临床检验危急值临床应用的专家共识

检验危急值在急危重病临床应用的 专家共识（成人） 《中华急诊医学杂志》 检验危急值在急危重病临床应用的专家共识组 浙江.杭州 2 Chinese Journal of Emergency Medicine 提 纲 1. 危急值介绍 2. 编制共识的意义 3. 共识主要内容 4. 总结 3 Chinese Journal of Emergency Medicine 什么是危急值 危急值最早由Lundberg提出，已经被世界各地所采用 “ A laboratory test result that represents a pathophysiologic state at such variance with normal as to be life-threatening unless something is done promptly and for which some corrective action could be taken”. Lundberg GD. When to panic over abnormal values. Med Lab Observer.1972;4:47-54 4 Chinese Journal of Emergency Medicine 什么是危急值 • 危急值(critical value / panic value)： – 极度异常的检验结果，如果不给予及时有效治疗，病人将处于危险的状态 – 国家重大传染性疾病 危 机 值 患者可能正处于有生命危险的边缘状态 临床医师需要及时得到这个检测信息 患者迫切需要紧急的、有效的医学干预或治疗措施 不及时处置的后果：失去最佳抢救时机，漠视生命 5 Chinese Journal of Emergency Medicine 什么是危急值 •pH、pCO2、pO2、Glu、K+、Na+、 Ca2+、PT、APTT、WBC、PLT、HGB 最常见危急值项 目 •肌酐、尿素氮、细菌培养阳性标本、HIV阳性、 心肌损伤标志物、药物浓度、及特别异常其它检 验结果 其它危急值项目 •超声、放射科、病理科、心电图等部门 其它部门的危急 值报告 6 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值的发展 Lundberg 危急值概念首次提出 •影响：其概念被广泛认可并使用 Kost 危急值临界表 •钾：低值（2.8），高值（6.2） Emancipator 危急值的实践参数 •政策和程序 Lum G 危急值需根据临床需要调整 • 39个儿科医院 Elizabeth 危急值的比较研究 • 部门分布, 周转时间, 数据分布 1972 1990 1997 1998 近年 7 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值的监管 CLIA’ 88 •危急值结果报告的书 面程序 The Joint Commission National Patient Safety Goals •文档和复读(Read Back) •定义危急值界值和危 急值项目 CAP Checklists •程序 •文件 •复读 •周转时间 8 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值的监管 国际 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化组织15189 国家卫生计生委《患者安 全目标》 卫生计生委等级医院评审 标准实施细则(2011版) •通知和危急值记录 •报告制度 •质量控制 •咨询服务 •确定危急值项目，建立危急值 制度 •执行危急值报告制度和 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 9 Chinese Journal of Emergency Medicine 提 纲 1. 危急值介绍 2. 编制共识的意义 3. 共识主要内容 4. 总结 10 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值现状 国际上标准指南 Emancipator K. AJCP 108:247, 1997 ASCP practice Parameters Assessment Committee & Board of Directors CAP关于危急值项目及危急值范围标准指南和调查报告可作为临床 实验室设置和调整危急值项目的参考依据 11 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值现状 公认危急值 重视危急值 多在执行( 不同级别的 医院） 12 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值现状 危急值本身的特点导致的差异 •危急值本身的针对性（年龄、 性别、病种、种族等） •对危急值的认识 •临床医生认知，临床能力 •检测系统，方法学，参考区间 •危急值研究方法 危急值尚未标准化的内容 •危急值项目选择 •危急值界限的确定 •识别和报告 •危急值报告的监控、评估与调 整 国内危急值目前尚无统一标准或程序 13 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值专家共识的意义 系统的阐述危急 值体系 1 提供给各级医疗 机构参考借鉴 促进我国的急危重病水平的快速提 高，为急危重病、检验从业人员搭 构更好、更快捷的沟通、管理手段， 成为危重病患者生命提供高效保障。 