心内一
王艳
2017.4.24
冠冠心病个案护理查房
心内一：王艳
2018.8.16
查房目的
1.通过查房解决患者现存的或潜在的护理问题
2.提高护理人员护理水平
一般资料
姓名：邢思英 女 75岁
职业：务农 文化程度：文盲
住址：谯城区
个人史：无
排便：正常
睡眠：睡眠规律
费别：农合
入院时间：2018.08.15.19:33急诊入抢救室
病史介绍
现病史：患者神情、精神欠佳。推入抢救室，病程中患者出现恶心呕吐，无头痛头晕、无畏寒发烧，无腹痛腹泻等情况.诊断为：冠心病、心律失常.
既往史：冠心病
婚育史：已婚，育有 2子 1女
家族史：无类似疾病
体格检查：T36.2°C ,P88次/分,R20次/分，BP:148/88mmhg,神清，精神差，推入抢救室、言语清晰，查体合作。
颈软，无颈静脉怒张，胸廓无畸形，心率88次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛。
专科检查：心前区无隆起，心尖搏动正常，心率88次/分，律齐心音正常。未闻及心包扣击音。
病史介绍
医疗诊断
冠心病
心律失常
实验室检查及辅助检查
当地心电图宽QRS波型心动过速
心肌标志物改变
日期 肌钙蛋白i BNP
8.15 0.059ng/ml 2470pg/ml
日期 病情 处理及评价
4.15.19:33
病危，
予心电监护、氧气应用，更换病员服,左侧肢体静脉留置针,协助完善相关检查
4.15.20:30 会诊 邀请心内科医生会诊,医生建议停用胺碘酮口服,注意补充电解质变化,复查心肌酶,则日转入心内科
病情概要
THANK YOU
SUCCESS
2019/4/28
9
可编辑
目前治疗
静脉治疗药物 口服药物
泮托拉唑 拜阿司匹林
灯盏细辛 阿托伐他汀钙
波立维
床旁查房
床旁看病人，体格检查
护理问题
一、胸痛
P:胸痛与心肌缺血缺氧有关
I:1.注意休息，调整情绪，转移注意力，可减轻疼痛。
2.调整体位采取舒适的体位，如半坐位、坐位，以防止疼痛加重位
3.吸氧缓解心肌缺血缺氧
4.疼痛剧烈影响休息时可按医嘱适当使用镇痛和镇静剂。
O 患者现胸痛症状较前好转
二、焦虑
P焦虑:与疾病及环境有关
I 1、让患者建立战胜疾病的信心，从精神上得到放松；
2、让患者学会放松，首先应学会肌肉放松的
方法
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；
3、制定一个可行性计划，让患者自己参加到这个计划中；
4、随着患者症状的减轻，让患者自己分阶段设定目标，并一步步完成目标。
O：焦虑仍未见改善
三、潜在并发送：恶性心律失常
P心律失常：与心肌受损及心输出量减少有关
I 1.密切观察患者神志、生命体征、瞳孔变化
2.保持呼吸道通畅，吸氧
3.监护出现频发室早、心律失常立即呼叫医生进行抢救
4。保持患者舒适功能体位
O未见恶性心律失常的发生
讨论
还需要解决的问题
采取的护理措施
请护士长
总结
初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf
评价
THANK YOU
SUCCESS
2019/4/28
18
可编辑
浙公网安备 33021202002483