病案首页质控标准(中医)

Sheet1 住院病案首页数据质量评估指标体系(中医) 序号 指标项 分值 审核条件 一、完整性（33分） 1 病案号 1 不能缺项，缺失得0分 2 住院次数 1 不能缺项，缺失得0分 3 姓名 1 不能缺项,可填“无名氏“，缺失得0分 4 性别 1 不能缺项，缺失得0分 5 出生日期 1 不能缺项，缺失得0分 6 年龄 1 不能缺项，缺失得0分 7 身份证号 1 不能缺项，缺失得0分；外籍病人直接得分；新生儿直接得分；18岁以下直接得分；姓名='无名氏'直接得分 8 入院途径 1 不能缺项，缺失得0分 9 入院日期 1 不能缺项，缺失得0分 10 入院时间 1 不能缺项，缺失得0分 11 入院科别 1 不能缺项，缺失得0分 12 出院日期 2 不能缺项，缺失得0分；不在范围内得0分 13 出院科别 1 不能缺项，缺失得0分 14 门（急）诊诊断-疾病编码 1 不能缺项，治疗类别为‘1或2’时，门（急）诊疾病编码-中医诊断和门（急）诊疾病编码-西诊诊断不能为空，治疗类别为‘3’时，门（急）诊疾病编码-西诊诊断不能为空（入院日期-出生日期<=7天且入院途径为‘9’的除外），<=7天的可空，直接得分（新生儿有产科直接转入的直接得分，其他情况缺失得0分） 15 出院主要诊断-疾病编码 2 不能缺项，治疗类别为‘1或2’时，疾病编码-中医主病、主证、西医主要诊断；治疗类别为‘3’时，疾病编码-西医主要诊断，缺失得0分 16 出院主要诊断-入院病情 1 不能缺项，治疗类别为‘1或2’时，入院病情-中医主病、主证、西医主要诊断；治疗类别为‘3’时，入院病情-西医主要诊断，缺失得0分 17 实施临床路径 1 不能缺项，缺失得0分 18 使用中药制剂 1 不能缺项，缺失得0分 19 使用中医诊疗设备 1 不能缺项，缺失得0分 20 使用中医诊疗技术 1 不能缺项，缺失得0分 21 辩证施护 1 不能缺项，缺失得0分 22 科主任 0.5 不能缺项，缺失得0分 23 主任（副主任）医师 0.5 不能缺项，缺失得0分 24 住院医师 0.5 不能缺项，缺失得0分 25 主治医师 1 不能缺项，缺失得0分 26 质控医师 0.5 不能缺项，缺失得0分 27 质控护士 0.5 不能缺项，缺失得0分 28 编码员 0.5 不能缺项，缺失得0分 29 离院方式 1 不能缺项，缺失得0分 30 总费用 2 不能缺项且不能大于500万，缺失得0分 31 费用分项 2 除总费用和其他费用外，费用项目不能少于3个，缺失得0分 32 出生地 1 不能缺项，缺失得0分 33 小计 33.0 _ 二、规范性（33分） 34 性别 2 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 35 医疗付费方式 2 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 36 国籍 1 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 37 民族 1 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 38 职业 1 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 39 婚姻 1 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 40 联系人-关系 1 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 41 入院途径 2 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 42 治疗类别 2 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 43 病例分型 2 符合标准代码（广东省版），缺失得0分，不在值域范围内的得0分 44 临床路径病例 2 符合标准代码（广东省版），缺失得0分，不在值域范围内的得0分 45 药物过敏 1 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 46 血型 1 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 47 RH 1 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 48 病案质量 1 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 49 死亡患者尸检 1 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 50 手术级别 2 符合标准代码，无手术编码的直接得分；有手术不在值域范围内得0分；指定手术编码，允许为空 51 择期手术 1 符合标准代码，无手术编码的直接得分，有手术不在值域范围内的得0分 52 切口愈合类别 0.5 符合标准代码，无手术编码的直接得分，有手术不在值域范围内的得0分;切口愈合等级为0级，允许为空 53 切口等级 0.5 符合标准代码，无手术编码的直接得分，有手术不在值域范围内的得0分 