阿片药品在难治性癌痛中应用ppt课件

阿片类药物在难治性癌痛中应用 宜昌人福药业 * 疾病与治疗都会引起癌痛 胸部肿瘤 52% 肺癌 45% 骨癌 85% 口腔癌 80% 胃肠道肿瘤 40% 泌尿生殖系统瘤（男性） 75% 泌尿生殖系统瘤（女性） 70% 淋巴瘤 20% 白血病 5% 手术：术后疼痛 截止术后疼痛 开胸术后疼痛 乳房切除后疼痛 化疗：化疗后疼痛（外周神经病理性） 放疗：放疗后疼痛综合征（6个月-20年） （神经丛病、脊髓病） 放疗诱发神经肿瘤 肿瘤引起的疼痛 77%-80% 癌症治疗引起的疼痛 15%-25% 癌痛 一般性癌痛 顽固性与难治性癌痛 顽固性癌痛与难治性癌痛是指按照指南或共识， 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化药物治疗，不能有效缓解疼痛，或因为药物的副作用不能耐受，而无法有效缓解疼痛。 癌痛治疗 一般性癌痛：约80%的病人规范化治疗可以缓解疼痛 癌痛三阶梯止痛治疗原则 癌痛治疗 按照三阶梯的治疗原则，将近80％的病人疼痛可基本缓解，但是还有20％的病人因： 口服阿片类药物副作用大 无法实现口服给药 镇痛强度不足，无法实现充分镇痛 不能保证及时镇痛 无法控制爆发性疼痛 …… 无法解决疼痛问题， 严重影响生活质量！ 癌痛治疗 顽固性与难治性癌痛：约10%的病人需联合药物和微创全身给药才能缓解疼痛 约10%的病人还需联合微创介入才能缓解疼痛 治疗对策：药物轮换（吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮） 联合镇痛药物（联合镇痛+辅助镇痛） 改变给药途径（微创全身给药）、 联合介入治疗 心理治疗 常用联合或辅助镇痛药物：抗惊厥药物，抗抑郁药物，皮质激素，双磷酸盐，解痉药物，镇静药物。 PCIA治疗晚期难治性性癌痛 适用于： 住院患者 重度患者 阿片类剂量大并需要频繁调整剂量 不能口服患者 不能接受鞘内输注或神经阻滞治疗 PCIA治疗难治性癌痛 阿片类药物镇痛强度等级 舒芬太尼镇痛强度最大，适用于中至重度癌痛治疗 氢吗啡酮为强阿片类药物，适用于中至重度癌痛治疗。 镇痛级别 药物 镇痛强度 非常强 舒芬太尼 1000 瑞芬太尼 100-200 芬太尼 100-200 阿芬太尼 40-50 氢吗啡酮 8-10 布托啡诺 4-6 中等 美沙酮、羟考酮 1.5 吗啡 1 纳布啡 0.5-0.8 喷他佐辛 0.3 弱 可待因 0.2 杜冷丁 0.1 非常弱 烯丙左啡喃 0.07-0.1 曲马多 0.05-0.07 舒芬太尼新包装 药物转换 FAB，全称FAB法则，即属性，作用，益处的法则，FAB对应的是三个英文单词：Feature、Advantage和Benefit，按照这样的顺序来介绍，就是说服性演讲的结构，它达到的效果就是让客户相信你的是最好的。 * 舒芬太尼药物特征 与μ型阿片受体亲和能力，是芬太尼亲和能力的7-10倍 与受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性 亲脂性为芬太尼的2倍，易透过细胞膜和血脑屏障 静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍 椎管内用药的效价比是芬太尼的4-6倍 呼吸抑制弱 血流动力学稳定性好 恶心、呕吐、 瘙痒等发生率低 舒芬太尼作为强阿片类药物，其与μ型阿片受体亲和能力，是芬太尼亲和能力的7-10倍，与受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性；亲脂性为芬太尼的2倍，易透过细胞膜和血脑屏障；静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍；椎管内用药的效价比是芬太尼的4-6倍；呼吸抑制弱；血流动力学稳定性好；恶心、呕吐、 瘙痒等发生率低 * 药物转换 药物转换 另： 芬太尼贴剂 12ug/小时，2.1 mg/贴 相当于30 mg/天 吗啡（口服） 芬太尼贴剂 25ug/小时，4.2 mg/贴 相当于60 mg/天 吗啡（口服） 芬太尼贴剂 50ug/小时，8.4 mg/贴 相当于120 mg/天 吗啡（口服） 芬太尼贴剂 75ug/小时，12.6 mg/贴相当于180 mg/天 吗啡（口服） 癌痛评估 数字模拟评分（NRS）：0分不痛，10分最痛 功能活动评分（FAS）：A：不受限；B：部分受限；C：严重受限； 镇静水平（LOS）：0级：清醒；1级：镇静；2级：嗜睡可唤醒；3级：入睡，难以唤醒； 呼吸频率：≥8次/min 其它镇痛相关不良反应 病房护士疼痛评估 NRS降至3分以下前每10min评价1次；此后每4h评估1次；如有特殊情况应 随时进行评估 PCIA治疗癌痛时的评估 滴定完成后特殊癌痛患者的PCIA设置: 负荷剂量（Loading Dose）：滴定完成时24h总量/给药次数； 单次给药剂量（Bolus Dose）：滴定完成时24h总量/20； 锁定时间（Lockout Time）：10分钟； 持续输注剂量（Continue Infusion）：滴定完成时24h总量/24； 最大给药剂量（Maxumal）：1h限量=5倍Bolus+每小时输注量 * PCIA评估内容： NRS （数字模拟评分）静态痛与动态痛 0分不痛，10分最痛； FAS （功能活动评分） A：活动不受限；B：活动部分受限；C：活动严重受限； LOS（镇静水平） 0级：清醒；1级：轻度镇静；2级：嗜睡可唤醒；3级：入睡，难以唤醒； Respiration Rate（呼吸频率） ≥8次/min 镇痛相关不良反应 其它相关指标 镇痛药用量、PCA泵参数指标患者满意度等 * 数字分级法(NRS)：使用《疼痛程度数字评估量表》将疼痛程度用 0-10 个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。 由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，将疼痛程度分为： 轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。 图1. 疼痛程度数字评估量表 * PCIA泵参数调整原则 注：Bolus 和Continue infusion调整后，极限量也需作相应调整，锁定时间不变。 * 病例：男性，80岁 胰腺恶性肿瘤2年余，全身多处转移 持续痛6-7分，阵发加重9-10分（NRS）。 芬太尼透皮贴剂 8.4mg 5张 q3d 静脉吗啡10mg/次，5次/每天（当前解救量） 无法实施神经阻滞和鞘内镇痛 --------杭州市第一人民医院 * 舒芬太尼药物换算 24小时使用阿片药物总量＝当前解救量+芬太尼透皮贴剂 24小时解救药量：10mg×5次×0.001＝50ug 舒芬太尼 芬太尼透皮贴剂当日量：（（50ug/h）×5 ×40mg（吗啡） ＝200mg/1000 ＝200ug 舒芬太尼 转换后24小时舒芬太尼总量250ug 疼痛评分≥ 7分，增量50-100% 目前患者24小时所需舒芬太尼总量：375-500ug --------杭州市第一人民医院 * --------杭州市第一人民医院 舒芬太尼PCIA治疗癌痛——药物滴定 