肿瘤治疗相关呕吐防治指南PPT课件

肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014) 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC) 中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物 安全管理 企业安全管理考核细则加油站安全管理机构环境和安全管理程序安全管理考核细则外来器械及植入物管理 专家委员会（ASMC） 肿瘤治疗相关呕吐 定义: 伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐。 化疗相关恶心呕吐（CINV） 放疗相关恶心呕吐（RINV） 阿片类止痛药相关恶心呕吐 肿瘤切除手术所致恶心呕吐（PONV） 肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量影响 轻微 ：不适感 严重 ：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜 撕裂出血 治疗依从性降低 治疗贻误 中止有效治疗 * 化疗药物 大脑皮层 延髓 小肠 化学诱导区 呕吐中枢 神经冲动传入至化学诱导区和呕吐中枢 细胞破坏 释放神经递质 激活迷走神经和内脏神经 神经递质与受体 5-HT 组胺 多巴胺 P物质 内啡肽 GABA 乙酰胆碱 呕吐 中枢 大麻素 影响化疗诱发的恶心和呕吐因素 化疗： 化疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的致吐潜能 剂量强度、密度 使用途径 输注速度 患者因素： 年龄 性别 酒精摄入 晕动病 焦虑 活动水平 体力状况 化疗前食物摄取 化疗前睡眠质量 妊娠期严重呕吐 既往化疗的呕吐控制 对严重不良反应的担忧 同病室患者经历恶心和呕吐 * 抗肿瘤药物的催吐性分级 致吐风险等级 患者呕吐发生风险 HIGH (高度致吐风险) >90% MODERATE (中度致吐风险) 30-90% LOW (低度致吐风险) 10- 30% MINIMAL (轻微致吐风险) <10% HIGH (高度致吐风险 静脉用药) MODERATE (中度致吐风险 静脉用药) AC方案(阿霉素/表阿霉素+环磷酰胺) 顺铂 环磷酰胺 ≥1500 mg/m2 卡莫司汀 > 250 mg/m2 阿霉素 >60mg/m2 表阿霉素 >90mg/m2 氮烯咪胺（达卡巴嗪） 异环磷酰胺 ≥ 2g/m2 氮芥 卡铂 奥沙利铂 阿霉素≤60mg/m2 表阿霉素≤90mg/m2 环磷酰胺≤1500 mg/m2 异环磷酰胺<2g/m2 白消安 阿糖胞苷 > 200mg/m2 阿仑珠单抗 白介素-2 > 1200-1500万IU/m2 干扰素α≥1000万IU/m2 放线菌素D 柔红霉素 伊立替康 伊达比星 美法仑 甲氨蝶呤 ≥250mg/m2 氨磷汀 > 300 mg/m2 LOW (轻度致吐风险 静脉用药) MINIMAL (轻微致吐风险 静脉用药) 紫杉醇 多西他赛 吉西他滨 卡巴他塞 塞替派 培美曲塞 喷司他丁 普拉曲沙 5-Fu 阿糖胞苷 (低剂量) 100-200 mg/m2 甲氨蝶呤 >50mg/m2，<250 mg/m2 丝裂霉素 氨磷汀≤300 mg/m2 米托蒽醌 白蛋白紫杉醇 干扰素α >500万U/m2， <1000万U/m2 白介素-2 ≤ 1200万U/m2 西妥昔单抗 曲妥珠单抗 门冬酰胺酶 博来霉素(平阳霉素) 克拉屈滨(2-氯脱氧腺苷) 阿糖胞苷<100mg/m2 长春瑞滨 地西他滨 右雷佐生 氟达拉滨 干扰素α ≤500万U/m2 贝伐珠单抗 口服致吐风险用药 HIGH -高度 致吐风险 MODERATE -中度 致吐风险 LOW -轻 致吐风险 MINIMAL -轻微 致吐风险 六甲蜜胺 丙卡巴肼 替莫唑胺 环磷酰胺 伊马替尼 卡培他滨 替加氟 氟达拉滨 沙利度胺 足叶乙甙 来那度胺 帕唑帕尼 舒尼替尼 拉帕替尼 依维莫司 苯丁酸氮芥 羟基脲 美法仑 硫鸟嘌呤 甲氨蝶呤 吉非替尼 索拉非尼 厄洛替尼 化疗所致恶心呕吐类型: 急性呕吐 化疗后24h内发生 延迟性呕吐 化疗后>24h or 更长时间 预期性呕吐 曾有CINV经历、化疗前发生 暴发性呕吐 