内科护理学重点, 呼吸系统疾病病人的护理.doc

内科护理学重点, 呼吸系统疾病病人的护理.doc 第2章 呼吸系统疾病病人的护理 名解 肺间质:肺泡细胞基底膜和肺泡毛细血管周围空隙(间质腔)及其中的细胞与结缔组织。 肺通气:指肺与外环境的气体交换。 肺换气:指肺与血液之间的气体交换。 呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理 名解 呼吸困难:指病人主观感觉空气不足、呼气不畅，客观表现为呼吸用力，呼吸频率、深度、及节律异常。 肺源性呼吸困难:由于呼吸系统疾病，引起通气换气功能障碍，发生缺氧和(或)二氧化碳潴留所致。 咯血:指喉及其一下呼吸道或肺组织出血，经口咳出。 客观题(小题) 呼吸系统疾病病人常见症状和体征:咳嗽与咳痰、肺源性呼吸困难、咯血、胸痛。 ? 粉红色泡沫样痰:急性肺水肿 ? 铁锈色痰:肺炎球菌肺炎 红褐色或巧克力色痰:阿米巴肺脓肿 砖红色胶冻样痰:克雷白杆菌肺炎 灰黑色或暗黑色痰:肺尘埃沉着病或慢性支气管炎 恶臭味痰:厌氧菌感染 ?肺源性呼吸困难的常用护理诊断/问题:气体交换受损;活动无耐力。 ?咯血分类:1痰中带血、少量咯血(<100ml/d) 2中等量咯血(100—500ml/d) 3大量咯血(>500 ml/d，或一次>300ml 主观题(简答、论述) ?咳嗽咳痰常用的护理诊断/问题:清理呼吸道无效。P14 :1环境:安静、整洁、舒适;通风;维持适宜的温度(18-20.度)和湿度(50%-60%) ?清理呼吸道无效的护理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 2饮食:慢性咳嗽者，能量消耗增加，给高蛋白、高维生素。避免油腻、辛辣刺激食物;每天饮水1500ml以上 3病情观察:密切观察咳嗽咳痰情况， 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 痰液色、量、质;收集痰标本及时送检。 4促进有效排痰 5用药护理:遵医嘱给予抗生素、止咳、祛痰药物，静滴、口服、雾化吸入;掌握药物的不良反应;不滥用药物， 如排痰困难者勿自行服用强镇咳药。 ?促进有效排痰:常用胸部物理疗法。P14 1》深呼吸和有效排痰:适用于神志清醒、一般状况良好、能够配合的病人。 2》吸入疗法:分为湿化和物化，适于痰液粘稠和排痰困难者。 3》胸部叩击:适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 :病人侧卧位或在他人协助下取坐位，叩击者两手手指弯曲并拢，使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、自外向内，迅速而有节奏地叩击胸壁，震动气道，每一肺叶叩击1-3min，每分钟120-180次，叩击时发出一种空而深的拍击音，则表明手法正确。 4》体位引流 5》机械吸痰。 ?胸部叩击的注意事项:1听诊肺部有无呼吸音异常，干湿啰音，明确病变部位。2用单层薄布保护胸廓，避免直接叩击，覆盖物不易过厚，以免影响效果。叩击时避开乳房、心脏、骨突部位、衣服拉链纽扣。 3叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜;每次叩击5—15min，宜安排在餐后2H，餐前30min完成。 4操作后，做好口腔护理，去除痰液气味;询问病人感受;观察痰液情况，;复查生命体征，肺部呼吸音、啰音的变化。 ?肺源性呼吸困难的类型及主要表现:P15 1吸气性呼吸困难:吸气时呼吸困难显著，重者出现三凹征、，伴干咳及高调哮鸣。见于喉水肿、痉挛，气管异物、肿瘤或受压等引起的上呼吸道机械性梗阻。 2呼气性呼吸困难:呼气费力，呼气时间延长，哮鸣音。见于支气管哮喘、COPD(慢性阻塞性肺疾病) 3混合性呼吸困难:吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快变浅常有呼吸音减弱或消失。重症肺炎、重症肺结核、特发性肺纤维化、大量胸腔积液、气胸。 ?气体交换受损护理措施P16:1环境与休息:安静、舒适、干净，温度湿度适宜。2病情观察:动态观察呼吸状况，判断呼吸困难程度3心理护理:安慰 4用药护理:支气管舒张剂、呼吸兴奋剂 5保持呼吸道通畅(注意):具体见“咳嗽与咳痰”措施 6氧疗、机械通气(注意) 肺 炎 名解 肺炎:指由病原微生物、理化因素引起的终末气道、肺泡、肺间质等下呼吸道的的炎症。 客观题(小题) ?肺炎:以感染为最常见病因。 肺炎的严重程度取决于:局部炎症程度;肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。 ? ?抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节，选用抗生素，主要是青霉素。 