（推荐课件）护理病例讨论-糖尿病足

护理病例讨论糖尿病足病人的护理 *Page*（一）主要内容1、糖尿病的定义及分型2、糖尿病足的定义3、糖尿病足发病诱因4、简要病史介绍5、讨论问题 *Page*一、（1）糖尿病的定义及分型1、糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身性、代谢性疾病，以血浆葡萄糖水平增高为特征，主要是因为体内胰岛素分泌不足或作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病。2、世界卫生组织将糖尿病分为四种类型：a.1型糖尿病：是由于β细胞破坏，常导致胰岛素绝对不足，一般30岁以下的青少年多见，有自发DKA的倾向。b.2型糖尿病：胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍。中老年人多见。c.特殊类型糖尿病：胰岛素基因突变、内分泌疾病所导致。d.妊娠糖尿病：由于妊娠期妇女分泌的荷尔蒙所导致。 *Page*一（2）、足的定义首先让我们认识正常人的双脚：脚是人身体上必不可少的重要组成部分，人的日常行动时刻都离不开一双健康的脚。保持健康的双脚所需具备的条件：良好的血液循环良好的感觉良好的功能和形态 *Page*三、糖尿病足的定义糖尿病足是指糖尿病患者足部由于神经病变使下肢保护功能减退，大血管和微血管病变使动脉灌注不足致微循环障碍而发生溃疡和坏疽的疾病状态。糖尿病足是糖尿病一种严重的并发症，是糖尿病患者致残，甚至致死的重要原因之一，不但给患者造成痛苦，而且使其增添了巨大的经济负担。 *Page*三、糖尿病足发病诱因鞋创伤、切割伤、温度创伤、重复性应激、压疮、医源性创伤、血管堵塞、甲沟炎及其他皮肤病、皮肤水肿等。 *Page*四、简要病史介绍a.简要病史患者，男，61岁，因“血糖升高10年，右足反复溃烂2年，头晕1天”入院，入院前2年，患者无明显诱因出现右足局部皮肤破溃后反复溃烂，伴持续性疼痛，间歇性跛行，入院前2月，右足溃烂面较前加重，溃烂面积、深度、疼痛程度较前加重，右足背远端皮肤发黑，部分皮肤破裂，有黄色液体溢出后于四川省人民医院烧伤科就诊，诊断为2型糖尿病，右足糖尿病足伴右足2、3、4趾坏疽，雷偌综合症。于2014年6月24日全麻下行右小腿中上1/3截肢术，术后予以抗感染、改善循环、短效胰岛素控制血糖，出院时患者右下肢残端未愈合。入院前1天，患者出现头晕伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物数次，量少，神志清楚，精神、睡眠、饮食差，大便量少，色黄，小便滴沥，排便不畅，体重无明显减轻。 *Page*查体：T：36.3，P：110次/分，R：20次/分，BP：120/72mmhg，左足及左踝肿胀，右下肢下2/3残端，远端敷料清洁、干燥。双上肢局部皮肤色素沉着，较大者约5*5cm，居中部分皮肤发黑，肛周皮肤、阴囊皮肤发红。辅助检查：随机血糖4.6mmol/L。心电图：窦性心动过速。血气分析：PH7.530K+2.5mmol/LPCO230.9mmhg,PO256mmhg *Page*b.既往病史患者有糖尿病病史、前列腺增生病史，数年前于当地医院行前列腺部分切除术，现小便仍有滴沥、排尿不畅，20年前因“急性化脓性阑尾炎”与当地医院行阑尾切除术。数年前因“右股骨头坏死于当地医院行髋关节置换术。 *Page*c.入院诊断1、糖尿病糖尿病足右小腿中上1/3截肢术后2、雷诺综合征3、低氧血症4、低钾血症5、头晕原因待查：颈椎病？