切口愈合不良者，再次妊娠及分娩子宫破裂的危险性更大。4、子宫收缩药物使用不当如分娩前肌注缩宫素或过量静脉滴注缩宫素，前列腺素栓剂及其他子宫收缩药物使用不当，致使子宫强烈收缩造成破裂。高龄、多产或子宫畸形，先天性子宫发育不良；多次刮宫及宫腔严重感染史等亦因子宫肌壁原有病理改变应用子宫收缩药物不当时，更易发生子宫破裂。【临床表现】子宫破裂多发生于分娩期，为逐渐发展过程，多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。子宫破裂按其破裂部位，分为子宫体部破裂和子宫下段破裂；按破裂程度分为完全性和不完全性破裂；按引起原因分为自然破裂及损伤性破裂。1、先兆子宫破裂、常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇，表现为：①产妇烦躁不安和下腹疼痛，排尿困难或出现血尿及少量阴道流血。②检查：心率、呼吸加快，子宫收缩频繁，呈强直性或痉挛性收缩；子宫体及下段之间可出现病理缩复环，并有明显宫缩；胎先露部固定于骨盆人口。③胎动频繁，胎心加快或减慢，胎儿心电图可出现不同程度的胎儿窘迫征象(重度变异或晚期减速)。因胎先露部下降受阻，子宫收缩加强，子宫体部肌肉增厚变短，下段肌肉变薄变长，两者间形成环形凹陷，称病理缩复环(pathologicretractionring)。子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率改变及血尿出现是先兆子宫破裂的四大主要表现。2、子宫破裂(1)不完全性破裂：指子宫肌层仅部分或全层破裂，但浆膜层(或反折处腹膜)完整，子宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在子宫腔内。多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂症状，仅在不全破裂处有明显压痛，腹痛等急性破裂症状及体征不明显。若子宫肌层破裂口累及两侧子宫血管可导致急性大出血或形成阔韧带内血肿。查体可扪及及子宫一侧包块，压痛常伴胎心变化。若为子宫体部切口瘢痕破裂，其先兆破裂征象可不明显，破裂后仅出现疼痛加重。(2)完全性子宫破裂：指子宫肌壁全层破裂，继先兆子宫破裂症状后，产妇可感下腹撕裂样剧痛，子宫收缩停止或消失。腹痛稍缓和后，可出现全腹持续性疼痛伴面色苍白、呼吸紧迫、脉细快、血压下降等休克症状体征。全腹压痛、反跳痛，腹壁下可清楚扪及胎体，子宫位于侧方，胎心胎动消失。阴道检查发现有鲜血流出，胎先露部升高，宫口缩小。部分产妇可扪及宫颈及子宫下段裂口。【诊断】根据典型子宫破裂病史、症状、体征，诊断无困难。应注意子宫切口瘢痕破裂，疼痛不明显，无先兆破裂症状体征，下段切口瘢痕破裂可为不完全性破裂，症状体征不明显，诊断有一定困难。根据前次剖宫产手术史，子宫下段压痛、胎心改变、阴道流血，检查胎先露部上升，宫口缩小，或触及子宫下段破口等可诊断。B型超声检查可协助确定破口部位及胎儿与子宫关系。【鉴别诊断】①胎盘早剥：起病急，剧烈腹痛，胎心变化，内出血休克等表现，可与先兆子宫破裂混淆，但常有妊娠期高血压疾病病史，子宫呈板状硬，胎位不清，无病理缩复环，B型超声检查可见胎盘后血肿。②难产并发腹腔感染：有产程长、多次阴道检查史，腹痛及腹膜炎体征，易与子宫破裂混淆。检查胎先露部无上升，宫颈口无回缩。查体及B型超声检查，胎儿位于宫腔内，子宫无缩小，可鉴别。【预防】子宫破裂一旦发生，处理困难并危及孕产妇及胎儿生命，应积极预防。认真进行产前检查，正确处理产程，提高产科质量，绝大多数子宫破裂是可以避免的。1、认真作好
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生育及围生期保健工作，减少多产、多次人工流产等高危因素；认真作好产前检查，有剖宫产史、产道异常及胎位异常的孕产妇应提前住院。2、提高产科诊治质量①正确处理产程，严密观察产程进展，警惕并尽早发现可能发生的先兆子宫破裂表现并及时处理。②严格掌握缩宫素使用指征，产前凡有头盆不称，胎儿过大，胎位异常或曾行子宫手术者均禁用；应用缩宫素引产时应有专人守护或监护，按规定稀释小剂量静脉缓慢滴注，严防子宫发生过强收缩。应用前列腺素制剂引产时亦应有相同监护条件。③正确掌握产科手术助产的指征及技术：阴道助产术应在宫口开全后进行(如产钳、臀牵引)；不作母儿损伤过大的阴道助产术(如中、高位产钳)；内转胎位术及碎胎术应在麻醉下进行；手术忌粗暴，避免手术操作不当造成损伤。阴道助产术后应仔细检查宫颈及宫腔，发现损伤及时修补。④正确掌握剖宫产指征：对前次剖宫产指征为骨盆狭窄，术式为子宫体部切口者，或术式为下段切口有切口撕伤，或术后感染愈合不良者，均需行剖宫产终止妊娠。【处理】1、先兆子宫破裂应立即给以抑制子宫收缩药物(肌注哌替啶100mg，或静脉全身麻醉)，2、子宫破裂输液、输血、吸氧、抢救休克，同时尽快行手术治疗。若破口整齐、距破裂时间短、无明显感染者或患者全身情况差不能承受大手术者，可行修补术，并行输卵管结扎术。破口大、不整齐，有明显感染者，应行子宫次全切除术。若破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫全切除术。术后给予抗生素。严重休克者应尽可能就地抢救，若必须转送，应输血、输液、包扎腹部后方可转送。谢谢！！！
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