主观题(简答、论述) ?肺炎的分类P20:1按病因分类;细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、非典型病原体所致肺炎、其他病原体所致肺炎、罹患因素所致肺炎 2按患病环境和宿主状态分类:社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎(HAP) 3按解剖分类:大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎 大叶性肺炎(肺泡性肺炎):先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，病变累及单个、多个肺叶或整个肺段，主要表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。 小叶性肺炎:(支气管性肺炎):指病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺泡。病灶呈片状或大片状，不受肺叶、肺段限制。 间质性肺炎:以肺间质炎症为主。 ?肺炎的诊断P21:1症状和体征:急性起病:典型表现为突然畏寒发热:或先有短暂的上呼吸道感染史，咳嗽咳痰伙伴胸闷胸痛:病变区叩诊呈浊音或实音;听诊有肺泡呼吸音减弱或管样呼吸音，可闻及湿啰音。。 2胸部X线;以肺泡浸润为主。 3实验室检查:1)细菌性肺炎可见血白细胞和中性粒细胞增多，核左移，或细胞内见中毒颗粒。 2)病原学检查:痰涂片应在漱口后取深部咳出的痰液送检:或经纤支镜取标本检查，结合细菌培养，诊断敏感性较高;血液、胸腔积液细菌培养;血清学检查:补体结合试验用于衣原体感染;间接免疫荧光抗体检查用于军团菌肺炎。 ?实验室及其他检查:1血常规:有无白细胞计数增高、中性粒细胞核左移、淋巴细胞升高。 2 X线检查(注意):有无肺纹理增粗、炎性浸润影。 3痰培养:有无细菌生长、药敏试验如何。 4血气分析;是否有PaO2减低和PAco2升高。 ?常用护理诊断/问题: 1体温过高(注意);与肺部感染有关 2清理呼吸道无效:与胸痛、气管、支气管分泌物增多、粘稠、及疲乏有关。3潜在并发症(注意);感染性休克。 ?护理措施及依据P23:1体温过高 2清理呼吸道无效 3潜在并发症:感染性休克P24 ? 病情监测:1有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高热、呼吸困难等 2精神和意识状态:有无精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、神志模糊 3皮肤黏膜:有无发绀、肢端湿冷4出入量:有无尿量减少，疑有休克测每小时尿量、尿比重。5实验室检查:有无血气分析指标的改变。 ? 抢救配合:立即通知医生，备好物品，积极配合抢救。 1) 休克:病人取仰卧中凹位，太高头胸部20度、抬高下肢约30度，有利于呼吸和静脉血回流。 2) 吸氧 3) 补充血容量 4) 用药护理:1遵医嘱输入多巴胺、间羟胺等血管活性药物2联合使用广谱抗菌药。 肺炎链球菌肺炎 名解 肺炎链球菌肺炎(肺炎球菌肺炎):由肺炎链球菌或肺炎球菌引。占医院外获得性肺炎的半数以上。 客观题(小题) 特征:起病急、畏寒高热、咳嗽、血痰、胸痛。 ? 治疗:首选青霉素G。 ? 主观题(简答、论述) ?临床表现: 1症状:淋雨、受凉、醉酒、疲劳、病毒感染、生活环境拥挤等诱因。起病急，畏寒高热、稽留热，胸痛、可放射至肩部，取换侧 卧位，铁锈色痰。 2体征:早期无明显异常体征;肺实变:触觉语颤增强;叩诊成浊音;听诊呈支气管肺泡呼吸音或管样呼吸音;消散期闻及湿啰音。 支气管扩张 名解 支气管扩张:指直径大于2mm的支气管由于关闭的肌肉和弹性组织受破坏引起的慢性异常扩张。 体位引流:利用重力作用，使呼吸道分泌物流入气管、支气管，排出体外。 客观题(小题) 临床特点:慢性咳嗽、咳大量浓痰、反复咯血。 ? ?婴幼儿期支气管—肺组织感染是支气管扩张最常见的原因。 ?支气管扩张发生在有软骨的支气管近端分支，分为柱状或囊状扩张。 ?继发于支气管肺组织感染性病变的支气管扩张:肺下叶，左下叶多见 ;继发于肺结核:上叶，因引流较好，少痰或无痰，即干 性支气管扩张。 ?体位引流原则:抬高患肺位置，引流支气管开口向下。 ?引流体位的选择(注意) ?引流时间:每天1—3次，每次15—20分钟，饭前1H或饭后1—3小时。 主观题(简答、论述) 1症状:1)慢性咳嗽，大量浓痰:每天少于10ML为轻度;每天在10—150ml为中度;多于150ML?临床表现P32: 为重度。 2)反复咯血:干性支气管扩张以反复咯血为唯一症状。 3)反复肺部感染:同一肺段。 4)慢性感染中毒症状:发热、食欲不振、消瘦、贫血。 2体征:早期无异常;在下胸部、背部可闻及固定持久的局限性粗湿啰音，有时哮鸣音;杵状指。 ?实验室及其他检查 1影像学检查;1)X线检查:柱状扩张为轨道征;囊状扩张;卷发样阴影。2)胸部CT:柱状管壁增厚;囊状成束成簇 2纤维支气管镜检查:检查、治疗。 ?治疗要点P33 1保持呼吸道通畅:1)祛痰药:溴已新8—16mg、盐酸氨溴索30mg，每天三次。 2)支气管扩张药:β2受体激动剂或异丙托溴铵喷雾吸入;口服氨茶碱，及其缓制剂。3)体位引流4)纤维支气管镜吸痰。 2控制感染 3手术治疗 ?常用护理诊断/问题、措施及依据。P33 1清理呼吸道无效:?环境、休息?饮食?观察?有效排痰:体位引流 ?用药 2潜在并发症:大咯血、窒息P34 ? 专人护理:精神极度紧张、剧烈咳嗽病人，可给小剂量镇静剂、镇咳剂。 ? 休息、卧位:小量咯血静卧休息为主大量咯血绝对卧床休息。取换侧卧位，可减少患侧活动度;防止病灶向健侧扩散;有利于 健侧肺的通气功能。 ? 保持呼吸道通畅:最关键。 ? 饮食 ? 病情观察 ? 窒息抢救 ? 用药:首选垂体后叶素。 肺结核 名解 肺结核:指结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。结核分枝杆菌侵及全身脏器，但以肺部最为常见。 继发性结核:原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病，此为内源性复发。 外源性重 染:由于受到结核分支杆菌的再感染而发病。 结核球:干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜;或或空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物质不能排出，凝成球性病灶。 客观题(小题) 结核病是全球流行的传染病之一。是成年人的首要死因。是全国十大死因之一。 ? ?结核分枝杆菌:属分枝杆菌，分为人型、牛型、非洲型、鼠型。结核病主要为人型。 ?杀菌:紫外线、湿热、70%酒精、焚烧。 ?传染源;痰中带菌的肺结核病人，尤其是未经治疗者。 ?飞沫传播是最重要的传播途径，通过呼吸道感染。次要途径是经消化道感染。 ?营养不良、婴幼儿、老年人、糖尿病、矽肺、艾滋病、使用糖皮质激素、免疫抑制剂等使人体免疫功能低下 ，容易感染结核分 支杆菌。 ?肺结核演变过程是人体与结核菌相互较量后果的反映。 化学治疗原则;早期、联合、适量、规律、全程。 ? 主观题(简答、论述) :1炎性渗出为主 2增生为主:结核形成 3干酪样坏死 4破坏和修复并行。 ?结核的基本病理改变 ?临床表现;1症状:?全身症状:长期午后低热;全身毒性症状:乏力、食欲减退、盗汗、体重减轻;育龄女性月经不调、闭经 ?呼吸系统症状; ? 咳嗽咳痰:是肺结核最常见症状。 ?咯血 ?胸痛 ?呼吸困难 2体征:取决于病变的性质和范围 3并发症:结核分枝杆菌随血行扩散并发淋巴结、脑膜、骨、泌尿生殖器官等肺外结核。 ?实验室及其他检查P38:1)痰结核分支杆菌检查:是确诊肺结核的主要依据 2)影像学检查:X线，CT 3)结核菌素试验;用于检出结核分支杆菌感染，不能检出结核病。结核菌素为纯蛋白演化物(PPD)。通常在左前臂屈侧中部皮内注射0.1ml(51U)48-72小时后测皮肤硬结直径而不是红晕直径。迎接市特异性变态反应，红晕是非特异性变态反应。硬结直径，,4mm为阴性;5—9mm为弱阳性;10—19mm为阳性;.>=20mm或局部有水泡和淋巴管炎为强阳性。 4)其他检查;血常规、纤维支气管镜检查。 ?结核菌素试验阳性:1曾有结核分枝杆菌感染，不一定是现症病人 2强阳性提示活动性结核病。 结核菌素试验阴性:1未感染，真阴性 2感染后4—8周，处于变态反应前期; 3免疫力下降或受抑制 ?肺结核的诊断程序:1)可疑症状病人筛选:咳嗽持续2周以上、咯血、午后低热、发力、盗汗、月经不调或闭经，有肺结核接触史，或肺外结核者应考虑肺结核的可能性，需进行痰抗酸杆菌和胸部X线检查 2)是否肺结核:X线检查肺部异常阴影者，必须通过系统检查，确定病变是结核性或其他性。难以确定，复查 3)有无活动性:活动性病变在胸片上通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解和空洞，或播散病灶。无活动性病变;胸片钙化、硬结或纤维化;;痰检查不排菌;无任何症状。 4)是否排菌:确定活动后还要明确是否排菌，是确定传染源的唯一方法。 ?肺结核分类:1原发型肺结核(含原发综合症和胸内淋巴结结核):多见于儿童，及边远山区、农村初进城市的成人;结核菌素试验强阳性;X线为哑铃阴影;原发综合症(指原发病灶、引流淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结) 2血行波散型肺结核:急性(急性粟粒型肺结核)、亚急性、慢性 3继发型肺结核:成人中最常见的结核病类型，病程长，易反复。?