产前及产后出血的诊断及处理

产前及产后出血的诊断及处理固原市医院妇产科杨丽一、产科出血的原因(一）产前出血1、异位妊娠2、前置胎盘3、胎盘早剥4、胎盘血管前置（二）产后出血1、宫缩乏力2、胎盘因素3、软产道损伤4、凝血功能异常二、孕期血液及循环系统的主要生理特点1、自孕6-8周血容量开始增加，孕32-34周左右达高峰。约增加40%-45%，为生产储备血液。孕晚期横膈上抬，心脏旋转，大血扭曲，心脏负荷增加.2、孕期各种凝血因子增加，为产后止血做准备。3、孕晚期子宫的供血约500ML/分钟4、产后腹压骤降，内脏血管扩张，大量血液倒流，体循环血容量下降。5、产后子宫缩复，子宫供血停止，回心血量增加。6、产后子宫强有力的收缩，绞折性的压廹子宫血管，使子宫胎盘剥离面出血减少，同时局部血管收缩、血小板粘附、血栓形成而止血。三、产前出血性疾病的诊断及处理(一)异位妊娠：受精卵在子宫体腔意外着床称异位妊娠，习称宫外孕，根据种植部位不同分：输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、宫颈妊娠。1、典型的宫外孕的特点：育龄妇女有停经史、突然出现下腹痛伴肛门坠胀感，严重者有突然昏倒、有休克症状，检查腹部压痛、反跳痛、宫颈举摇痛等，血HCG及孕酮测定，B超显示盆腔积液或包块，后穹隆穿刺抽出不凝血，诊断并不困难（急性大出血时后穹隆穿刺可能无法抽出血）。2、不典型宫外孕的特点：停经时间短，或无明显停经史、以不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf 阴道出血就诊，可有或无组织样物排出，B超宫内宫外无法探及孕囊，尿HCG可为阳性、弱阳性或阴性，诊刮送检结果可为蜕膜组织、增生期内膜或分泌期内膜，容易与子宫内膜炎、月经不调、流产等相混淆。3、防止不典型宫外孕漏诊或误诊须注意的几点：（1）已婚育龄妇女，停经或不规则出血，首先排出妊娠相关性疾病。（2）对尿HCG阴性者要常规查血B-HCG。（3）诊刮物发现滋养叶细胞、胚胎、绒毛，可排出宫外孕，诊刮物末发现滋养叶细胞、胚胎、绒毛等妊娠物，而B-HCG高值，90%以上可确定为宫外孕，但不能达至100%，需追踪观察B-HCG。（4）B超结果与血B-HCG值的关系，正常月经周期，停经5-6周时，血B=HCG1500-2000，TVS可探及宫内孕囊，停经7周时，血B-HCG值多在5000-6000之间，腹部B超可探及宫内孕囊，如此时宫内末发现孕囊，则高度怀疑宫外孕，TVS（阴超）较腹部超直声早4-6天探及孕囊，当宫内外末发现孕囊时，除高度怀疑宫外孕外，在极少数情况下要注意滋奍叶细胞疾病的发生。同时要考虑孕卵推迟着床的可能，对珍贵儿、有保胎 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 者，可密切随诊观察。4、（1）药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠，要求保留生育能力的年轻患者：*无药物治疗的禁忌症*输卵管妊娠未发生破裂*妊娠囊直径小于等于4cm*无明显内出血。（2）手术治疗：分保守手术及根治手术，适用于*生命体征不平稳或有腹腔内出血征象者；*诊断不明确者；异位妊娠有进展者；*随诊不可靠者；*药物治疗禁忌症或无效者。（二）前置胎盘的诊断及处理;妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，发生率国内报道为0.24-1.57%1、诊断病史及症状（无痛性阴道流血、有多次刮宫、分娩史等）、体征、B超及产后检查胎盘和胎膜等。2、处理（1）期待治疗适用于孕周<34周,胎儿小于2kg,孕妇一般情况好,胎儿成活,出血不多或出血在短时间内控制者。期待期间应卧床休息、定期B超（充盈膀胱）、胎儿监护、纠正贫血、预防感染、抑制宫缩、促胎肺成熟等。（2）终止妊娠注意事项：术前做好防止和抢救出血的准备，由动作麻利、经验丰富的医生主刀，切口尽量避开胎盘，术中及时控制出血(压迫、缝扎、药物、子宫动脉下行支结扎等)并有效处理失血性休克。子宫下段前壁胎盘，切开时要注意胎儿失血。（3）阴道分娩仅限于边缘性前置胎盘、阴道出血不多、短时间内可分娩者。（三）胎盘早剥妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁分离称胎盘早剥，国内报道为0.45%-2.1%。1、明确诊断高危因素、症状、体征、B超检查及凝血功能的检查。