欧洲泌尿生殖放射学会对比剂指南版解读ppt课件

碘对比剂安全使用与不良反应管理 欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)对比剂指南第9.0版解读 L.CN.MKT.DI.09.2015.0230 目 录 1 2 3 指南中涉及的其它问题 肾脏不良反应（对比剂肾病，CIN） 一般不良反应 4 碘对比剂给药调查问卷表 ESUR对比剂安全委员会，ESUR对比剂指南第9.0版，2014 一般不良反应 急性不良反应 迟发性不良反应 极迟发性不良反应 时间表 1 小时 1 周 注射 对比剂 极迟发性不良反应 迟发性不良反应 急性不良反应 急性不良反应的定义及分类 定义：在对比剂注射后1小时内发生的不良反应 钆对比剂和超声对比剂在注射后可出现与碘对比剂相同的急性不良反应，但碘对比剂的发生率最高，超声对比剂的发生率最低 分类 过敏样/超敏反应 化学毒性反应 轻度 轻度荨麻疹 轻度瘙痒 红斑 恶心/轻度呕吐 温暖感/寒战 焦虑 可自行缓解的血管迷走反应 中度 明显的荨麻疹 轻度支气管痉挛 面部/喉头水肿 呕吐 重度呕吐 血管迷走神经性发作 重度 低血压性休克 呼吸停止 心搏骤停 心律失常 惊厥 注： 对比剂注射后1小时内患者出现的症状并不都是对比剂的不良反应 患者的焦虑也可致对比剂注射后出现症状（Lalli效应） 一种新的对比剂首次用于临床时，其不良反应有被过度 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 的趋势（Weber效应） 碘对比剂的急性不良反应 急性反应的危险因素 与患者相关因素 具有下列病史的患者  既往有中度或重度碘对比剂急性不良反应 不稳定性哮喘 需要医学治疗的过敏性疾病 与对比剂相关因素 高渗离子型对比剂 减少急性反应风险的措施 对所有患者 使用非离子型对比剂 对不良反应发生风险高者 考虑一种无需使用碘对比剂的替代检查 对既往发生对比剂不良反应的患者，应用一种不同的碘对比剂 考虑预防用药 对所有患者都应做好急性反应的应对准备 备妥用于复苏的药物和设备 注射对比剂后，患者在医疗环境内留观30分钟 使用前对碘对比剂进行预热 根据临床观察，预热似乎使患者更舒适 可能降低一般不良事件的发生率，但该方面的数据有限 被公认为最佳应用 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 碘对比剂的血管外使用 当可能吸收或渗漏入血液循环时，采取与血管内给药一样的预防措施 急性不良反应的处理 应在检查室备妥的一线急救药品和设备 出现急性反应时，检查患者是否出现下列事项 氧气 1:1,000的肾上腺素 H1-抗组胺药注射剂 阿托品 β2-受体激动剂气雾器 静脉注射液：生理盐水或林格氏液 血压计 抗惊厥药物（安定） 单向经口“呼吸”机 恶心、呕吐 皮肤红斑、荨麻疹 血压下降、心率异常 呼吸困难、支气管痉挛 疾 病 类 型 方 案 恶心/呕吐 短暂的 支持性治疗 重度、长时间的 考虑给予止吐药 注：过敏反应期间可能发生重度呕吐 荨麻疹 散发、一过性 给予支持性治疗，包括观察 散发、长时间的 应考虑肌注或静注H1-抗组胺药 广泛性 应肌注或静注H1-抗组胺药 成人患者考虑肌注1:1,000的肾上腺素0.1-0.3mL（0.1-0.3mg）；对6-12岁儿童患者，使用50%的成人剂量；年龄低于6岁的儿童患者，使用25%的成人剂量；根据需要可重复用药 注：荨麻疹可能是过敏反应的前兆，应对患者进行仔细观察 急性不良反应的处理 针对所有对比剂急性反应的一线治疗简要指南 急性不良反应的处理 疾 病 类 型 方 案 低血压 孤立低血压 1. 