浸润性肺结核:最常见类型? 空洞性肺结核?结核球?干酪样肺炎?纤维空洞性肺结核 4结核性胸膜炎 5其它肺外结核 6菌阴肺结核。 ?? 溶解?空洞?慢性纤 维空洞肺性结核 ? 1及早发现，合理治疗，可治愈 2浸润进展?干酪样坏死 浸润性肺结核 ; ??周围纤维包裹?结核球 ?肺结核的治疗要点;1化学治疗(最有效)2对症治疗 :?毒性症状:有效结核治疗?咯血:首选垂体后叶素，5—10U加入25%葡萄糖液40Ml，15—20min缓慢静注;然后将5%葡萄糖溶液按0.1U/(kg*h)静滴。3手术治疗。 ?常用的抗结核药(化学治疗) 异烟肼(H、INH)、利福平(R、RFP):在细菌内外均能达到杀菌水平，全杀菌剂。 链霉素(S、SM)、吡嗪酰胺(Z、PZA);半杀菌剂。 乙胺丁醇(E、EMB)、对氨基水杨酸钠(P、PAS)::抑菌剂。 ?常用护理诊断/问题、依据、措施P44 1知识缺乏:缺乏配合结核病药物治疗的知识。?休息、活动?药物治疗:出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应，应及时与医生联系，不要自行停药，大部分不良反应经相应处理可完全消失。 2营养失调; ?制定全面营养饮食计划?增进食欲?监测体重 3潜在并发症;大咯血、窒息(护理措施见“支气管扩张”) 结核病预防、控制P45:1控制传染源:关键 2切断传播途径:隔离、消毒、灭菌 3保护易感人群:接种卡介苗 原发性支气管肺癌 名解 原发性支气管肺癌:简称肺癌，肿瘤细胞源于支气管黏膜上皮或腺体的肺部原发性恶性肿瘤。 客观题(小题) ?临床特点:?常有淋巴结转移、血行转移 ?早期刺激性干咳，痰中带血，多见。 ?吸烟:公认是肺癌的重要因素，含苯并芘(致癌主要物质)尼古丁、焦油。 ?分类:1解剖学分类:?中央型肺癌:发生在段支气管至主支气管，鳞癌、小细胞癌多见。 ?周围性肺癌:发生在段支气管以下。腺癌多见。 2组织病理学分类:?非小细胞肺癌，鳞癌、腺癌、大细胞癌。鳞癌最常见的肺癌 ?小细胞肺癌:预后最差。 ?对40岁以上长期重度吸烟(并伴肺癌临床特点)，应怀疑肺癌。 ?肺癌有杵状指(趾)，支扩也有。 主观题(简答、论述) ?临床表现P72 ?由原发肿瘤引起的症状、体征:?咳嗽:刺激性干咳、高调金属音 ?咯血:部分肺癌的首发症状。支扩也有咯血。 ?喘鸣 ?胸闷气短 ?全身症状:体重下降，消瘦;发热。 ?由肿瘤局部扩散:?胸痛 ?呼吸困难 ?咽下困难 ?声音嘶哑 ?上腔静脉阻塞综合征:肿瘤压迫上腔静脉，使上腔静脉回流受阻，产生头部、颈部、上肢水肿，胸前淤血，静脉曲张。 ?Horner综合征:位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌。若压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。若压迫臂丛神经，致腋下向上肢内侧放射的火灼样疼痛。 ?肺外转移:?中枢神经系统转移:头痛、呕吐、眩晕、复视、脑神经麻痹、一侧肢体无力或偏瘫、颅内高压。 ?骨转移 ?肝转移:厌食、肝区疼痛、肝大、黄疸、腹水 ?淋巴结转移:锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可无症状。 ?癌作用于其他系统的肺外表现:又称伴癌综合症，指内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变。 ?治疗要点:主要为手术治疗、化学药物治疗、放射治疗。 ?肺癌综合治疗原则:?小细胞癌:以化疗为主，辅以手术、和(或)放疗 ?非小细胞癌; ?早期手术治疗 ?晚期病人:1〉病变局部可切除者，化疗+手术治疗?放疗;2〉不可切除者，化疗，放疗;3〉 远 处转移者，姑息治疗。 ?常用的护理诊断?问题、措施、依据:P74 1恐惧 2疼痛:与癌细胞浸润，肿瘤压迫、转移有关。?评估疼痛:?评估疼痛性质、部位、程度、止痛效果 ?疼痛加重或减轻因素 ? 影响病人表达疼痛的因素 ?对日常生的影响 ?避免加重疼痛因素 ?用药护理:1〉口服给药 2〉按时给药，3—6小时给药一次，而不是在疼痛发作时给药 3〉剂量由小到大，按阶梯给药 ?病人自控镇痛(PCA) ?心理护理 3营养失调 4潜在并发症:化疗不良反应P358 慢性阻塞性肺疾病 名解 慢性阻塞性肺疾病(COPD):以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，呈进行性发展的肺部疾病。 COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关。 慢支:指支气管壁黏膜及周围组织的慢性、非特异性炎症。 肺气肿:指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。 