.深圳市生育保险医疗费用申请表编号： 基本信息 职工申请 姓名 身份证件号码 社会保障卡号 联系电话 职工未就业配偶申请 姓名 身份证件号码 职工姓名 身份证件号码 社会保障卡号 联系电话 申请项目（可多选） 生育医疗费用 □产前检查□终止妊娠□单胎顺产□单胎难产（含剖宫产）□多胎分娩（胞胎） 计划生育手术 □放置、取出宫内节育器□流产术（压吸宫）□流产术（钳刮术）□中期妊娠引产术□药物流产□皮下埋植术□输卵管结扎术□输精管结扎术□输卵管复通术□输精管复通术 支付信息 开户银行 开户名 银行帐号 本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名：年月日 委托办理 非申请人本人办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效：本人委托先生/女士（身份证件号码）办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。委托人签名：年月日代办人签名：年月日说明：1、职工申请待遇的，基本信息填“职工申请”栏；职工未就业配偶申请待遇的，基本信息填“职工未就业配偶申请”栏；2、职工申请的，需带齐本申请表、身份证明、社会保障卡、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明、医疗费用明细、报销票据、符合计划生育证明材料（产前检查及分娩的提供）、存折或银行卡，本申请表、报销票据留原件，其余材料验原件留复印件；3、职工未就业配偶申请的，需带齐本申请表、夫妻双方身份证明、结婚证、职工社会保障卡、婴儿出生或者死亡证明（分娩的提供）、医疗机构诊断证明、医疗费用明细、报销票据、符合计划生育证明材料（产前检查及分娩的提供）、失业登记证明（非本市户籍的提供）、申请人存折或银行卡，本申请表、报销票据留原件，其余材料验原件留复印件；4、委托申请的，还需填写“委托办理”栏并提供代办人身份证明，验原件留复印件；5、本表须按说明提示准备申请材料，所需材料出现重复的，提供一份即可，如遇特殊情况须提供补充材料的，相关材料应加盖出具单位印章；6、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。精选word范本！
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