抬高患者下肢 2. 面罩吸氧（6-10L/min） 3. 快速经静脉补液：生理盐水或林格氏液 4. 如果没有反应：肌注1:1,000肾上腺素0.5mL（0.5mg）；根据需要可重复用药。儿童患者中，6-12岁：肌注0.3mL（0.3mg）；＜6岁：肌注0.15mL（0.15mg） 迷走神经反应 （低血压和心动过缓） 1. 抬高患者下肢 2. 面罩吸氧（6-10L/min） 3. 成人患者，阿托品0.6-1.0mg静脉给药，在3-5min后根据需要重复使用，达总剂量3mg （0.04mg/kg）。儿童患者，静脉给予0.02mg/kg（单次最大剂量0.6mg），根据需要可重复使用，达总剂量2mg 4. 快速经静脉补液：生理盐水或林格氏液 针对所有对比剂急性反应的一线治疗简要指南 急性不良反应的处理 疾 病 方 案 支气管痉挛 1. 面罩吸氧（6-10L/min） 2. β-2肾上腺素受体激动药气雾吸入（深吸2-3次） 3. 肾上腺素 血压正常者 肌注1:1,000肾上腺素0.1-0.3mL（0.1-0.3mg） [对冠状动脉疾病或老年患者，使用较小剂量] 儿童患者：6-12岁儿童使用50%的成人剂量；年龄小于6岁者，使用25%的成人剂量。根据需要可重复用药。 血压下降者 肌注1:1,000肾上腺素0.5mL（0.5mg）。儿童患者：6-12岁：肌注0.3mL（0.3mg）；小于6岁：肌注0.15mL（0.15mg） 喉头水肿 1. 面罩吸氧（6-10L/min） 2. 成人患者肌注1:1,000肾上腺素0.5mL（0.5mg）；根据需要可重复用药 儿童患者：6-12岁：肌注0.3mL（0.3mg）；小于6岁：肌注0.15mL（0.15mg）。 针对所有对比剂急性反应的一线治疗简要指南 急性不良反应的处理 疾 病 方 案 全身过敏样反应 1. 联系复苏小组 2. 根据需要进行气道内吸引 3. 如出现低血压，抬高患者下肢 4. 面罩吸氧（6-10L/min） 5. 成人患者，肌注1:1,000肾上腺素0.5mL（0.5mg），根据需要可重复用药 儿童患者：6-12岁：肌注0.3mL（0.3mg）；小于6岁：肌注0.15 mL（0.15mg） 6. 静脉补液（如生理盐水、林格氏液） 7. H1-受体阻滞剂，如苯海拉明25-50mg静脉给药 针对所有对比剂急性反应的一线治疗简要指南 急性不良反应的记录 须在患者的病历中对急性不良反应进行正确记录，这样在今后再行检查前可采取适当预防措施 所有需要治疗的反应均需记录在案 对比剂给药后出现无需治疗的轻度症状则不必记录 对急性过敏样反应进行完整记录时，需包括： 血清类胰蛋白酶检测，该检测最好在发生反应后即刻和2小时后进行 在发生反应一个月后进行皮试，以便明确是否触发对比剂的真正过敏反应，同时明确是否与其它对比剂存在交叉反应 必须在患者的病历中对急性不良反应进行正确地记录，这样在进一步检查前可采取适当的预防措施。 所有需要治疗的反应均需记录在案。 对比剂给药后出现的无需治疗的轻度症状则不应记录在案。这些症状有可能和对比剂无关，为患者的焦虑或本身的疾病所致。如果将这些轻微的症状记录在案，则患者以后有可能会被拒绝给予有重要临床意义的对比剂增强检查。 