后循环缺血？6、腹痛原因待查：消化道出血 *Page*d.主要护理问题1、有感染的危险：由于血糖控制不良，组织内血糖升高，为细菌提供了培养基，从而导致感染。2、体液不足：与疾病所致的脱水有关3、知识缺乏：缺乏糖尿病的预防与控制的知识4、舒适的改变：与疾病所致的一系列临床表现有关5、焦虑：与疾病为终身疾病且并发症多，担心疾病的预后有关6、营养失调：与胰岛素分泌不足导致体内代谢性紊乱相关。7、潜在并发症：周围血管神经病变及下肢血管病变，导致的组织营养代谢障碍，可引起组织缺血坏死，也为细菌的入侵提供了机会。这也是糖尿病足病的病因。 *Page*e.护理措施1、严密监测患者生命体征变化，严格记录24小时出入量，安置床旁心电监护。2、指导患者急性期卧床休息，注意保暖。3、饮食宣教：低盐低值糖尿病饮食，饮食定时定量，餐前规律注射胰岛素，定时监测血糖的重要性。4、予以低流量吸氧，保持呼吸道通畅。5、做好患者口腔及皮肤的护理。6、予以心理护理7、给予糖尿病相关知识宣教。8、行高危评估，预防跌倒、坠床发生，定时予以翻身，以防压疮形成。 *Page*f.护理目标1、糖尿病足截肢处感染未发生。2、患者能了解疾病的发展、过程，维持正常的代谢。3、血糖得到有效控制，另外一条腿未发生感染。 *Page*g.护理及疾病发展过程2014年7月30日：17:40血气分析：PH7.53PCO230.9mmhgPO256mmhgSaO292%TCO227mmol/l，血糖4.6mmol/L血钾2.5mmol/L，左足及左踝肿胀，右下肢下2/3残端，远端敷料清洁、干燥。双上肢局部皮肤色素沉着，较大者约5*5cm，居中部分皮肤发黑，肛周皮肤、阴囊皮肤发红。血常规提示：白细胞9.53*10E9/E，红细胞3.33*10E12/L，血红蛋白为73.42g/L。肿标：糖抗原125103U/ml.建立静脉双通道快速补液，纠正电解质紊乱，安置床旁心电监护及吸氧，P106次/分，R22次/分，SPO298%。予以床档保护，行高危评估，定时予以翻身及皮肤护理，每2小时监测血糖1次，以防低血糖发生.近日根据患者饮食量注射胰岛素。19:00血糖5.0mmol/l. *Page*19:05检验科危急值 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ：血钾2.51mmol/L,告知医生，之前已经予以补钾对症治疗，定期予以复查血钾情况。夜间血糖波动在6.7~12.6mmol/L。7月31日病员神志清楚，贫血貌，尾骶部受压皮肤发红，定时予以翻身，加强营养，指导患者及家属进食高蛋白、高维生素易消化的食物。截肢部敷料清洁、干燥。22:33测血糖30.3mmol/L遵医嘱给予皮下注射诺和锐6个单位。8月1日病员神志清楚，颜面部、四肢皮肤轻度水肿。患者感头晕、腹痛症状较前好转，食欲有所提高，0:13复查血糖32.9mmol/L，遵医嘱给予微量泵入胰岛素50IU+0.9%NS50ml，速度为5ml/L。1:00复查血糖为22.6mmol/L，告知医生，调整微量泵的速度为4ml/L。2:00血糖13.2mmol/L，停止泵入胰岛素。 *Page*夜间血糖波动在9.7~12.4mmol/L。空腹血糖12.4mmol/L，血糖控制差，波动性大。12:00血糖28.7mmol/L，遵医嘱给予皮下注射门冬胰岛素10个单位。13:00复查27.4mmol/L。餐前未注射胰岛素，20:00血糖为30.3mmol/L，遵医嘱给予再次泵入胰岛素。