肾功能检查等。2、注意并发症的发生：凝血功能异常、子宫卒中、产后出血、胎儿死亡、急性肾衰竭等。3、处理重型病例一旦确认，立即手术终止妊娠，并防止子宫出血、凝血障碍等。轻型病例，如胎儿未成熟，或估计短时间内可经阴道分娩者可观察,但需密切随访，病情进展需随时终止妊娠。（四）产后出血（PPH)的诊断及处理1.产后24小时出血>=500ml，剖宫产时超过1000ml,为导致孕产妇死亡的主要原因。孕产妇死亡８０％以上由产科出血所致，而其中５０％以上为产后出血。产后出血的发生率２－３％。但由于统计方法的限制，实际产后出血的发生率要高于这个水平，一般认为统计量比实际出血量要少50-60％。有统计剖宫产出血率高达50%以上。2.产后子宫出血止血机制(1)子宫肌纤维强有力的收缩,绞折性的压迫子宫壁间的螺旋动脉,血管断端压力下降，胎盘剥面血流减少，出血减少；(2)子宫血管断端收缩,血流减慢,血小板粘附,血栓形成,出血控制。产前做好预防产前重视高危因素;产程延长，产妇疲劳妊娠合并症多次人流史、产后出血史胎儿娩出后及时应用催产素在允许时间内等待胎盘自然剥离发生产后出血时在及时控制出血同时查原因3.产后出血的处理(1)明确出血原因,祛除病因,迅速控制出血。产后即查胎盘、查产道、看出血的量和性质。根据子宫收缩情况、出血性质、胎盘是否完整等综合分析＊胎盘娩出完整、子宫软，阵发生收缩无力、阴道出血阵发性增多—子宫收缩乏力。促宫缩处理。＊胎盘或胎膜有残留、子宫可阵发性收缩无力，或持续收缩差—在促宫缩的同时，清除宫腔残留物。＊阴道持续出血，色鲜红，血液快速凝固—产道损伤，立即缝合。＊出血持续、不凝、或阵发性出血增多、不凝—凝血功能障碍，在控制出血的同时，根据凝血功能障碍的分期，进行抗凝或抗纤溶治疗。但由于大量失血和输液、因凝血因子减少所导致的凝血功能障碍，以补充新鲜血液或新鲜冻干血浆最佳（五）失血性休克1、定义：有效血容量急剧减少或血管床的骤然扩大，而导致的组织灌流不足、细胞缺血缺氧所引发的一系列病理生理变化。正常的微循环有赖于充足的血容量、有效的心搏出量和良好的周围血管张力。2、休克的分类　　按病因分为失血性（低血容量性）休克、感染性休克、过敏性休克、神经性休克、心源性休克等，而产科最见的为失血性休克。3、休克的病理生理代偿期失代期DIC期4、失血性休克的处理原则在止血的同时快速补充血容量。以全血为佳。短时间无血源时本着先盐后糖、先晶体后胶体、先快后慢、见尿补钾的原则。晶体液---包括平衡液、糖、糖盐、碳酸氢钠等小分子物质，能自由通过血管壁，组织间与血管中的比例为3：1,可降低血液粘滞度，改善微循环。但对提升血的作用有限,可快速输入1500ml后再输入胶体液。胶体液---血浆及血浆代用品,在血液困难的情况下,可用于扩充血容量,常用的有低右、706代血浆、白蛋白等，此类液体提升血压作用效果好，但无携氧功能。全血－既能补充血容量，又能改善贫血和组织缺氧。且新鲜血能补充多种凝血因子。失血量的60-80％由全血补充（根据失血量而定），剩下的由液体补充。见尿补钾---尿量>40ml/h时要补钾。大量输入库存血时要注意高血钾。5、休克时血补充容量是否有效的有关指标<6mmhg<30毫升6-12mmhg>30毫升中心静脉压尿量(每小时)均低于左侧数值>90mmhg>30mmhg>40mmhg收缩压脉压舒张压血压烦燥、淡漠或昏迷苍白、紫绀或瘀斑塌陷转红慢或紫绀厥凉浅速、潮式或叹息式细速>100bpm清醒安静红润充盈良好苍白区很快转红温暖正常有力<100次/分神志皮肤粘膜色泽颈静脉充盈情况压唇或压指甲试验四肢温度呼吸脉搏血容量尚不足血容量已补足血容量观察项目6、输液量需要多少补多少,一般实际补液量多于失血量，休克时间越长额外补液量越多，但过多的补液量应防止心肺水肿。有条件者根据中心静脉压用药。正常中心静脉压6-12mmhg7、失血性休克时的药物治疗（1）血管活性药物的应用仅为辅助治疗,一般用于血容量已补足,而血压仍不升者.临床上常用的有α-受体和β-受体兴奋剂,α-受体阻滞剂等,如去甲肾上原素、异丙肾上原素间羟胺、多巴胺、麻黄碱等。（2）纠酸血压持续不升2小时可用，轻度酸中毒经补液可纠正，中度及以上酸中毒则需补碱，先按3-5ml/kg输入，以后可根据测定ＣO2CP结果调整用量。注意：纠酸不可过度，尤其对存在呼吸功能障碍者。碳酸氢钠最常用。纠酸时要注意补钾（3）糖皮质激素抗休克、抗炎、抗毒、增强心肌收缩力、促进子宫收缩、保护组织细胞、提高机体应激能力。（4）抗生素（5）心肺功能支持,肝肾功能的保护（6）维持水电平衡(7)给氧