负荷剂量（因持续用药，无需负荷剂量）; 单次剂量 ：NRS≥7,前24h阿片总量/10 =250ug/10=25ug/次 锁定时间：10min； 持续输注：NRS≥7,前24h阿片总量/24; = 250ug /24h ≈ 10ug /h; 1h极限量：1h=4-6倍Bolus+每小时输注量; =25ug×5 +10ug =135ug * --------杭州市第一人民医院 舒芬太尼PCIA治疗癌痛——参数设定 PCIA泵配方： 舒芬太尼注射液50ug×20支 ＝1000ug /100ml 10ug/ml 舒芬太尼 背景剂量： 1ml /h, 单次给药剂量(bolus)：2.5ml/次 锁定时间：10min * --------杭州市第一人民医院 舒芬太尼PCIA治疗癌痛——参数维持 第二天评估 持续NRS评分NRS评分4-5分，FAS=B，LOS=1级 单次给药后血压有下降；夜间痛明显，其中单次给药8次，前24h共消耗舒芬太尼440ug PCIA参数设定： 单次给药剂量(bolus)： *25ug+25ug×（25-50）% ≈ 30ug-40ug/次; *单次解救量：前24小时的10% 锁定时间（Lockout Time）: 10分钟； 持续输注给药（Continue Infusion）: *10ug+10ug× （25-50）% ≈ 15ug /h； * --------杭州市第一人民医院 舒芬太尼PCIA治疗癌痛——参数设定 PCIA泵配方： 舒芬太尼注射液50ug×60支 ＝3000ug /200ml 15ug/ml 舒芬太尼 背景剂量： 1ml /h, 单次给药剂量(bolus)：3ml/次 锁定时间：10min * PCIA使用举例 PCIA配方：舒芬太尼150~ 250μg +恩丹西酮 8mg （或其他止吐药） +0.9%氯化钠溶液稀释至至100ml 。 参数：负荷量 0.1ml/kg，持续维持量 2ml/h，PCA 量 0.5ml， 锁定时间15min。 * PCIA使用举例 氢吗啡酮PCIA：氢吗啡酮12mg，用生理盐水稀释到250ml。 参数设置：负荷量5ml，背景量3ml/h，自控剂量每次5ml，锁定时间10min，最大用药量30ml/h。 舒芬太尼PCIA：舒芬太尼150ug，用生理盐水稀释到250ml。 参数设置：负荷量5ml，背景量3ml/h，自控剂量每次5ml，锁定时间10min，最大用药量30ml/h。 --------浙江大学医学院附属第一医院疼痛科 * 舒芬太尼PCA镇痛临床应用 结论：应用PCIA或PCEA病人的舒适度增加，减少了胃肠道反应，镇痛效果确切可靠，副作用小，明显提高了病人的生活质量。因此，我们认为，经过三阶梯 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 治疗的晚期癌痛患者，若疼痛不能有效缓解或出现难以忍受的药物毒副反应，采用PCA是一种可选择的方案，PCA可以被列为癌痛的第四治疗阶梯。 * 氢吗啡酮 Hydromorphone 通 用 名：盐酸氢吗啡酮注射液 商 品 名：锐 宁 ® 英 文 名：Hydromorphone hydrochloride Injection 药理学分类：纯 μ 受体激动剂，阿片类镇痛药 管理学分类：麻醉性镇痛药，红处方， 麻醉药品管制同芬太尼系列 品 规： 2ml：2mg 10支/盒 5ml：5mg 5支/盒 10ml：10mg 5支/盒 宜昌人福药业于 2004 年底立项，近 10 年研发，2013年上市，属 3 类化药新药。 解说：盐酸氢吗啡酮注射液由宜昌人福药业于2013年上市，属3类化药新药，是目前国内独家上市的氢吗啡酮产品。 