20:30血糖为32.1mmol/L，21:30血糖为28.2mmol/L。23:30血糖22.5mmol/L,8月2日1：30血糖为15.2mmol/L，停止泵入胰岛素。3:30测血糖15.2mmol/L,5:30血糖20mmol/L，遵医嘱给予皮下注射胰岛素6IU。 *Page*8月1日辅助检查：头颅CT：右侧侧脑室前角脑软化，脑萎缩、白质脱髓鞘改变；下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化。双侧腘动脉-颈后轻度狭窄？治疗的过程中患者胃口较差，血糖波动较差，患者及家属的依从性较差，餐前未正规注射胰岛素，导致餐后血糖高，加强与患者及家属的沟通，使血糖得到有效的控制，对截肢部位伤口的恢复才有利。通过有效沟通后，后期患者配合治疗，血糖控制较前好转，规律注射胰岛素及监测血糖，入院时的头晕、腹痛、缺氧、低钾症状已得到改善。于8月5日好转出院，行糖尿病健康教育。 *Page*五、讨论的问题1、糖尿病足的分类及分级2、糖尿病患者足部自我保健要点，避免发生糖尿病足。3、小剂量胰岛素的治疗4、如何预防病人发生低血糖？ *Page*1、糖尿病足的分类和分级A、Wagner分级： *Page*糖尿病足的分类和分级 糖尿病足的分级主要有0-5级，具体介绍如下： 0级皮肤无开放性病灶。0级糖尿病足的症状：足麻木，刺痛，灼痛，发凉。 外观：足皮肤苍白、干燥、变薄，发亮或呈红紫色、紫色，脚跖骨头下陷，趾关节弯曲，形成典型的弯形足，鸡爪趾，跖部有胼胝。 检查：足的皮温低，皮肤感觉减退或消失。 1级皮肤有开放性病灶，未累积深部组织，表现为浅表性溃疡。 2级病变已侵及深部肌肉等软组织，但肌腱、韧带尚未被破坏。表现为蜂窝组织炎，多发性脓性灶，窦道形成，感染致肌间隙扩大，形成足底至足背贯穿性深部溃疡，脓性分泌物增多。 *Page*糖尿病足的分类和分级 3级足的肌腱及韧带等组织破坏，但骨质破坏尚不明显，表现为大的脓腔，脓性分泌物及坏死组织多。 4级严重坏疽已造成骨质破坏。表现为骨质坏死、缺损，骨髓炎，骨关节破坏或形成假关节，部分趾及足严重湿性或干性坏疽。 5级足的大部分或全部感染、缺血导致严重湿性或干性坏疽。肢端发黑，干尸样，常可累及踝关节及小腿。分病情：干性坏疽，湿性坏疽，混合型坏疽! *Page*B、按病因分类： 1.神经性：周围神经病变在病因上起主要作用，血液循环良好，这类足通常是麻木的、干燥的、痛觉不明显，足背动脉搏动良好。并有神经病变的足可有两种后果，一是形成神经性溃疡，主要发生于足底，这与足底压力的异常有关;二是形成神经性关节病，主要形成Charcot关节。 2.缺血性：下肢血管缺血病变造成肢端坏疽。 3.混合性(神经一缺血性)：患者同时有周围神经病变和周围血管病变，足背动脉搏动减弱或消失，这类患者的足通常发凉，可伴间歇性跛行或静息痛，足部有溃疡或坏疽形成。 *Page*C、按临床病变程度分类分级： 按病变程度进行分类分级的方法，在临床上对于伤口病情的判断、预后的分析有很好的指导意义： 　　1.湿性坏疽：临床所见糖尿病足多为此种类型，约占糖尿病足的3/4.，多因肢端循环及微循环障碍，常伴有周围神经病变，皮肤损伤、感染化脓，局部常有红、肿、热功能障碍，严重者常伴有全身不适、毒血症或败血症等临床表现，痛觉常减退或消失。 　　(1)湿性坏疽前期(高危足)：常见肢端供血正常或不足，局部浮肿，皮肤颜色紫绀，感觉麻木、迟钝或丧失，部分患者有疼痛，足背动脉搏动正常或减弱，常不能引起患者的注意。 　 *Page*按临床病变程度分类分级： (2)湿性坏疽初期：常见皮肤水疱、血疱、烫伤或冻伤、鸡眼或胼胝等引起的皮肤浅表损伤或溃疡，分泌物较少。病灶多发生在足底、足背等部位。 　　(3)轻度湿性坏疽：感染已波及皮下肌肉组织，或已经形成轻度的蜂窝织炎。感染可沿肌间隙蔓延扩大，形成窦道，脓性分泌物增多。 　　(4)中度湿性坏疽：深部感染进一步加重，蜂窝织炎融合形成大脓腔，肌肉、肌腱、韧带破坏严重，足部功能障碍，脓性分泌物及坏死组织增多。 　　(5)重度湿性坏疽：深部感染蔓延扩大，骨与关节破坏，可形成假关节。 　　(6)极重度湿性坏疽：足的大部或全部感染化脓、坏死，并常波及踝关节及小腿。 *Page*按临床病变程度分类分级： 2.干性坏疽：近年来临床所见糖尿病足干性坏疽日渐增多.多发生在糖尿病患者下肢动脉，肢端动脉硬化、狭窄、管腔闭塞或动脉栓塞，导致阻塞动脉供血的远端肢体相应区域发生缺血、坏死，出现干性坏疽，其坏疽的程度与血管阻塞的部位和程度有关。较小动脉阻塞则坏疽面积较小，常形成灶性干性坏死，较大动脉阻塞则坏疽面积较大，甚至整个肢端完全坏死。 　　(1)干性坏疽前期：常有肢端动脉供血不足，患足凉，皮温低，肢端皮肤菲薄、干枯、麻木、刺痛或感觉丧失。出现间歇性跛行或静息痛，多呈持续性。 *Page*按临床病变程度分类分级： (2)干性坏疽初期：常见皮肤苍白、紫绀，水疱、血疱或冻伤后形成浅表的干性痂皮。多发生在足趾末端或足跟部。 　　(3)轻度干性坏疽：足趾末端或足跟局灶性干性坏死。 　　(4)中度干性坏疽：少数足趾或足跟局部较大块干性坏死灶，已波及深部组织。 　　(5)重度干性坏疽：全部足趾或部分足由紫绀色变为灰褐色，继而变为黑色坏死，并逐渐与健康皮肤界限清楚。 　　(6)极重度干性坏疽：足的大部或全部变黑坏死，呈木炭样干尸，部分患者继发感染时，坏疽与健康皮肤组织间局部可见脓性分泌物。 *Page*按临床病变程度分类分级： 　3.混合性坏疽：比较多见，约站糖尿病足病人的1/6，因肢端某一部位动脉阻塞，血流不畅。引起干性坏疽，而另一部位感染化脓引起湿性坏疽。其特点是：干、湿性坏疽的病灶同时发生在同一个肢端的不同部位。这种类型坏疽一般病情较重，溃烂部位多，面积大，常累及大部或全部肢端。感染严重时可有全身不适，体温及白细胞增高，发生毒血症或败血症。 *Page*A、糖尿病患者足部自我保健要点足部日常检查足部卫生保健皮肤护理趾甲护理保护性的舒适鞋袜2、糖尿病患者足部自我保健要点，避免发生糖尿病足。 *Page*B、足部日常检查重点检查足底、趾间及足部变型部位每日检查双脚，有助于及时发现潜在的问题。有良好的光线如果眼睛不好，戴上眼镜看不清楚的地方使用镜子或请人帮忙 *Page*1、各种损伤、擦伤、水疱2、皮肤干燥、郓裂3、鸡眼和胼胝（老茧）4、皮肤温度、颜色5、趾甲异常6、肿胀、溃汤、感染7、霉菌感染C、足部日常检查内容 *Page*D、坚持并采用正确的方法洗脚不要过分浸泡双脚使用中性的肥皂用手或温度计测量水的温度用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液保持脚趾间干爽，如果脚趾间因潮湿而发白，可用酒精棉签擦拭处理 *Page*E、选择正确的运动锻炼方法运动作为一种糖尿病的治疗手段，可以帮助患者减轻体重，保持健康，同时降低血糖。适当的运动还可以促进足部血液循环，帮助足部保持健康的形态和功能。散步行走通常是糖尿病人运动方式的一种选择。但是过度的行走会增加双脚的局部压力，因此应适当控制日常行走活动，而选择塌车、游泳之类的有氧运动帮助控制糖尿病。 *Page*F、保持足部皮肤的健康神经损害使汗液分泌减少，这能使皮肤干燥，裂伤，甚至导致感染使用皮肤护理膏或霜．同时适当按摩足部，注意不要将护理霜涂抹于足趾间或溃疡伤口上。严重的足跟皲裂，可以使用含尿素的特殊皲裂霜。 *Page*剪趾甲时应注意确保能看得很清楚直着修剪，避免边上剪得过深剪去尖锐的部分不要让趾甲长得过长不要到公共浴室修脚!出现问题及时找医生G、细心修剪趾甲 *Page*H、选择一双舒适的鞋保护你的双脚不合适的鞋通常是引起拇囊炎、鸡眼、胼胝（老茧）、锤状趾等足病的根源。不合适的鞋袜能快速的引起损伤,这些损伤的结果往往导致溃疡形成和截肢。糖尿病患者如果有足部血供不足、神经损伤或脚部畸形，你都需要倍加注意选择一双舒适合适的鞋来保护你的双脚。 *Page*研究提示：大多数糖尿病足部溃疡的形成，与患者站立或行走过程中，溃疡部位反复承受的较高压力直接相关。不合适的鞋、袜、垫引起反复压力刺激影响局部循环，引起皮肤损伤表皮角化增生，压力刺激恶化局部缺血加重，破损、鸡眼、溃疡、坏疽Marc.R,DiabetesCare1994;17(9):1002-1004JeremyRich,WOUNDS2000;12(4):82-87 *Page*I、买鞋及穿鞋时的注意事项应在下午时间买鞋，因为脚在下午都会有一定的肿胀。上午试穿合适，下午则可能不合适。买鞋时，需穿着袜子试鞋。两只脚同时试穿。穿鞋时动作要慢。对于新鞋，穿20～30分钟后应脱下检查双脚是否有压红的区域或摩擦的痕迹。对于新鞋，从每天穿1～2小时开始，逐渐增加穿戴时间，确保及时发现潜在的问题。穿鞋前，应检查鞋里是否存在粗糙的接缝或异物。不要穿外露脚趾的凉鞋，也不要赤脚穿鞋。 *Page*J、怎样选择袜子选择使用天然材料，如棉线、羊毛等制成的袜子袜子不宜太小，也不能太大袜子的上口不宜太紧，否则会影响脚的血液循环袜子的内部接缝不能太粗糙，否则会对脚造成伤害做到每天更换 *Page*K、足部受伤的急症处理如果你的脚不慎受伤，对于小的伤口，正确的处理方法是：用清水或盐水清洗伤口轻轻拭干用医用敷料覆盖每天更换敷料警示：如果伤口在24-48小时内没有好转迹象，或局部出现红、热、肿等表现，即使你感觉不到任何疼痛，也应立即去医院找医生进行处理。因为可能的神经病变可能使你感觉不到任何疼痛! *Page*小结如果您有糖尿病，为了预防足部疾病的发生，需要牢记：全面控制血糖及代谢异常每天自我检查双脚正确的足部卫生保健选择一双舒适的糖尿病鞋至少每年到医院检查一次糖尿病足部并发症任何问题，都及时联系糖尿病足病医生 *Page*3、胰岛素治疗小剂量胰岛素疗法，一般是抽吸0.9%NS50ml+胰岛素50IU，微量泵泵入，泵入胰岛素的速度按0.1IU/kg/小时开始，约4-6IU/小时，以达到血糖快速、稳定下降，而又不容易发生低血糖的疗效，同时还能够抑制脂肪分解和酮体产生。血糖降低太快可能诱发脑水肿，理想的降糖速度为每小时3.9-6.1mmol/l,每1-2小时复查血糖。如果在补液量充足的情况下血糖下降幅度小于治疗前血糖水平的30%或反而升高，胰岛素剂量加倍。根据血糖下降速度调整胰岛素用量。尿酮体消失后，根据病人尿糖、血糖及进食情况，予以胰岛素治疗，使血糖水平稳定在较安全的范围。 *Page*4、如何预防发生低血糖？1、护理人员严格执行查对制定，核对正确病人的胰岛素注射量。2、告知病员饭后勿进行剧烈的运动。3、指导病员正确服用降糖药物。4、告知病员三餐定时定量，规律进食。5、告知病员戒烟、戒酒 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *