胆道疾病及胆道手术常见并发症ThecomplicationsofbiliarydiseasesandOperations*一、胆囊穿孔 约10%~15%急性胆囊炎发生坏疽和穿孔、动脉硬化、糖尿病的老人易发生。 多在发病3天内，底部常见，颈部次之。 穿孔后弥漫性胆汁性腹膜炎，死亡率20%~36%；50%的穿孔被大网膜及周围组织粘连、包裹形成胆囊周围脓肿或胆囊积脓；约20%为慢性穿孔，与周围器官穿透形成瘘，如：胆囊十二指肠瘘，胆囊结肠瘘，胆囊腹壁瘘等。 急性穿孔需急诊手术，术中根据情况酌情处理。 慢性穿孔形成瘘者经造影等检查明确诊断后手术治疗。(perforationofgallbladder)*胆道出血 是胆道疾病和胆道术后严重的并发症，是上消化道出血的常见原因之一。 出血来自肝内和（或）肝外胆管，以肝内多见。Hemobilia* 胆道感染：胆石压迫，手术、外伤、胆道肿瘤、血管性疾病。以胆道感染多见。 急性化脓性胆管炎时，汇管区胆小管破溃形成肝脓肿，向门静脉穿破，形成胆管门静脉瘘而发生胆道出血。 化脓性胆管炎时，胆管可形成急性溃疡，穿透胆管壁后，腐蚀伴行的肝动脉或门静脉而引发出血；胆管和胆囊粘膜糜烂引起出血。原因*胆道大出血的表现： 1）剧烈的上腹绞痛； 2）畏寒、发热、黄疸； 3）呕血、便血；有胆道引流者经引流管出血； 反复发作、周期性。1~2周一次。* 1.非手术治疗 1）输血、输液，补充血容量，防治休克。 2）抗生素 3）使用止血剂：Vit-K，氨甲环酸等。 4）对症治疗及支持疗法。治疗* 1）反复大量出血，间隔愈来愈短，量愈来愈大者； 2）合并严重胆道感染； 3）胆肠吻合后发生胆道大出血者； 4）原发病需手术治疗者（如：胆道肿瘤、血管性疾病、肝脓肿等）。2.手术治疗* 胆囊切除术，胆总管探查，T管引流、肝动脉结扎、肝叶（段）切除术等。 行选择性肝动脉造影，介入治疗。手术方式*胆管炎性狭窄 病因： 急性化脓性胆管炎反复发作，粘膜糜烂形成溃疡，结缔组织增生，疤痕形成致胆管狭窄。 胆管各处都可发生，左、右肝管，肝总管及肝段开口处狭窄常见。 狭窄多呈圆形，长段形，可多处存在。Inflamatorystenosisofbilrarytract* 国内统计肝内胆管结石合并肝胆管狭窄者平均为24.28%。 狭窄近段扩张，胆色素结石堆积、肝实质不同程度毁损致纤维化，严重者肝叶萎缩。 易发生化脓性胆管炎，感染又加重狭窄致使结石形成，恶性循环。 晚期：胆汁性肝硬化和门静脉高压症。 临床表现、诊断、治疗同胆管结石。*胆源性肝脓肿 细菌性肝脓肿中大多为胆源性。Liverabscessarisingfrombiliaryinfection*胆管损伤 多为医源性（手术中）损伤。 医源性胆管损伤为横断伤或部分损伤（胆管狭窄）。 90%以上发生于胆囊切除术。 损伤部位：胆囊管、肝总管和胆总管汇合部多见。Injuarytobiliarytract* 胆管解剖变异，Calot三角处炎症、粘连、瘢痕。 术者粗暴操作，自信、经验不足。 误将胆总管当胆囊管结扎、横断。 胆囊动脉出血时盲目钳夹。 结扎胆囊管过度牵拉胆总管，部分管壁被结扎。 撕裂胆管壁，等。原因* 术后早期：梗阻性黄疸，胆汁漏、局限性或弥漫性胆汁性腹膜炎。 损伤性狭窄者，术后早期可无明显症状、数周或数月出现反复胆道感染，伴或不伴黄疸。表现* B超，PTC、ERCP、MRCP、99mTc扫描等。诊断* 根据损伤的时间，程度，胆管及周围组织炎症情况、肝功能及全身情况、采用不同的手术
方法
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和术式。治疗*胆总管损伤的预防 ①加强责任心，必须认真对待每一例手术； ②结扎胆囊管时，应在完全无张力情况下； ③术野良好的显露，辨认清Calot三角的解剖关系； ④遇有胆囊动脉出血时，左手捏住肝十二指肠韧带，压迫肝动脉止血，吸净血，解除指压直视下看清出血点后再钳夹止血，切忌在“血池”中盲目钳夹； ⑤顺行切除困难时可改逆向切除，或“部分胆囊切除”； ⑥腹腔镜切除困难者及时中转开腹手术。 ⑦反对“小切口”胆囊切除术。*Thanks*
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