客观题(小题) 当慢支或(和)肺气肿，伴气流受限且不完全可逆，则诊断为COPD。 ? ?吸烟、感染是COPD重要的发病因素。 ?(FEV1?FVC):指第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比。是评价气流受限的敏感指标。 (FEV1%预计值):指第1秒用力呼吸容积占预计值的百分比，是评估COPD严重程度的良好指标。 当(FEV1?FVC) ,70,及FEV1,80,预计值，则确定为不完全可逆的气流受限。 ?不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。 主观题(简答、论述) ?临床表现:1症状:?慢性咳嗽:晨间起床时明显 ?咳痰 :白色粘液或浆液性泡沫痰 ?气短或呼吸困难:呈进行性发展;是COPD的标志性症状。 ?喘息、胸闷 ?全身症状:体重下降、食欲减退等。 2体征:?桶状胸 ?呼吸浅快，缩唇呼吸 ?呼气延长 ?过清音 ?并发症:慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺心病。 ?COPD按病程分为:急性加重期、稳定期。 治疗要点P48:1稳定期治疗:?防治病因:戒烟 ，戒烟是预防COPD的重要措施。 ?疫苗接种，预防感染 。 ?药物治疗:1〉支气管扩张药:?β2受体激动剂:沙丁胺醇气雾剂 ?抗胆碱药:异丙托溴铵气雾剂 ?茶碱类:茶碱缓释片;氨茶碱。 2〉祛痰药:盐酸氨溴索、羧甲司坦。 ?长期家庭氧疗(LTOT) 2急性加重期治疗(不要求) ?常用的护理诊断,问题、措施及依据P48: 1气体交换受损:?休息、活动 ?病情观察 ?氧疗:氧疗有效指标:呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。 ?用药护理 ?呼吸功能锻炼:改浅快呼吸为深慢呼吸。 1) 缩唇呼吸:?病人闭嘴经唇吸气，通过缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸气与呼气时间比为1:2或1:3。?目的:避免小气道过早关闭，改善肺泡有效通气量。 2) 膈式或腹式呼吸:?病人取立位、平卧位或半卧位，两手分别放于前胸部和上腹部，用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感觉到腹部抬起。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。 ?目的:锻炼腹肌、膈肌活动，改善呼吸功能。 2清理呼吸道无效:?病情观察 ?用药护理 ?保持呼吸道通畅 慢性肺源性心脏病 名解 慢性肺源性心脏病:简称慢性肺心病，指由肺组织、肺血管、胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能的异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增加，使右心室扩张和(或)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。 客观题(小题) 慢心病是我国呼吸系统常见病;;患病年龄多在40岁以上;吸烟者比不吸烟者患病率高;冬春季节和气候骤变以急性发作。 ? ?病因最多见于慢阻肺(COPD) 主观题(简答、论述) ?临床表现: 1肺心功能代偿期:1,症状;咳嗽咳痰、气短、呼吸困难、心悸，活动耐力下降 2,体征:肺气肿体征;收缩期杂音，第2心音亢进 2肺心功能失代偿期:?呼吸衰竭 1)症状:(精神神经症状)头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡、肺性脑病(表情淡漠、神志恍惚、谵妄) 2)体征:发绀;球结膜充血、水肿;严重时颅内压升高(视网膜血管扩张、视乳头水肿);皮肤潮红、多汗。 ?右心衰竭; 1)症状:明显气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等 2)体征:颈静脉怒张;收缩期杂音，舒张期杂音;肝大;下肢水肿;重者腹水。 ?并发症:肺性脑病(是飞信病死亡的首要原因)、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血。 ?治疗要点:P61—P62 1急性加重期:?控制感染:青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类 ?氧疗 ?控制心力衰竭 :1)原则:治肺为主，治心为辅;缓慢利尿，慎重强心 2)利尿剂:?减少血容量，减轻右心负荷、消除水肿。?原则:短疗程、小剂量、间歇用药 ?:氢氯噻嗪、呋塞米(速尿) 3)扩管:疗效不显著 4)强心:?原则:小剂量、作用快、排泄快 ?洋地黄类:毒毛花苷K、毛花苷丙。 ?应用指征:1〉感染已控制、呼吸功能已改善，利尿剂未取得良好疗效，而反复水肿、心衰的病人。 2〉右心衰为主要表现，无明显感染 3〉出现急性左心衰。 ?控制心律失常 ?抗凝治疗 2缓解期:中西医结合。 ?常用护理诊断?问题、措施、依据。P63 1〉气体交换受损:参见“呼吸困难”的护理 2〉清理呼吸道无效:参见“咳嗽咳痰”的护理 3〉活动无耐力 4〉体液过多 5〉并发症:肺性脑病(重点)[指呼吸功能衰竭，致缺O2、CO2潴留，而引起精神障碍、神经系统症状的综合征。] ?休息、安全:绝对卧床休息;予床栏、约束带安全保护 ?保持呼吸道通畅 ?病情观察;生命体征;血气分析;精神神志症状:头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、昏迷等。?吸氧:低流量、低浓度:氧流量1—2L?min，浓度25%—29 ?用药:呼吸兴奋剂，出现心悸、呕吐、震颤、惊厥等，立即通知医生。 呼吸衰竭 名解: 呼吸衰竭:简称呼衰，指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导? 致低氧血症(伴或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。 ?CO2麻醉:CO2轻度增加时，对皮质下层刺激加强，间接引起皮质兴奋，病人往往出现精神兴奋、烦躁不安等兴奋症状;当CO2潴留(PaCO2，80mmHg)使脑脊液H，浓度增加时，影响脑细胞代谢，降低脑细胞兴奋性，抑制皮质活动，称为CO2麻醉。 客观题(小题): ?呼衰 注:即缺O2，CO2潴留 PaO2,60mmHg 伴或不伴 PaCo2,50mmHG ?肺内气体弥散量取决于弥散面积、肺泡膜的厚度和通透性、气体和血液接触的时间和气体分压差。弥散障碍通常以低氧血症为主。 ?通气/血流:指每分钟肺泡通气量与每分钟肺毛细血管总血流量之比，正常成人安静时约为4L/5L=0.8。 ?CO2增加先兴奋后抑制。 ?严重的缺氧和CO2潴留，会使脑血管扩张、通透性增加，引起脑细胞、脑间质水肿，导致颅内压增高，压迫脑组织和血管，进一 步加重脑缺氧，形成恶性循环，甚至脑疝。 ?缺氧?代谢性酸中毒 CO2潴留?呼吸性酸中毒 ? 代酸(?/?型呼衰):血K，?，血Cl,? ? 呼酸(?型呼衰):血K，?，血Cl,? ? 呼碱(?型呼衰):血K，?，血Cl,? ? 混合型呼衰:?型呼衰?代酸，呼碱 ?型呼衰?代酸，呼酸 主观题(简答、论述): ?呼衰分类:P88 按动脉血气分析分类:??型呼衰:仅有缺氧，无CO2潴留，PaCo2,60mmHg, 见于换气功能障碍。 ??型呼衰:缺氧兼CO2潴留，PaO2(((((((((,60mmHg PaCo2,50mmHG，肺泡通气不足。 ?呼衰临床表现:P89 ?呼吸系统:1》呼吸困难，是呼衰最早、最突出的症状; 2》发绀:是缺氧的典型表现，口唇、指甲、舌发绀。 (((((((((((((((((( ?精神-神经症状:1》急性呼衰:精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐 2》慢性呼衰:先兴奋后抑制，兴奋表现为烦躁不安、昼夜颠倒、谵妄;抑制表现为肺性脑病，表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、昏迷。 ?循环系统:?严重缺氧时，周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏骤停 ?CO2潴留，体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压升高 ?慢性呼衰并发肺心病可出现体循环淤血等右心衰表现。 ?消化、泌尿系统表现:损害肝肾功能;尿量减少;上消化道出血。 ?呼衰的治疗要点P91:?保持呼吸道通畅:是纠正缺氧和CO2潴留最重要的措施。 ?氧疗; ?型呼衰高浓度吸氧(,35%);?型呼衰低浓度吸氧(,35%) 原因:?型呼衰和ARDS高浓度吸氧(,35%)，使PaO2迅速提高到60-80mmHg或SaO2,90%.。 ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ?型呼衰在PaO2,60mmHg时开始氧疗，低浓度吸氧(,35%)，使PaO2控制在60mmHg,或SaO2在90%或略高，以防因缺氧完全纠正，使(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((外周化学感受器失去低氧血症的刺激而导致呼吸抑制，致呼吸频率和幅度降低，加重缺氧和CO2潴留。 (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ?增加通气量、减少CO2潴留 :1，呼吸兴奋剂:用于以中枢抑制为主的呼衰，不宜用于以换气功能障碍为主所致的呼衰。尼可刹米(可拉明)、洛贝林 2，机械通气 ?抗感染 ?纠正酸碱平衡失调:慢性呼衰常有CO2潴留，导致呼吸性酸中毒，宜用改善通气的方法纠正。呼酸增加碱储备来代偿，同时给盐酸精氨酸和氯化钾，以防代碱。 注:不应常规补碱，当PH,7.35，适当补NaHCO3. ?病因治疗 ?一般支持治疗 急性呼吸窘迫综合征 名解: ?急性呼吸窘迫综合症(ARDS):是急性肺损伤(ALI)的严重阶段，两者为同一疾病过程的两阶段。ALI(和)或ARDS是由心源性以外 的各种内外致病因素导致的急性、进行性呼吸困难。 客观题(小题): 以呼吸急促、呼吸窘迫、顽固性低氧血症为特征。 ?((((((((((((((((((((((( ?ARDS的主要病理改变为肺广泛充血、水肿、和肺泡内透明膜形成。 ?创伤性湿肺:肺充血、出血、重量增加，湿而重。 ?临床表现:原发病表现，，急性进行性呼吸窘迫、气促、发绀、不能被通常氧疗所改善。 (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( 主观题(简答、论述): ?诊断要点:P92 ? 有ARDS和(或)ALI的高危因素 ? 急性起病、呼吸频数、和/或呼吸窘迫。 ((((((((((((((((((( ? 低氧血症 ? 氧合指数?300mmhg时为ALI，?200mmHG时为ARDS， PCWP?18mmHg或临床上能除外心愿性肺水肿。 ? X线显示两肺浸润阴影 注:PCWP:肺毛细血管楔压，在肺小动脉楔入部位所测压力，正常值为5―12mmHg。 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征病人的护理 名解: 客观题(小题): 给氧方法:鼻导管、鼻塞、面罩给氧。 ? ?吸入氧分数FiO2(%)?21，4×氧流量(L/min) ?给氧效果观察:吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效; 意识障碍加深、呼吸过度表浅、缓慢，可能CO2潴留。 主观题(简答、论述): ?常用护理诊断/问题、措施及依据P93 ((((((((((((((((((( 1，潜在并发症:重要脏器缺氧性损伤 ?给氧:?型呼衰和ARDS高浓度吸氧(,35%)，使PaO2迅速提高到60-80mmHg或SaO2,90%.。 ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ?型呼衰在PaO2,60mmHg时开始氧疗，低浓度吸氧(,35%)，使PaO2控制在60mmHg,或SaO2在90%或略高，以防因缺氧完全纠正，使(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((外周化学感受器失去低氧血症的刺激而导致呼吸抑制，致呼吸频率和幅度降低，加重缺氧和CO2潴留。 (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((( ?体位:半卧位或坐位 ?促进有效通气:指导?型呼衰的病人缩唇呼吸，通过腹式呼吸和缩唇呼吸促使气体均匀缓慢呼出，以减少肺内残气量，增加有效通气量，改善通气功能。 ? 用药:呼吸兴奋剂，?、观察疗效及不良反应，调节剂量。?使用呼吸兴奋剂时，应保持呼吸道通畅，适当提高吸入氧分数(吸氧浓度)，静滴速度不宜过快。 ?休息与活动:卧床休息，尽量减少活动。 ?心理护理:缓解紧张焦虑，及病人家属心理支持。 ?病情监测:呼衰和ARDS均需收住ICU。监测项目:?呼吸状况:呼吸频率、节律、深度、使用辅助呼吸机情况、呼吸困难程度 ?缺氧及CO2潴留情况:有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音及啰音。 ?循环状况:心率、心律、血压 ?意识状况及精神神经状况:有无肺性脑病 ?液体平衡状况:观察和记录每小时尿量和液体出入量 ?实验检查:动脉血气分析、生化检查 ? 配合抢救:备齐抢救用物，密切观察，随时准备抢救。 注:呼吸兴奋剂服用过度，会增加耗氧量。 2，清理呼吸道无效P95:见P14?保持呼吸道通畅 ?观察、记录痰的色质量味，发现异常，立即告知医生 ?抗生素。 ?呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征的其他护理诊断/问题P96: ?潜在并发症:消化道出血、心力衰竭、休克等 ?焦虑 与呼衰、ARDS危重，对环境和事态失去自主控制有关。 ?自理缺陷 与严重缺氧、呼吸困难有关 ?营养失调，低于机体需要量 与气管插管、代谢增高有关。 ?睡眠剥夺 与ICU环境有关 ?语言沟通障碍 与建立人工气道、极度衰弱有关 ?有受伤的危险:与使用呼气末正压(PEEP)有关。 