2 3 14 Chinese Journal of Emergency Medicine 提 纲 1. 危急值介绍 2. 编制共识的意义 3. 共识主要内容 4. 总结 15 Chinese Journal of Emergency Medicine 共识编制原则 参考国内外的循证学依据 根据国内现状的可操作性 16 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值项目的选择 国际上的调查 •美国临床病理学学会 ASCP(American Society of Clinical Pathology)管理委员 会发布了“危急值实用参数”(Critical Values Practice Parameter) • CAP对多次对医疗机构危急值报告的 调查 国内的调查 •卫生部临床检验中心组织的全国性的 现况调查 •国内文献报道 •17家医院共设置有51种危急值项目，265 个危急值 现 状 17 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值项目的选择 Wagar E A, Friedberg R C, Souers R, et al. Critical values comparison: a College of American Pathologists Q-Probes survey of 163 clinical laboratories[J]. Arch Pathol Lab Med, 2007, 131(12): 1769-75. 18 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值项目的选择 19 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值项目的选择 报告的危急值项目千差万别 •过多 •在实际工作中其可靠性、可执行性和有 效性均难以保证。 •增加了临床实验室的工作负担 •干扰和影响临床医生正常的医疗工作 •过少 •未能及时报告而危及患者生命 检验危急值项目的选择和确定由各个医院自 行设定是否科学值得思考 •实验室可能多余调查的项目 现 状 20 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值项目的选择 按照数据类型分类 定量项目 定性项目 项目与疾病的关系分类 疾病发生发展的直接原因 •如K+、Na+、Ca2+、PLT、WBC、血培养、脑脊 液微生物检查、血药浓度等 疾病转归的结果或表现而非原因 •如AMY、GLU、CK-MB、TNI、肌红蛋白、BUN、 CREA、血气等 21 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值项目的选择 共识 优先考虑病因 类检验项目 以调查为基础 公开发表的文 献、资料等 患者安全目标 要求开展的危 急值项目 临床科室意见 22 Chinese Journal of Emergency Medicine •医院性质不同，检验科仪器、 检验原理、检验流程不同， 患者构成不同 •2007年美国一项纳入163家 临床实验室的调查研究表明 •1/3来源于已出版文献的结 果 •1/3由非检验科的医疗行政 管理人员制定 •1/3来自包括国内研究、实 验仪器生产商的建议或其他 来源 •危急值报告限的随意性或不 确定性 危急值界限的确定 现 状 23 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值界限的确定 （1）设置不同亚组的界限值 （2）医学决定水平 （3）临床救治能力 （4）本单位检测系统的生物参考区间 （5）现况调查为基础 （6）公开发表的文献、资料等 （7）征求临床意见 （8）评估再调整 共识 24 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值项目的选择及界限的确定 卫生计生委《患者安全目标》要求开展的项 目 卫生部临床检验中心 2011 调查了600家临 床实验室的结果 CAP 2007 调查了163家临床实验室的结果 CAP 2002 调查了623家临床实验室的结果 以上数据均为调查的中位 数数据 25 Chinese Journal of Emergency Medicine 项目类型 专业 项目 卫生计生委《患 者安全目标》 卫生部临床检 验中心（2011） CAP（2007） CAP（2002） 定量项目 血液 学 白细胞,109/L 必要 2 30 2 30 ★血红蛋白,g/L 50 200 70 200 70 200 红细胞,1012/L 2.0 6.6 红细胞压积,L/L 0.2 0.6 