54 麻醉方式 1 符合标准代码，无手术编码的直接得分，有手术不在值域范围内的得0分 55 是否有出院31天内再住院计划 2 符合标准代码，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 56 现住址 2 符合标准名称，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 57 户口地址 2 符合标准名称，缺失得0分，不在值域范围内的得0分 58 小计 33.0 _ 三、逻辑性（34分） 59 住院次数 1 次数范围：1-36500，不符合条件的得0分 60 出生日期 1 出生日期<=入院日期，不符合条件的得0分 61 现住址邮编 1 不为空时，长度为6位，不符合条件的得0分 62 户口邮编 1 不为空时，长度为6位，不符合条件的得0分 63 工作单位邮编 1 不为空时，长度为6位，不符合条件的得0分 64 新生儿出生体重 1 200-10000g（限定范围新生儿），不符合条件的得0分 65 新生儿入院体重 1 200-10000g（限定范围新生儿），不符合条件的得0分 66 入院日期 1 入院日期<=出院日期，不符合条件的得0分 67 实际住院天数 1 实际住院天数=(出院日期-入院日期),且>=1，不符合条件的得0分 68 门急诊诊断、出院主要诊断、其他诊断-疾病编码 3 1、主要诊断不能与其他诊断重复，同样的诊断编码只能用一次。2、门诊诊断、主要诊断、其他诊断不包含V、W、X、Y开头的编码3、5岁以上儿童出院诊断一般不应编"P00-P96"(起源于围生期的某些情况)。4、12岁及以下儿童出院诊断一般不应编"O00-O99"(妊娠、分娩和产褥期疾病)。5、当性别为男性时，门急诊诊断编码，主要诊断编码、其他诊断编码不能使用以下编码：A34;B37.3;C51-C58;C79.6;D06;D07.0-D07.3;D25-D28;D39;E28;E89.4;F52.5;F53;I86.3;L29.2;M80.0-M80.1;M81.0-M81.1;M83.0;N70-N98;N99.2-N99.3;O00-O99;P54.6;Q50-Q52;R87;S31.4;S37.4-S37.6;T19.2-T19.3;T83.3;Z01.4;Z12.4;Z30.1;Z30.3;Z30.5;Z31.1-Z31.2;Z32-37;Z39;Z87.5;Z97.56、当性别为女性时，门急诊诊断编码、入院诊断编码、主要诊断编码、其他诊断编码不能使用一下编码：B26.0;C60-C63;D07.4-D07.6;D17.6;D29;D40;E29;E89.5;F52.4;I86.1;L29.1;N40-N51;Q53-Q55;R86;S31.2-S31.3;Z12.57、不应编“A00”、"A20"(甲级传染疾病) 69 抢救次数 1 抢救次数>=成功次数，不符合条件的得0分 70 质控日期 1 质控日期>=出院日期，不符合条件的得0分 71 手术日期 1 入院日期=<手术日期<=出院日期，不符合条件的得0分，手术日期为空的直接得分 72 手术及操作编码 2 可为空，填后规则女性手术编码不应编"99.96"(分娩的结局)。男性手术编码不应编"96.44"（阴道冲洗）、"97.24-97.26、99.98"(分娩的结局)，不符合条件的得0分 73 损伤、中毒的外部原因-疾病编码 1 凡是主要诊断为S00-T98，必须选择损伤中毒的外因编码(V、W、X、Y开头的)，不符合条件的得0分 74 死亡患者尸检 1 “离院方式”为“5死亡“必填，死亡病人缺失得0分，不在值域范围内的得0分 75 病理诊断-疾病编码 1 76 过敏药物 1 药物过敏为“是”，过敏药物不能为空，不符合条件的得0分 77 是否31天再住院计划目的 1 是否再住院为“是”，目的不能为空，不符合条件的得0分 78 拟接收医疗机构名称 0.5 离院方式为“2”，拟接收医疗机构名称必填，不符合条件的得0分 79 拟接收医疗机构名称 0.5 离院方式为“3”，拟接收医疗机构名称必填，不符合条件的得0分 80 住院总费用 3 住院总费用=（1）+（2）+（3）+……+（25），且所有明细费用不能为负值，不符合条件的得0分 81 住院总费用-自付金额 1 自付金额<=住院总费用，当自付金额大于住院总费用时，误差不能大于1元,不符合条件的得0分 82 中医类（费） 1 治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时，（12）中医诊断+（13）中医治疗+(14)中医其他+（16）中成药费+（17）中草药费>0，住院天数<=1或治疗类别=3的直接得分 83 血费 1 血费>0时，血型非空且值域范围：1-5；或血费>0时，RH非空，血费=0或空时，直接得分 84 一般医疗服务费 1 住院天数>1,(1)一般医疗服务费必须>1;住院天数<=1的直接得分 85 麻醉费 2 麻醉方式>0时，麻醉费>0（局麻除外），麻醉方式=0或空时，直接得分，麻醉方式=31、32、33、34、35、36的直接得分。 86 西药费 1 西药费必须大于等于抗菌药物费用，不符合条件的得0分 87 手术治疗费 1 手术治疗费>=麻醉费+手术费，不符合条件的得0分 88 小计 34.0 _Sheet2 Sheet3