以下是氢吗啡酮的简要说明书：我公司生产的盐酸氢吗啡酮注射液商品名为锐宁，属于纯μ 受体激动剂，麻醉性镇痛药，红处方管制药品，共三种规格，目前上市一种规格：2ml：2mg，10支/盒。 * * 药代动力学 氢吗啡酮不同给药方式作用时间参数 和吗啡相比，脂溶性高，易穿透血脑屏障快速作用于中枢神经系统 通常静脉用药10~15 分钟起效，半衰期 2～3 小时 肝脏代谢、肾脏清除，有肾脏疾病的病人其半衰期延长 解说：氢吗啡酮与吗啡相比，脂溶性高，容易通过血脑屏障快速作用于中枢神经系统，这也是氢吗啡酮的特性之一，起效快。通常静脉给药10-15分钟起效，半衰期2-3小时。氢吗啡酮主要通过肝脏代谢、肾脏清除，有肾脏疾病的病人其半衰期相对延长。以下是氢吗啡酮不同给药方式下的起效时间、达峰时间及作用维持时间，供大家在临床使用时做参考，合理用药。 * * 同类产品比较 氢吗啡酮 吗啡 作用受体 高选择µ受体激动剂，副作用更少 阿片多受体激动剂，受体选择性差，副作用多 起效 静脉10-15min起效 静脉20-30min起效 镇痛强度 8-10倍吗啡 1 代谢产物 氢吗啡酮-3-葡萄糖醛酸、少量的6-羟基还原代谢产物等，无毒性代谢产物 吗啡-3-葡糖醛酸：具有明显神经兴奋性；吗啡-6-葡萄糖醛酸，有镇痛活性，蓄积可导致呼吸抑制和其它副作用 半衰期 2~3h 1.7~2.2 副作用 常规治疗剂量罕见呼吸抑制，副作用少 呼吸抑制，恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、 肌痉挛等发生率高 成瘾率 成瘾率低 易成瘾 安全性 治疗指数(LD50/ED50)3倍吗啡，更安全（232） 治疗指数低，安全性差（71） 解说：对氢吗啡酮和吗啡在作用受体、起效时间、镇痛强度、代谢产物活性、半衰期、副作用、成瘾率及安全性上进行综合比较，从表中可以看到：氢吗啡酮是高选择µ受体激动剂，对k受体亲和力低，因此，较少引起烦躁不安，而吗啡对受体的选择性低，激动其它受体产生如恶心、呕吐、瘙痒、便秘等副作用多；氢吗啡酮静脉注射后10-15min即起效，从临床上来讲，起效快能够及时控制患者的疼痛；氢吗啡酮镇痛作用是吗啡的8-10倍，镇痛作用强可以更好的满足患者的镇痛需求，尤其是癌痛患者的晚期镇痛和癌痛患者晚期的姑息治疗，都有很好的效果；半衰期长，可以延长给药的间隔时间，减少用药次数；氢吗啡酮的代谢产物无毒性，更适合长期用药；成瘾率低，且治疗指数是吗啡的3倍，安全性高，患者使用更放心。 注释：治疗指数：英文名称：therapeutic index（TI）。 治疗指数为药物的安全性指标。通常将半数中毒量（TD50）/半数有效量（ED50)或半数致死量（LD50）/半数有效量（ED50）称为治疗指数。治疗指数大的药物相对治疗指数小的药物安全。 * * 慢性疼痛 急性疼痛 肿瘤疼痛 有时用于 镇咳和镇静 临终宽慰治疗 （姑息治疗） 围术期疼痛 【适应症】 本品适用于需要使用阿片类药物镇痛的患者。 【禁忌症】 对氢吗啡酮、氢吗啡酮盐过敏者；本身有呼 吸抑制症状缺少心肺复苏装置或监护设备的 患者；患有严重或急性期哮喘的患者；存在 胃肠梗阻风险的，尤其是麻痹性肠梗阻患者 锐宁®临床应用 解说：锐宁说明书上的适应症部分是这样表述的：本品适用于需要使用阿片类药物镇痛的患者。临床上，锐宁主要适用于各种原因引起的中至重度疼痛的镇痛治疗。包括围手术期中、重度疼痛的镇痛（如术后镇痛）、肿瘤疼痛、临终宽慰治疗（姑息治疗）、以及其它急慢性疼痛，国外有时也用于镇咳和镇静。下列患者应禁用氢吗啡酮：对氢吗啡酮、氢吗啡酮盐过敏者；本身有呼吸抑制症状缺少心肺复苏装置或监护设备的患者；患有严重或急性期哮喘的患者；存在胃肠梗阻风险的，尤其是麻痹性肠梗阻患者。 锐宁®用法用量 患者 患者情况 给药方式 用法用量 备注说明 成 人 未使用过阿片类药物的患者 皮下注射或肌肉注射 1-2mg/2-3h 静脉注射 0.2-1mg/2-3h 缓慢注射2-3分钟 其它 略 从另一种阿片类药物 治疗转换过来的患者 当出现阿片类药物耐受或现用药物镇痛效果不佳时，需进行阿片类药物转换，详见阿片类药物的大致等效剂量表。 特 殊 人 群 肝脏损伤患者 常规剂量的1/4-1/2 肾脏损伤患者 儿童 ≥12岁 使用成人全剂量 7-12岁 使用成人剂量的50% 2-6岁 使用成人初始剂量的20%至25% ≤2岁 略 老人 建议初始剂量减半，定期对患者进行重新评估。如镇痛未达满意效果，且无显著不良事件，则可逐步增加所用剂量。 解说：氢吗啡酮用于未使用过阿片类药物的成人治疗，皮下或肌肉注射，1-2mg/2-3h，静脉0.2-1mg/2-3h，需缓慢注射2-3分钟。从另一种阿片类药物治疗转换过来的患者，请参照说明书。肝肾损伤患者为常规剂量的1/4-1/2，小于12岁的儿童及老人应减量使用，特殊人群应个性化用药。由于氢吗啡酮药效较高、脂溶性介于吗啡和芬太尼之间，无活性代谢产物，副作用小，制剂不含防腐剂，因此更适合椎管内使用。 药品使用与配制：在使用前，需观察药品是否有可见异物或者是变色。盐酸氢吗啡酮注射液可能会出现轻微的浅黄色变色，但其药效没有降低。在25℃ 避光条件下，本品与临床常见输液相容，可稳定存放24小时。24小时以后，因氧化和自然降解等因素有效成分含量略下降。成分分析及含量检测实验结果表明，72小时内盐酸氢吗啡酮注射液有效成分降低值可忽略，且降解产物对药效无影响，并不影响药效发挥和临床应用。 * * 吗啡转换为氢吗啡酮 确定当前24小时内该患者所需的静脉吗啡剂量 步骤一 步骤二 计算静脉氢吗啡酮的等效剂量 步骤三 一例正在接受吗啡8mg/h静脉给药的患者，现需要转换 为氢吗啡酮静脉给药。 1.8mg/h×24h=192mg/d 2.10mg静脉用吗啡=1.5mg静脉用氢吗啡酮，因此 192mg/d静脉用吗啡=28.8mg/d静脉用氢吗啡酮= 1.2mg/h静脉用氢吗啡酮 3.① 28.8mg/d降低25%=21.6mg/d静脉用氢吗啡酮= 0.9mg/h静脉用氢吗啡酮 28.8mg/d降低50%=14.4mg/d静脉用氢吗啡酮= 0.6mg/h静脉用氢吗啡酮 ② 36mg/d静脉用氢吗啡酮=1.5mg/h静脉用氢吗啡酮 如果静脉用吗啡疼痛控制良好,静 脉用氢吗啡酮 剂量减低25%-50%。 如果静脉用吗啡效果不佳，可使用 100%等效剂量氢吗啡酮或加量25%。 解说：相当多的患者对吗啡严重的不良反应，如恶心、精神错乱，或肌阵挛难以耐受而不能实现充分镇痛。阿片类药物的轮替使用可改善疼痛治疗和减少副作用，而氢吗啡酮逐渐替代吗啡治疗急慢性中重度疼痛和癌症疼痛已成为一种趋势。下面就以静脉吗啡转换为静脉氢吗啡酮为例，根据等效剂量转换，介绍换算方法。 * * PCIA 中度疼痛：PCIA泵入（100ml） 负荷剂量：0.1-0.2mg； HM 浓度：0.04mg/ml； 单次给药量：0.5ml； 输注速度：2ml/h； 锁定时间：15min。 重度疼痛： HM 浓度：0.08mg/ml 解说：如采用锐宁PCIA治疗中重度疼痛，具体用药方法如下：对于中度疼痛，首次剂量0.1-0.2mg，背景输入浓度0.04mg/mL，输注速度为2ml/h，追加量0.5ml，锁定时间15min；重度疼痛患者可将背景输入浓度加至0.08mg/ml。 * * 爆发性疼痛 方案一： HM 2mg+生理盐水10ml，分4次静推。间隔15min，视患者疼痛情况加减剂量。 方案二： 也可一次性肌肉注射HM 1 mg，视疼痛情况，按需1mg间断肌肉注射。 解说：氢吗啡酮用于治疗爆发性疼痛治疗，可采用：1、氢吗啡酮2mg加生理盐水10ml，分4次静推，间隔15min，视患者疼痛情况加减剂量；2、也可一次性肌肉注射氢吗啡酮1mg，视疼痛情况，按需1mg间断肌肉注射。 * * 姑息治疗 方案一：硬膜外镇痛泵 按口服阿片类药物剂量换算成静脉输注量，硬膜外输注量按静脉输注量1/10起始， 逐渐加量； 方案二：蛛网膜下腔埋入式输注泵 　 按口服阿片类药物剂量换算成静脉输注量，按静脉输注量1/100起始或按硬膜外输 注量1/10起始，逐渐加量； －2012 EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南 解说：对于晚期癌痛患者的姑息治疗，根据2012年EAPC（欧洲姑息治疗学会）阿片类药物治疗癌痛指南，可采用：1、硬膜外镇痛泵，按口服阿片类药物剂量换算成静脉输注量，硬膜外输注量按静脉输注量1/10起始，逐渐加量；2、蛛网膜下腔埋入式输注泵，按口服阿片类药物剂量换算成静脉输注量，按静脉输注量1/100起始或按硬膜外输注量1/10起始，逐渐加量。 * * PCEA 方案一： PCEA泵入（100ml）：布比卡因0.125%+氢吗啡酮10ug/ml，5~10ml/h。 （适用于大多数病人） 方案二： PCEA泵入（100ml）：布比卡因0.06%+氢吗啡酮10ug/ml，5-10ml/h。 （适用于低血压，或出现虚弱的病人） 解说：患者进行锐宁PCEA镇痛治疗可采用两种方案：1、布比卡因0.125%加氢吗啡酮10ug/ml，以5-10ml/h的速度输注，适用于大多数病人；2、布比卡因0.06%加氢吗啡酮10ug/ml，输注速度5-10ml/h，适用于低血压或出现虚弱的病人。 * * 鞘内HM 蛛网膜下腔或鞘内HM： 建议测试剂量：0.04 ～ 0.2 mg 建议治疗初始剂量：0.02 ～ 0.5 mg/d 每日治疗最大剂量：10 mg 最高浓度：15 mg/ml ——鞘内药物输注镇痛治疗和管理——多学科专家共识[J]. 中国疼痛医学杂志, 2013, 19(10). 解说：蛛网膜下腔或鞘内注射氢吗啡酮：建议测试剂量：0.04 ～ 0.2 mg，治疗初始剂量：0.02 ～ 0.5 mg/，每日治疗最大剂量：10 mg，最高浓度：15 mg/ml。 * * 疾病 指南 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 癌痛 NCCN Guidelines Version 2.2015 Adult Cancer Pain NCCN临床实践指南：成人癌痛（2015.V2） 中重度癌痛推荐用药 Ripamonti C I, Santini D, Maranzano E, et al. Management of cancer pain: ESMO clinical practice guidelines[J]. Annals of oncology, 2012, 23(suppl 7): vii139-vii154. 2012ESMO临床实践指南：癌性疼痛治疗 Caraceni, Augusto, et al. "Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC." The lancet oncology 13.2 (2012): e58-e68. 