对急性过敏样反应进行完整记录时，需要包括： （1）检测血清类胰蛋白酶，该检测最好在发生反应后马上及2小时后进行 （2）在发生反应一个月后进行皮试，以便明确是否发生了对触发对比剂的真正过敏反应，同时明确是否和其它对比剂存在交叉反应。 治疗方案的复习 放射科医生应和相关工作人员一起定期对治疗方案进行复习（如每12个月一次），以便于使每个人都能有效完成自己的工作。知识、培训和准备是保证对对比剂相关性不良事件实施适当和有效治疗的关键 Review 迟发性不良反应的定义与特点 定义：在血管内注射碘对比剂后1小时至1周期间发生的反应 1 hour 1 week 特点：目前指南中对该不良反应的描述以皮肤反应为主，且出现该皮肤反应的记录仅出现在应用碘对比剂后。应用钆对比剂和超声对比剂后，尚无碘对比剂给药后发生的迟发性皮肤反应类型的报道。 以下是对该皮肤反应的描述： ⑴ 类型与症状：与其他药疹类似，常见者为斑丘疹、红斑、肿胀和瘙痒 ⑵ 程度：大多数皮肤反应为轻度至中度，而且为自限性 ⑶ 危险因素：包括既往有迟发性对比剂反应、应用白细胞介素-2治疗及使用非离子型二聚体碘对比剂 危险因素 反应 皮肤反应类型与其它药疹类似; 最常见者为斑丘疹、红斑、肿胀和瘙痒。大多数皮肤反应为轻度至中度，而且为自限性注射对比剂后已记述各种各样的迟发性症状（如恶心,呕吐、头痛、肌肉骨骼疼痛、发烧），但许多症状与对比剂并不相关。 与皮肤反应的危险因素 ● 既往有迟发性对比剂反应。 ● 应用白细胞介素 -2 治疗 ● 使用非离子型二聚体碘对比剂 迟发性不良反应的处理与推荐 处理： 与其它药物所致皮肤反应相似的对症处理，例如给予抗组胺药、局部用类固醇类药物和润肤药 推荐： 对既往有对比剂反应或使用白细胞介素-2治疗的患者，应告之可能发生迟发性皮肤反应，发生问题应联系医生 皮肤试验可用于确证对比剂迟发性皮肤反应和研究与其它对比剂的交叉反应 为降低重复反应风险，应使用另一种对比剂，而不是首次应用引发反应的那种对比剂。避免使用皮肤试验表明有交叉反应性的对比剂 一般不推荐进行药物预防 极迟发性不良反应 甲状腺功能亢进 有风险 未治疗的毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）患者 多结节性甲状腺肿和功能自主性甲状腺的患者，特别是老年和/或生活在膳食缺乏碘地区的患者 没有风险 具有正常甲状腺功能的患者 推荐 对具有明显甲状腺功能亢进的患者，不得给予碘对比剂 如果怀疑患者有发生甲状腺功能亢进的风险， 检测促甲状腺激素（TSH）可能有帮助 对高风险患者，可由内分泌科医生给予预防性治疗 高风险患者注射碘对比剂后，应由内分泌科医生密切监测 高风险患者不得给予静脉用胆道对比剂 定义：通常在注射对比剂后1周以上发生的不良反应 目 录 1 2 3 指南中涉及的其它问题 肾脏不良反应（对比剂肾病，CIN） 一般不良反应 4 碘对比剂给药调查问卷表 ESUR对比剂安全委员会，ESUR对比剂指南第9.0版，2014 肾脏不良反应 对比剂肾病（CIN）定义 肾功能的检测 碘对比剂的肾脏不良反应 服用二甲双胍的患者 透析和对比剂使用 对比剂肾病（CIN）的定义 对比剂肾病（CIN）：指在无其他诱因的情况下，在对比剂血管内给药后3天内发生肾功能降低 血清肌酐升高>25%或>44μmol/L （0.5mg/dL）则表明发生CIN 肾功能的检测 通过菊粉清除率或同位素法测定的肾小球滤过率（GFR）是评估肾功能的最佳方法，但是不适合作为对比剂给药前的常规方法使用 