支气管哮喘 名解: 支气管哮喘:简称哮喘，是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞。)和细胞组分参? 与的气道慢性炎症性疾病。 客观题(小题): 慢性炎症??气道高反应性、广泛多变的可逆性气流受限?反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽 ?常在夜间和(或)清晨发? 作或加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解?气道不可逆狭窄、气道重塑。 ?哮喘儿童患病率高于青壮年，城市高于农村，老年人患病率增高趋势。 ?气道炎症是哮喘发病的本质，气道高反应性是哮喘的重要特征。 ((((((((((((((((((((((((((((( ?茶碱类静注时浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间应在10min以上，以防中毒症状发生。其不良反应有恶心、呕吐、等胃肠 道反应、心律失常、血压下降和兴奋呼吸中枢作用，严重者可致抽搐甚至死亡。茶碱缓(控)释片有控释材料，不能嚼服，必须整 片吞服。 主观题(简答、论述): 1)症状:?典型表现为(诱因?)发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，?支气管哮喘临床表现P53:(((((((((((((((((((((((((((((((伴哮鸣音。?严重者端坐呼吸?部分病人仅以咳嗽为唯一症状?数分钟内发作，持续数小时至数天，用支气管舒张药可缓解或自行((((((((((((((((( 缓解。?在夜间和(或)凌晨发作和加重 ?有些青少年，运动时出现咳嗽、胸闷、呼吸困难(运动性哮喘) (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2)体征:?胸部过度充气样?双肺闻及广泛哮鸣音?寂静胸 ((((((((( ?实验室及其他检查P53:1〉痰液检查:痰涂片嗜酸性粒细胞增多 2〉呼吸功能检查:?通气功能检测:FEV1?、FEV1/FVC%?(第1s用力呼吸占用力肺活量的百分比) ?支气管激发试验:用以测定气道反应性，FEV1?,20%，可诊断为激发试验阳性 ?支气管舒张实验:用以测定气道气流可逆性，FEV1?,15%，且绝对值增加,200ml，可判断舒张试验阳性。 ?PEF 及其变异率测定 :反应起到通气功能的变化，昼夜PEF变异率?20%,则符合气道气流受限可逆性改变的特点。 3〉血气分析 4〉胸部X线检查 :双肺透亮度增高，呈过度充气状态，合并感染时，可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。 5〉特异性变应原的检测。 ?哮喘的诊断要点( 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 )P53?反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 ?双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣，呼气相延长 ?上述症状可经治疗缓解或自行缓解 ?除外，其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷、或咳嗽。 ?临床症状不明显者，至少应有下列三项中的一项:?支气管激发试验阳性或运动试验阳性 ?支气管舒张实验阳性 ?昼夜PEF变异率?20%。 符合上述1—4条，或4、5条，可以诊断为支气管哮喘。 ?哮喘治疗要点P53: ?脱离变应原:是防治哮喘最有效的方法。 ?药物治疗:1)缓解哮喘发作:支气管舒张药 (((((( ?)β2受体激动剂:是控制哮喘急性发作的首选药物。短效β2受体激动剂，作用时间为4—6h，常用药物有:沙丁胺醇(舒喘宁、全特宁)、特布他林(博利康尼、喘康速)、非诺特罗;长效β2受体激动剂，作用时间为10—12h，常用药物有福莫特罗(奥克斯都保)、沙美特罗(施立稳)、丙卡特罗(美普清)。 ?)茶碱类:氨茶碱 ?)抗胆碱药:异丙托溴胺、噻托溴胺。 2,缓解哮喘发作:抗炎药 ?糖皮质激素:是当前控制哮喘发作最有效药物。可分为吸入、口服、静脉用药。?吸入治疗是长期抗炎治疗最常用的，有倍氯米松、氟替卡松、莫米松;?口服用于吸入无效或需要短期加强的病人，如泼尼松、泼尼松龙;?静脉给药用于重度或严重哮喘发作，如琥珀酸氢化可的松、甲泼尼龙。 ?白三烯(LT)拮抗剂:抗炎，舒张支气管平滑肌，如扎鲁司特、孟鲁司特。 ?其他:色苷酸钠，对预防变应原、运动诱发的哮喘最有效。 ?常用护理诊断/问题、措施及依据P57 1气体交换受损 2清理呼吸道无效 3知识缺乏 缺乏正确使用定量吸入器用药的相关知识。