癌痛的阿片类药物治疗：EAPC基于循证医学证据的推荐 慢性痛（癌症痛和慢性非癌症痛） 注射用盐酸氢吗啡酮hydromorphone治疗慢性痛的临床有效性与安全性的META分析 氢吗啡酮对慢性痛的病人有明显镇痛疗效，与其它阿片类药物相比，针对癌性痛的患者盐酸氢吗啡酮的镇痛效果更佳。 Deer T R, Prager J, Levy R, et al. Polyanalgesic Consensus Conference 2012: recommendations for the management of pain by intrathecal (intraspinal) drug delivery: report of an interdisciplinary expert panel[J]. Neuromodulation: Technology at the Neural Interface, 2012, 15(5): 436-466. 鞘内药物输注镇痛治疗和管理——多学科专家共识[J]. 中国疼痛医学杂志, 2013, 19(10). 推荐氢吗啡酮作为疼痛鞘内治疗的一线用药 ESMO 欧洲临床肿瘤协会 EAPC 欧洲姑息治疗协会 汇报完毕 感谢聆听! * 顽固性癌痛与难治性癌痛是指按照指南或共识，规范化药物治疗，不能有效缓解疼痛，或因为药物的副作用不能耐受，而无法有效缓解疼痛。 常用联合或辅助镇痛药物：抗惊厥药物，抗抑郁药物，皮质激素，双磷酸盐，解痉药物，镇静药物。 FAB，全称FAB法则，即属性，作用，益处的法则，FAB对应的是三个英文单词：Feature、Advantage和Benefit，按照这样的顺序来介绍，就是说服性演讲的结构，它达到的效果就是让客户相信你的是最好的。 * 舒芬太尼作为强阿片类药物，其与μ型阿片受体亲和能力，是芬太尼亲和能力的7-10倍，与受体的结合具有饱和性、可逆性和特异性；亲脂性为芬太尼的2倍，易透过细胞膜和血脑屏障；静脉内用药的效价比是芬太尼的10倍；椎管内用药的效价比是芬太尼的4-6倍；呼吸抑制弱；血流动力学稳定性好；恶心、呕吐、 瘙痒等发生率低 * * * * * * * * * * * * * * 解说：盐酸氢吗啡酮注射液由宜昌人福药业于2013年上市，属3类化药新药，是目前国内独家上市的氢吗啡酮产品。 以下是氢吗啡酮的简要说明书：我公司生产的盐酸氢吗啡酮注射液商品名为锐宁，属于纯μ 受体激动剂，麻醉性镇痛药，红处方管制药品，共三种规格，目前上市一种规格：2ml：2mg，10支/盒。 * * 解说：氢吗啡酮与吗啡相比，脂溶性高，容易通过血脑屏障快速作用于中枢神经系统，这也是氢吗啡酮的特性之一，起效快。通常静脉给药10-15分钟起效，半衰期2-3小时。氢吗啡酮主要通过肝脏代谢、肾脏清除，有肾脏疾病的病人其半衰期相对延长。以下是氢吗啡酮不同给药方式下的起效时间、达峰时间及作用维持时间，供大家在临床使用时做参考，合理用药。 * * 解说：对氢吗啡酮和吗啡在作用受体、起效时间、镇痛强度、代谢产物活性、半衰期、副作用、成瘾率及安全性上进行综合比较，从表中可以看到：氢吗啡酮是高选择µ受体激动剂，对k受体亲和力低，因此，较少引起烦躁不安，而吗啡对受体的选择性低，激动其它受体产生如恶心、呕吐、瘙痒、便秘等副作用多；氢吗啡酮静脉注射后10-15min即起效，从临床上来讲，起效快能够及时控制患者的疼痛；氢吗啡酮镇痛作用是吗啡的8-10倍，镇痛作用强可以更好的满足患者的镇痛需求，尤其是癌痛患者的晚期镇痛和癌痛患者晚期的姑息治疗，都有很好的效果；半衰期长，可以延长给药的间隔时间，减少用药次数；氢吗啡酮的代谢产物无毒性，更适合长期用药；成瘾率低，且治疗指数是吗啡的3倍，安全性高，患者使用更放心。 