血清肌酐并不是评价肾功能的理想指标，可能漏诊肾功能下降 通过血清肌酐估算肾小球滤过率（eGFR）是在对比剂给药前估算肾功能的最佳方法 通过CKD-EPI公式获得的eGFR最为准确： eGFR＝141 min（SCr/k，1）a×max（SCr/k，1）－1.209×0.993age×[1.018（女性）]×[1.159（黑人）] SCr为血清肌酐（mg/dL）；女性k 值为0.7，男性为0.9；女性a 值为-0.329，男性为-0.411；min 表示SCr/k 或1 的最小值；max 表示SCr/k 或1 的最大值。如果血清肌酐值的单位为μmol/l，则将肌酐值除以88。 碘对比剂的肾脏不良反应 对比剂肾病的危险因素 与患者相关因素 在动脉给药前，eGFR小于60mL/min/1.73m2 在静脉给药前，eGFR小于45mL/min/1.73m2 特别是合并下述情况 糖尿病肾病 脱水 充血性心力衰竭（NYHA分级3-4级）和低左心室射血分数 近期的心肌梗死（<24h） 主动脉内球囊反搏泵 围手术期低血压 低血细胞比容水平 年龄大于70岁 联合使用肾毒性药物 已知或怀疑急性肾衰竭 与操作相关因素 对比剂经动脉给药 应用高渗性对比剂 对比剂的剂量大 几天内多次使用对比剂 碘对比剂的肾脏不良反应 识别需要测定肾功能的风险患者 已知eGFR＜60mL/min/1.73m2的患者 将接受对比剂动脉给药的患者 年龄＞70岁 具有下述病史的患者：肾脏疾病、肾脏手术、蛋白尿、糖尿病、高血压、痛风、近期使用肾毒性药物 测定对比剂给药前7天内的eGFR（或SCr） 择期检查 急诊检查 如有可能，识别风险患者： 测定eGFR，在检查可以延迟至获得eGFR结果而不会对患者造成伤害时进行 如果无法获得eGFR，则在临床情况允许时，对动脉给药尽可能遵守eGFR小于60mL/min/1.73m2的患者方案，静脉给药则尽可能遵守eGFR小于45mL/min/1.73m2的患者方案 转诊时 碘对比剂的肾脏不良反应 择期检查 有风险患者 考虑应用不使用碘对比剂的替代成像方法 与转诊医生讨论停用肾毒性药物 开始扩充血容量 急诊检查 有风险患者 考虑应用不使用碘对比剂的替代成像方法 在对比剂给药前，尽早开始扩充血容量 检查前 有风险患者 使用低渗或等渗对比剂 使用能获得诊断结果的最低剂量 风险未增加者 使用能获得诊断结果的最低剂量 有风险患者 继续扩充血容量 对比剂给药后48-72小时测定eGFR 检查时 检查后 碘对比剂的肾脏不良反应 注意：还没有药物预防措施（使用肾血管扩张药、内源性血管活性介质的受体拮抗剂或细胞保护药物）被证实能提供一致的对比剂肾病保护作用 多发性骨髓瘤患者 只要给予充分水化，而且使用低渗或等渗碘对比剂，肾功能正常的多发性骨髓瘤患者发生CIN的风险并不会增加 多发性骨髓瘤患者通常存在肾功能减退，此类患者发生CIN的风险增加 服用二甲双胍的患者使用碘对比剂注意事项 eGFR≥60mL/min/1.73m2（CKD 1和2级）患者可以继续正常服用二甲双胍 eGFR在30-59mL/min/1.73m2（CKD 3级）患者 对经静脉注射对比剂、eGFR≥45mL/min/1.73m2的患者，可以继续正常服用二甲双胍 对经动脉和经静脉、eGFR介于30-44mL/min/1.73m2的患者，应在对比剂给药前48小时停用二甲双胍，若肾功能无恶化，应在对比剂给药后48小时重新服用二甲双胍 eGFR<30mL/min/1.73m2（CKD 4和5级）或合并疾病导致肝功能减退或低氧的患者，禁止使用二甲双胍，并避免使用碘对比剂 急诊患者。从给予对比剂开始停用二甲双胍。检查后应监测患者是否有乳酸酸中毒体征。如果血清肌酐/eGFR比值与成像前比较无变化，则在对比剂给药后48小时重新开始服用二甲双胍 透析患者使用碘对比剂注意事项 患者类型 注意事项 接受血液透析的患者 无需将对比剂注射与血液透析时间进行关联 无需进行额外血液透析来清除对比剂 接受持续不卧床腹膜透析的患者 无需进行血液透析以清除对比剂 所有碘对比剂可通过血液或腹膜透析被清除。但是，无证据表明血液透析可以保护肾功能受损患者不出现对比剂肾病 目 录 1 2 3 指南中涉及的其它问题 肾脏不良反应（对比剂肾病，CIN） 一般不良反应 4 碘对比剂给药调查问卷表 ESUR对比剂安全委员会，ESUR对比剂指南第9.0版，2014 指南中涉及的其它问题 对比剂外渗 碘对比剂对肺脏的影响 碘对比剂对血液和内皮的影响 对比剂与分泌儿茶酚胺的肿瘤（嗜铬细胞瘤和副神经节瘤） 妊娠和哺乳 与其它药物和临床检验的相互作用 对比剂在儿童中的使用 对比剂的适应证外使用 对比剂外渗 损伤类型 危险因素 降低风险的措施 处理 大多数属于轻微损伤 重度损伤包括皮肤溃疡、软组织坏死和间隔综合征 与技术相关因素 使用高压注射器 注射部位不理想（包括下肢和远端小静脉） 对比剂的剂量大 应用高渗对比剂 与患者相关因素 无法交流 静脉脆弱或已经损伤 动脉功能不全 淋巴回流和/或静脉回流受损 肥胖 谨慎实施静脉注射，采用大小适当的塑料套管留置在静脉之中，以便控制流速 采用生理盐水进行注射测试 使用非离子型碘对比剂 对受累区域进行X线平片检查，并记录外渗情况 在大多数情况下，仅需保守治疗 抬高肢体 使用冰袋 仔细监测 如果怀疑有严重损伤，应征求外科医生的 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 碘对比剂对肺脏的影响 肺脏不良影响 支气管痉挛 肺血管阻力增加 肺水肿 高风险患者 有哮喘史 肺动脉高压史 早期心力衰竭 降低肺脏 不良影响风险的措施 使用低渗或等渗对比剂 避免使用大剂量对比剂 碘对比剂对血液和内皮的影响 目前公认的 所有对比剂都具有抗凝血剂特性，特别是离子型对比剂 由于内皮损害，高渗离子型对比剂可诱导血栓形成，特别是在静脉造影时 在介入操作过程中，减少血栓栓塞并发症风险的药物和介入器械能把对比剂此影响的重要性降至最低 指南 细致的血管造影技术是必须的，这是减少血栓栓塞性并发症的最重要因素 在诊断性和介入血管造影（包括静脉造影）中应使用低渗或等渗对比剂 血栓形成 目前公认的 对镰状细胞病患者，高渗性碘对比剂可能引起红细胞镰状改变，导致溶血及小血管阻塞 和正常人相比，在镰状细胞病患者使用低渗或等渗碘对比剂的不良事件并未增加 指南 使用低渗或等渗碘对比剂 对比剂给药前对患者进行水化 镰状细胞病 对比剂与分泌儿茶酚胺的肿瘤 （嗜铬细胞瘤和副神经节瘤） 准备 在静脉使用碘对比剂之前，无需特殊准备 在动脉使用碘对比剂之前：推荐在转诊医生的监督下，给予口服α和β-肾上腺素阻断剂 推荐使用的对比剂类型： 非离子型碘对比剂 妊娠和哺乳 妊娠 在例外情况下，必须进行放射检查时，对妊娠妇女可给予碘对比剂 在对妊娠过程中母亲用过碘对比剂者，在第一周期间应该检查新生儿的甲状腺功能 哺乳 对母亲给予碘对比剂后，可以正常继续进行哺乳 