预防处理后发生，需要解救治疗 难治性呕吐 CINV预防和/解救失败 * 化疗所致恶心呕吐的治疗原则 目的是预防恶心呕吐的发生 具有高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐风险至少持续3天 中度致吐则持续2天 均需要采取措施使患者度过整个风险期——予以防护 止吐药物的选择取决于抗肿瘤药物的催吐风险、既往史以及患者本身的因素 对于多药方案，应给予催吐风险最高的药物来选择止吐药 注意避免止吐药的不良反应 良好的生活方式 肿瘤患者还存在其他潜在的催吐原因 H2拮抗剂或PPI选择性用于有胃部疾病的患者；NK-1 RA仅选择性用于中度催吐风险的患者，如卡铂≥300mg/m2，环磷酰胺≥600-1000mg/m2 、阿霉素≥50mg/m2 静脉化疗 催吐风险 急性呕吐 延迟性呕吐 证据 推荐级别 高 5-HT3RA+DXM+NK-1RA±劳拉西泮±H2拮抗剂或PPI NK-1RA+DXM±劳拉西泮±H2拮抗剂或PPI 1 中 5-HT3RA+DXM±NK-1RA±劳拉西泮±H2拮抗剂或PPI 5-HT3RA+DXM±NK-1RA±劳拉西泮±H2拮抗剂或PPI 2A 低 DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪±劳拉西泮±H2拮抗剂或PPI 无常规预防 2A 轻微 无常规预防 无常规预防 2A 口服化疗 高度-中度 5-HT3RA±劳拉西泮±H2拮抗剂或PPI 无常规预防 2A 低度-轻微 无常规预防 无常规预防 2A * 抗肿瘤药物所致恶心呕吐的预防原则 1※如卡铂≥300mg/m2，环磷酰胺≥600-1000mg/m2 、阿霉素≥50mg/m2所致恶心呕吐预防的 推荐级别为 1级； 2A※对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案，例如卡卡铂≥300mg/m2，环磷酰胺≥600-1000mg/m2 、阿霉素≥50mg/m2 ，推荐在地塞米松和NK-1RA受体拮抗剂的基础上加阿瑞匹坦。 催吐风险 推荐方案 证据 推荐级别 其他 证据 推荐级别 高 5-HT3RA+DXM+NK-1RA 1 其他方案 2A 中 D1：5-HT3RA+DXM D2、D3：DXM 1※ 5-HT3RA+DXM+NK-1RA 2A※ 低 DXM/5-HT3RA/甲氧氯普胺 2A — — 轻微 无常规预防（无恶心呕吐病史） 2A 高一级止吐方案（呕吐发生后，在下一化疗前给予） 2A 多日 5-HT3RA(每天)+DXM (至化疗结束后2-3天)-标准 2A 5-HT3RA+DXM+阿瑞匹坦（高催吐） 2A 解救性止吐治疗 基本原则：酌情给予不同类型止吐药。 如口服难以实现，则经静脉或经直肠给药。 考虑加入劳拉西泮和阿普唑仑。 考虑加入奥氮平或甲氧氯普胺替代5-HT3或加入一种多巴胺拮抗剂。 确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。 其它药物:劳拉西泮、屈大麻酚、氟哌啶醇、奥氮平、东莨菪碱、丙氯拉嗪和异丙嗪（2A） NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2009: Antiemesis. NCCN, 2009. * 预期性恶心呕吐的治疗 预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，最佳治疗为尽可能预防发生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发型恶心呕吐的发生（2A） 行为治疗（2A） 苯二氮卓类：阿普唑仑、劳拉西泮等（2A） * 难治性恶心呕吐的治疗 无随机双盲试验在此类情况下对止吐药的应用研究。 参见解救性治疗 放疗相关呕吐（RINV） 机制不明，与照射面积、分割剂量、照射部位相关 照射部位 催吐风险 防治方案 证据/推荐级别 全身放疗、全淋巴系统照射 高 放疗前预防性5-HT3RA，可考虑加DXM 2A（加DXM：3） 全腹照射、上腹部照射 中 放疗前预防性5--HT3RA，可短期应用DXM 2A（加DXM：3） 下胸部、盆腔（下腹部）、头颅，颅脊髓（背部）、头颈 低 5-HT3RA作为预防性治疗或解救性治疗，一旦进行解救治疗后，建议预防性应用5--HT3RA直至放疗结束 3 四肢、乳腺 轻微 多巴胺受体拮抗剂或5-HT3RA解救治疗 3 * 阿片类药物相关呕吐 阿片类所致恶心呕吐主要是中枢性机制。 