血小板,109/L 必要 31 999 40 999 ★凝血酶原时间,秒 必要 8 30 9 30 ★部分活化凝血活 酶时间,秒 必要 20 75 18 90 19 78 ★纤维蛋白原,g/L 1.00 8.00 1.00 8.00 ★D-二聚体 项目类型 专业 项目 卫生计生委《患 者安全目标》 卫生部临床检验 中心（2011） CAP（2007） CAP（2002） 定量项目 生化 ★钾,mmol/L 必要 2.8 6.2 2.9 6.0 2.8 6.2 ★钠,mmol/L 120 160 120 160 氯,mmol/L 80 120 80 120 ★钙,mmol/L 必要 1.60 3.50 1.52 3.24 1.50 3.25 ★离子钙,mmol/L 0.75 1.58 ★镁,mmol/L 0.80 4.10 0.41 1.91 磷,mmol/L 0.32 2.58 锂,mmol/L ★糖,mmol/L 必要 2.50 22.20 2.20 24.75 脑脊液糖,mmol/L 2.15 11.00 尿素,mmol/L 1.2 35.7 1.1 28.6 肌酐,μmol/L 27 650 18 442 尿酸,μmol/L 0.059 0.761 肌酸激酶同工酶 ,g/L 25 1000 ★肌红蛋白,μg/L 25 500 ★肌钙蛋白I,μg/L 0.5 ★肌钙蛋白T,μg/L 0.2 ★N末端前脑钠肽 ,ng/L 1 1000 ★二氧化碳 ,mmol/L 10 40 ★乳酸,mmol/L 0.06 0.44 ★氨,μmol/L 4.4 43.3 ★渗透压 ,mOsm/kg 250 323 项目类型 专业 项目 卫生计生委《患 者安全目标》 卫生部临床检验 中心（2011） CAP（2007） CAP（2002） 定量项目 血气 ★pH 必要 7.2 7.55 7.2 7.6 ★PCO2,mmHg 必要 20 70 20 70 ★PO2,mmHg 必要 45 145 40 111 项目类型 专业 项目 卫生计生委《患 者安全目标》 卫生部临床检 验中心（2011） CAP （2007） CAP（2002） 定性项目 微生物 学、血 液学及 其他 血培养 阳性 脑脊液培养 阳性 抗酸培养 阳性 抗酸染色 阳性 产超广谱β内酰胺酶 阳性耐药菌（ESBL+） 阳性 疟原虫涂片 首次 检出 幼稚细胞 首次 检出 无菌体液革兰氏染色 阳性 法定传染病 首次 检出 26 Chinese Journal of Emergency Medicine 血液学, 9 生化, 22 血气, 3 微生物学、血液 学及其他, 9 危急值项目和报告界限 3 9 22 9 27 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值的识别 现状 识别困 难造成 漏报 识别错 误 假危急值 输液侧 抽血 溶血 复查 重测 重抽 28 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值的识别 （1）危急值 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 （2）加强信息系统识别 • 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 标本质量 •确保检测系统正常 •提高检验质量 （3）快速有效的验证 （4）根据临床实验室质量技术与管理水平，决定是否复查后报 告，或由临床医生根据检验结果与临床指征的符合性决定是否 复查。 共 识 29 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值的报告 现状 由谁报告 报告给谁 门诊患者的 报告（缺少 联系方式） 人工报告 下的回读 收到回复 机制 报告周转时间 门诊延长 夜间延长 国外还分 等级管理 30 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值的报告 31 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值的报告 32 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值的报告 33 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值的报告 34 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值的报告 35 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值的报告 （1）明确由谁报告，报告给谁 : 住院、急诊、门诊 （2）报告周转时间，30-60分钟之内 （3）多种报告方式：电话、网络、手机 （4）回读机制 （5）收到信息的回复机制 （6）未收到消息的始发者再次发起消息的反馈机制 （7）报告信息记录的完整性 （8）夜间或值班期间的处理机制 共 识 36 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值的识别与报告 