具有肾损害的妊娠和哺乳母亲 请参见肾脏不良反应 对胎儿或新生儿，无需其它预防措施 与其它药物和临床检验的相互作用 一般推荐 了解患者的用药史 对对比剂的注射进行适当记录（时间、剂量、名称） 不得在注射器和注射管路中将对比剂与其它药物混合 需要特殊注意的药物 二甲双胍 请参见肾脏不良反应章节 肾毒性药物（环孢菌素、顺铂、氨基糖苷类、非甾体抗炎药） 请参见肾脏不良反应章节 β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂可能削弱对支气管痉挛的处理和对肾上腺素的反应 白细胞介素-2 请参见迟发性不良反应章节 生物化学检验 推荐 不得收集对比剂注射后24小时内的血液和尿液进行非紧急情况下的生物化学分析 同位素检查和/或治疗 甲状腺 正在接受放射性碘治疗的患者，应在治疗之前至少2个月内不得应用碘对比剂 在碘对比剂注射后2个月内应避免进行甲状腺同位素成像 骨组织、红细胞标记 在同位素检查之前至少24小时内应避免注射碘对比剂 对比剂在儿童中的使用 安全性方面的考虑和成人相似，但并不完全相同 应使用非离子型碘对比剂 必须根据患儿的年龄和体重调整对比剂用量 在使用血清肌酐等指标时，必须应用和具体年龄相对应的正常值 在使用前应详细阅读相关对比剂的说明书 如果没法获得被批准用于儿童的适当对比剂，则在进行适应证外使 用前应 获得患儿家长的知情同意；但是若患儿具有某种对比剂的绝对禁忌证，则即使获得知情同意，也不能使用 对比剂的适应证外使用 诊断和治疗性药物适应证外使用的现象很普遍 在使用前应仔细阅读产品特性摘要（SPC）或说明书，以了解拟使用的对比剂是否被批准用于相应患者，是否存在相应适应证 使用时，应尽可能选择被批准用于相应患者且存在相应适应证的对比剂 如果没有已被批准的适当对比剂，则处方医师应向患者告知对比剂适应证外使用的获益与风险，同时必须获得患者有关适应证外使用对比剂的知情同意 目 录 1 2 3 指南中涉及的其它问题 肾脏不良反应（对比剂肾病，CIN） 一般不良反应 4 碘对比剂给药调查问卷表 ESUR对比剂安全委员会，ESUR对比剂指南第9.0版，2014 调查问卷表 由转诊临床医生填写完成的关于碘对比剂给药的调查问卷表 1. 对碘对比剂的中度或重度反应史 □是 □否 2. 需要治疗的变态反应史 □是 □否 3. 不稳定哮喘史 □是 □否 4. 甲状腺功能亢进 □是 □否 5. 心力衰竭 □是 □否 6. 糖尿病 □是 □否 7. 肾脏疾病史 □是 □否 8. 既往肾脏手术 □是 □否 9. 蛋白尿史 □是 □否 10. 高血压 □是 □否 11. 痛风 □是 □否 12. 最近测定的血清肌酐值 日期 13. 患者目前正在服用下述任何一种药物吗 二甲双胍 □是 □否 白细胞介素2 □是 □否 非甾体抗炎药 □是 □否 氨基糖苷类 □是 □否 β-受体阻滞剂 □是 □否  填表人_____________________________- 日期_____________________________ 感谢您的聆听! • BHC 4:3 Template 2010 • June 2014 Page 39 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 40 感谢您的观看和下载 The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field 41