推荐： 以5-HT3 RA、DXM或氟哌啶醇的一种或两种作为首选预防(2A)； 如仍发生，叠加另一种药物（2B）； 顽固性恶心呕吐加用小剂量吩噻嗪类药物，抗胆碱药(东莨菪 碱)，或阿瑞吡坦（C）。 已证明增加单一抗呕吐药物剂量的抗呕吐效应增强作用有限，而联合使用作用机制不同的药物可发挥相加或协同作用(2A)。 * 肿瘤切除手术所致相关呕吐 患者因素 女性 非吸烟酗酒 有术后恶心呕吐史 晕动病史 年轻 术前有焦虑或胃瘫者 麻醉因素 术中和术后使用阿片类或曲马多镇痛药; 使用氧化亚氮，硫喷妥钠，依托咪酯或氯胺酮麻醉; 术中缺氧，低血压或容量不足 手术因素 手术时间长，尤其是持续3h以上的手术; 某些部位或类型手术(腹腔镜手术，胃肠道手术，神经外科手术，头面部整形手术等) * 具备上述任1种情况者——低危患者，具备2种情况——中危患者， 3种或以上——高危患者。 药物预防和治疗原则： 对有危险因素的患者，应酌情采用1-3种止吐药物进行预防； 无论是预防或治疗，不同作用机制的止吐药物合用，作用相加而不良反 应无明显叠加，联合用药的防治作用均优于单一用药； 增加药物剂量或重复使用同作用机制的药物，往往不能显著提高防治恶 心呕吐效果; 预防用药应考虑药物起效和持续作用时间，一般应于手术结束前给予静 脉负荷量，以后再持续或依据作用时间间断给药。 肿瘤切除手术所致相关呕吐 阿片类所致恶心呕吐主要是中枢性机制. 吩噻嗪类:为吩噻嗪的衍生物，按侧链结构不同，又可分为三类：①脂肪族(例如氯丙嗪，chlorpromazine)；②哌啶类(如甲硫达嗪)；③哌嗪类(如奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪)。适用于治疗急、慢性精神分裂症、躁狂症 * 注: 1: 地塞米松发挥作用约需 3小时，应在术前、术中或给予阿片类药物以前给药，常用剂量 5-10mg，2次/天; 甲强龙20-40mg/日；2：昂丹司琼:4-8mg/6-8小时，或格拉司琼 2mg，1-2次/天,或多拉司琼100mg/天;3: 氟哌利多1.5-2.5 mg/天; 氟哌啶 1.0-1.5 mg/天；4: 甲氧氯普胺作用效果与剂量相关，但40-50mg /天的有效剂量不仅在老人和小儿，即使在成人也易导致锥体外系统症状；5: 氯丙嗪因可引起血管扩张、血压下降和深度镇静，昏睡，仅用于顽固性术后恶心呕吐且用量应小(5-10mg/次) ;6: 需在手术前或手术结束前4小时给予，作用持续 72小时。 肿瘤切除手术所致相关呕吐 一线药物 糖皮质激素1 、 5-HT3受体拮抗剂 2 、 丁酰苯类3 二线药物 甲氧氯普胺4 、 小剂量氯丙嗪5 、 阿瑞匹坦 、 帕洛诺司琼、 东莨菪碱透皮贴剂6 阿片类所致恶心呕吐主要是中枢性机制. 吩噻嗪类:为吩噻嗪的衍生物，按侧链结构不同，又可分为三类：①脂肪族(例如氯丙嗪，chlorpromazine)；②哌啶类(如甲硫达嗪)；③哌嗪类(如奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪)。适用于治疗急、慢性精神分裂症、躁狂症 * 止吐药物的机理和分类 止吐药物的机理和分类 止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为 呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有种类化疗呕吐提供全面保护。 Navari RM. Expert Opinion on Pharmacotherapy. 2009;10(4):629-644. NCCN Clinical practice guidelines in oncology; v.2.2006: Antiemesis. NCCN, 2006. 第一代 多巴胺受体 拮抗剂 5-HT3RA 多巴-5-HT3RA NK-1RA 吩噻嗪类 丁酰苯类 昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 多拉司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 帕洛诺司琼—第二代 甲氧氯普胺 阿瑞吡坦 福沙吡坦 沃氟匹坦 卡索匹坦 * 止吐药根据作用部位的分类 Tortorice PV, et al. Pharmacotherapy. 