注释：治疗指数：英文名称：therapeutic index（TI）。 治疗指数为药物的安全性指标。通常将半数中毒量（TD50）/半数有效量（ED50)或半数致死量（LD50）/半数有效量（ED50）称为治疗指数。治疗指数大的药物相对治疗指数小的药物安全。 * * 解说：锐宁说明书上的适应症部分是这样表述的：本品适用于需要使用阿片类药物镇痛的患者。临床上，锐宁主要适用于各种原因引起的中至重度疼痛的镇痛治疗。包括围手术期中、重度疼痛的镇痛（如术后镇痛）、肿瘤疼痛、临终宽慰治疗（姑息治疗）、以及其它急慢性疼痛，国外有时也用于镇咳和镇静。下列患者应禁用氢吗啡酮：对氢吗啡酮、氢吗啡酮盐过敏者；本身有呼吸抑制症状缺少心肺复苏装置或监护设备的患者；患有严重或急性期哮喘的患者；存在胃肠梗阻风险的，尤其是麻痹性肠梗阻患者。 解说：氢吗啡酮用于未使用过阿片类药物的成人治疗，皮下或肌肉注射，1-2mg/2-3h，静脉0.2-1mg/2-3h，需缓慢注射2-3分钟。从另一种阿片类药物治疗转换过来的患者，请参照说明书。肝肾损伤患者为常规剂量的1/4-1/2，小于12岁的儿童及老人应减量使用，特殊人群应个性化用药。由于氢吗啡酮药效较高、脂溶性介于吗啡和芬太尼之间，无活性代谢产物，副作用小，制剂不含防腐剂，因此更适合椎管内使用。 药品使用与配制：在使用前，需观察药品是否有可见异物或者是变色。盐酸氢吗啡酮注射液可能会出现轻微的浅黄色变色，但其药效没有降低。在25℃ 避光条件下，本品与临床常见输液相容，可稳定存放24小时。24小时以后，因氧化和自然降解等因素有效成分含量略下降。成分分析及含量检测实验结果表明，72小时内盐酸氢吗啡酮注射液有效成分降低值可忽略，且降解产物对药效无影响，并不影响药效发挥和临床应用。 * * 解说：相当多的患者对吗啡严重的不良反应，如恶心、精神错乱，或肌阵挛难以耐受而不能实现充分镇痛。阿片类药物的轮替使用可改善疼痛治疗和减少副作用，而氢吗啡酮逐渐替代吗啡治疗急慢性中重度疼痛和癌症疼痛已成为一种趋势。下面就以静脉吗啡转换为静脉氢吗啡酮为例，根据等效剂量转换，介绍换算方法。 * * 解说：如采用锐宁PCIA治疗中重度疼痛，具体用药方法如下：对于中度疼痛，首次剂量0.1-0.2mg，背景输入浓度0.04mg/mL，输注速度为2ml/h，追加量0.5ml，锁定时间15min；重度疼痛患者可将背景输入浓度加至0.08mg/ml。 * * 解说：氢吗啡酮用于治疗爆发性疼痛治疗，可采用：1、氢吗啡酮2mg加生理盐水10ml，分4次静推，间隔15min，视患者疼痛情况加减剂量；2、也可一次性肌肉注射氢吗啡酮1mg，视疼痛情况，按需1mg间断肌肉注射。 * * 解说：对于晚期癌痛患者的姑息治疗，根据2012年EAPC（欧洲姑息治疗学会）阿片类药物治疗癌痛指南，可采用：1、硬膜外镇痛泵，按口服阿片类药物剂量换算成静脉输注量，硬膜外输注量按静脉输注量1/10起始，逐渐加量；2、蛛网膜下腔埋入式输注泵，按口服阿片类药物剂量换算成静脉输注量，按静脉输注量1/100起始或按硬膜外输注量1/10起始，逐渐加量。 * * 解说：患者进行锐宁PCEA镇痛治疗可采用两种方案：1、布比卡因0.125%加氢吗啡酮10ug/ml，以5-10ml/h的速度输注，适用于大多数病人；2、布比卡因0.06%加氢吗啡酮10ug/ml，输注速度5-10ml/h，适用于低血压或出现虚弱的病人。 * * 解说：蛛网膜下腔或鞘内注射氢吗啡酮：建议测试剂量：0.04 ～ 0.2 mg，治疗初始剂量：0.02 ～ 0.5 mg/，每日治疗最大剂量：10 mg，最高浓度：15 mg/ml。 * * ESMO 欧洲临床肿瘤协会 EAPC 欧洲姑息治疗协会