检验结果完成 危急值 结果报告到EMR否 是 医生处置 检验人员电话 报告给 开单医生 强制在医生 EMR系统提示 警告 在开单医生 手机发送短 信 检验人员网络 消息发送给 开单医生 10分钟 消息确认 是 门诊患者电话 给门诊办公室 电话接通 是 否 否 住院患者电话 给护理单元 急诊患者电话 给护理单元 联系医疗组或科 主任或医务科或 医疗副院长处置 检验人员网络 消息发送给 护理单元 检验人员电话 报告给 护理单元 10分钟 消息确认 否 是 护理单元评估后 通知主管医生 医生阅读确认 网络模式-护理 网络模式-医生 电话模式-医生和护理 37 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值报告的监控、评估与调整 日常监控 卫生行政部门的网络监 控计划 定期评估的具体方法 定期评估的量化指标 现状 38 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值报告的监控、评估与调整 • 危急值应用评估内容与数据挖掘 39 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值报告的监控、评估与调整 •危急值项目的高低值结果分布图 •结合文献报道 •咨询临床专家 三大依据 •太少不安全，太多不当回事 •在不影响患者安全的前提下，保证实验室、临床工作效率，减少电 话报告数量 为什么要调整 40 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值报告的监控、评估与调整 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1 .3 1 .4 1 .5 1 .6 1 .7 1 .8 1 .9 2 .0 2 .1 2 .2 2 .3 2 .4 2 .5 2 .6 2 .7 2 .8 2 .9 3 .0 6 .0 6 .1 6 .2 6 .3 6 .4 6 .5 6 .6 6 .7 6 .8 6 .9 7 .0 7 .1 7 .2 7 .3 7 .4 7 .5 7 .6 7 .7 7 .8 7 .9 8 - 9 - 1 0 - 血钾浓度(mmol/L) 危 急 值 数 血钾危急值范围的结果分布图 41 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值报告的监控、评估与调整 血钾的危急值主要集 中在2.9～ 3.0mmol/L 咨询各相关科室专家 后，认为此时患者可 能会有一些临床症 状，但极少引起生命 危险 多篇文献报道K+的危 急值低限是 2.8mmol/L，包括全 国临床检验操作 规程 煤矿测量规程下载煤矿测量规程下载配电网检修规程下载地籍调查规程pdf稳定性研究规程下载 ( 第三版) 根据医院的医疗条 件，尝试将K+的危急 值低限从3.0mmol/L 调整为2.8mmol/L。 42 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值报告的监控、评估与调整 把K+的危急值 低限正式调整为 2.8mmol/L 正式调整 重点回顾了近 500份低钾患者 的病历资料，结 果显示患者是安 全的 症状评估 K+在2.8～ 3.0mmol/L报告 给临床时，询问 患者情况，观察 患者的临床症 状，探讨其安全 性 在正式调整之前二个月 43 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值的临床应答 目的 •临床医师第一时间内得知检测到的危急 值，及时对患者进行相应的处理 危急值尚未标准化的内容 •临床医师得到危急值的报告后一定要结 合患者临床表现做出判断 •危急值检验结果如果与临床表现不符 时，必须与临床实验室联系，临床实验 室也必须提供咨询服务，必要时重新采 集标本复查。 •确认危急值结果准确无误后，经治医师 或值班医师应结合临床情况迅速采取相 应治疗措施或报告上级医师或科主任， 同时应见医嘱或病程录。 目前对应答的时间、应答的效果还没有统一标 准。 44 Chinese Journal of Emergency Medicine 提 纲 1. 危急值介绍 2. 编制共识的意义 3. 共识主要内容 4. 总结 45 Chinese Journal of Emergency Medicine 危急值报告的监控、评估与调整 （1）纳入室间评价，同行比对 （2）日常监控，设立质量监测指标； （3）定期评估危急值项目、危急值界限、危急值报告 路径及报告时间长度的适宜性； （4）定期评估危急值记录的规范性与信息完整性、危 急值与临床指征的符合率、危急值“回读”率等； （5）数据挖掘分析，调整危急值，提高临床工作效 率。 （6）慎重调整，持续质量改进 （7）调整后临床随访。 （8）评估报告 共 识 46 Chinese Journal of Emergency Medicine 总结 检验危急值在 急危重病临床 应用的专家共 识旨在 提高急危重病 的管理水平 提高急危重病 救治效率 47 Chinese Journal of Emergency Medicine