1990;10:129-145.Navari RM. J Support Oncol. 2003;1:89-103. 大脑皮质层： 大麻 苯二氮类药物 化学感受区：CTZ 吩噻嗪类 丁酰苯类 胃复安 5-HT3受体拮抗剂 呕吐中心：VC 抗组胺类 抗胆碱类 内脏传入系统： 胃复安（高剂量） 5-HT3受体拮抗剂 * 常用止吐药物 高治疗指数止吐药 低治疗指数止吐药 止吐辅助药 高治疗指数止吐药 致吐：化疗可使 5-HT3从消化道的嗜铬细胞中释放出来， 消化道粘膜的迷走神经末梢5-HT3受体结合，进而刺激呕 吐中枢引起呕吐。 止吐：5-HT3受体拮抗剂通过与消化道粘膜5-HT3受体相结 合而发挥止吐作用。 5-HT3受体拮抗剂 （serotonin receptor antagonists） * 第一代5-HT3受体拮抗剂的特点： 与5-HT3受体亲和力相似,半衰期均<9小时 肝肾功能异常不必调整剂量 个体差异大, 建议用最小有效剂量 对各类呕吐疗控制率: 高剂量顺铂: 48%-73% 中致吐性抗癌药物: 60%-85％ 对迟发性呕吐控制不佳: CR率:28% 对预期性恶心/呕吐控制不佳 常见的副作用: 头晕/头痛,腹部不适,便秘, 嗜睡,腹泻, 偶有转氨酶升高 CR: 无呕吐和没有明显的恶心 恩丹西酮 格拉司琼 托烷司琼 雷莫司琼 阿扎司琼 多拉司琼 Palonosetron 帕洛诺司琼 * 第二代5-HT3受体拮抗剂的特点 （Palonosetron 帕洛诺司琼） 第二代5-HT3受体拮抗剂的特点： 5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍 药物血浆半衰期长达40小时 临床疗效: 对急性恶心/呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂 对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显优于第一代 副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻 FDA批准的适应症(2003.7.25): 中高致吐性化疗药物引起的急性呕吐 中致吐性化疗药物引起的迟发性呕吐 第一代 VS 第二代5-HT3受体拮抗剂 第一代短效5-HT3受体拮抗剂 帕洛诺司琼 结构 吲哚为母核 异喹啉环为母核 作用机理 竞争性抑制 竞争性抑制，变构抑制 分类 短效 长效 半衰期 4-9h 40h 作用时间 ≤1天 2-3天 给药方式 每天给药 0.25mg隔日给药 适用范围 急性呕吐 急性和迟发性呕吐 不良反应 低 相似或更低 NCCN止吐指南 列入 首选 * 药物 受体作用 受体亲和力 量效反应曲线 代谢 半衰期 达峰 时间 注意事项 昂丹司琼 可逆 主3,1、2 超一定剂量后，剂量与疗效无统计学意义 肝CYP3A 3h 1.5h 大剂量QT间期延长 格拉司琼 不可逆 主3 肝CYP3A 9h（个体差异） - - 托烷司琼 不可逆 3 线性量效 - 7-8h - 高血压慎用 帕洛诺司琼 - 3 增加剂量，疗效不增加 CYP2D6 40h - 尚无解毒剂 多拉司琼 - 3 - CYP2D6、CYP3A 8h - 致命性的心律失常(不用) 雷莫司琼 - 3 - - 5h - 休克、过敏样症状、癫痫样发作 阿扎司琼 - 3 - - 4.3h - 儿童禁用 药物 途径 剂量（d1） 剂量（d2） 解救性治疗 昂丹司琼 ivgtt 8-16mg 8-16mg 16mg 8mg bid/16mg qd 16mg po 16-24mg 格拉司琼 ivgtt 3mg 3mg 3mg po 2mg qd/1mg bid 2mg qd/1mg bid 2mg qd/1mg bid 多拉司琼 po 100mg 100mg 100mg 雷莫司琼 ivgtt 0.3mg 0.3mg - po 0.1mg 0.1mg - 阿扎司琼 ivgtt 10mg 10mg - 托烷司琼 ivgtt 5mg - - po 5mg - - 帕洛诺司琼 ivgtt 0.25mg - - 皮质类固醇激素（corticosteroid） 止吐机制不明。 最常用的为地塞米松。 在等效剂量时，皮质类固醇激素具有相同的疗效和安全性，可互相替代。 推荐每天单次给药。 阿瑞吡坦能够增加地塞米松的作用时间(曲线下面积)。 地塞米松 剂量及方案 高风险 急性 12mg，po/ivgtt，qd(联合NK1RA，6mg，po/ivgtt,qd) 延迟性 8mg，po/ivgtt，3-4d,qd （联合NK1RA，3.75mg，po/ivgtt，bid，3-4d） 中风险 急性 12mg，po/ivgtt，qd 延迟性 8mg，po/ivgtt，qd，或4mg，bid，2-3d 低风险 急性 4-8mg，po/ivgtt/，qd NK-1受体拮抗剂 （neurokinin-1 receptor antagonists） 与大脑中的NK-1受体高选择性的结合，拮抗P物质。P物质为位于中枢和外周神经系统神经元中的神经激肽，通过NK-1受体介导发挥作用。 阿瑞吡坦（Aprepitant）增加了5-HT受体拮抗剂的止吐作用，并且增强皮质类固醇激素地塞米松抑制急性和延迟性顺铂诱导的呕吐的作用。 阿瑞吡坦还是CYP3A4的中度抑制剂,停药后产生暂时的轻度诱导作用 NK-1 RA为CYP3A4抑制剂，地塞米松为CYP3A4底物，与NK-1RA联用时，地塞米松需要减量。 NK-1受体拮抗剂 第一天 第2-3天 阿瑞吡坦 125mg，po 80mg，po，qd 福沙吡坦 150mg，iv - 低治疗指数止吐药 甲氧氯普胺、丁酰苯类、吩噻嗪类和大麻酯 对接受高致吐风险药物化疗的患者，这类止吐药不作为首选药物。 作用于多巴胺受体 引起锥体外系不良反应 * 多巴胺受体阻滞剂 甲氧氯普胺 多巴胺受体阻断药，通过抑制延髓催吐化学感受区（CTZ）的多巴胺受体二提高CTZ的阈值，发挥较强的中枢性止吐作用。还具有5-HT3RA特性。具有拟副交感神经药的活性。 推荐：10-40mg，po/iv或必要时每4-6小时1次，3-4d 锥体外系症状急救处理： 1、立即停药； 2、急性肌张力障碍者，可肌肉注射东莨菪碱、山莨菪碱、阿托品或苯海拉明或地西泮； 3、对症：少数急性心肌损害可静脉滴注能量合剂和复方丹参等。 甲氧氯普胺主要不良反应： 急性肌张力障碍：儿童、青年女性，多48小时内发作 静坐不宁腿综合征：用药后即刻 Parkinson综合征：用药数天后出现 迟发性运动障碍：多见于长期服用的老年患者 其它（醛固酮增多症、高泌乳素血症、神经安定药恶性综合症）均罕见 锥体外系反应： 精神类药物 氟哌啶醇：阻断脑内多巴胺受体发挥作用，较强镇吐作用 奥氮平：多受体亲和力：5-HT2受体、5-HT3受体、5-HT6受体、多巴胺D1、D2、D3、D4、D5、D6受体，肾上腺素和组胺H1受体。 劳拉西泮:属抗焦虑药，是中效的苯二氮卓类镇静催药。 阿普唑仑：苯二氮卓类中枢神经抑制药，用于预期性恶心呕吐。 吩噻嗪类 氯丙嗪：主要阻断脑内的多巴胺受体，小剂量抑制延脑催吐化学感受去的多巴胺受体，大剂量直接抑制呕吐中枢，兼有镇静作用。 苯海拉明：抗组胺效应，通过中枢抑制发挥较强的镇吐作用，建有镇静作用。 异丙嗪：抗组胺药，通过抑制芫荽的催吐化学感受体出发去发挥镇吐作用，兼有镇静催眠作用。 止吐药物并发症处理 便秘：饮食、按摩、针灸、缓泻剂、低压灌肠 腹胀：禁食、胃肠减压、针灸、全肠外营养 头痛：物理治疗、按摩、针灸、解热镇痛药 锥体外系症状：停药，对症处理（莨菪碱、苯海拉敏、地西潘等） 谢 谢 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 * * * * * * * * * * 阿片类所致恶心呕吐主要是中枢性机制. 吩噻嗪类:为吩噻嗪的衍生物，按侧链结构不同，又可分为三类：①脂肪族(例如氯丙嗪，chlorpromazine)；②哌啶类(如甲硫达嗪)；③哌嗪类(如奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪)。适用于治疗急、慢性精神分裂症、躁狂症 * 阿片类所致恶心呕吐主要是中枢性机制. 吩噻嗪类:为吩噻嗪的衍生物，按侧链结构不同，又可分为三类：①脂肪族(例如氯丙嗪，chlorpromazine)；②哌啶类(如甲硫达嗪)；③哌嗪类(如奋乃静、氟奋乃静、三氟拉嗪)。适用于治疗急、慢性精神分裂症、躁狂症 * * * * * * * * *