缺血性心肌病的ICD治疗

李剑 心肌梗死以后ICD植入的临床评估 目录 工贸企业有限空间作业目录特种设备作业人员作业种类与目录特种设备作业人员目录1类医疗器械目录高值医用耗材参考目录 心梗与PCI：一个现实的病例 心肌梗死以后恶性心律失常的发生概率？ 指南 验证指南下载验证指南下载验证指南下载星度指南下载审查指南PDF 对于这类患者的推荐？ 心梗早期缺血相关的心律失常：是否一定要做？ 心梗以后ICD植入的时机选择和过渡期的安全处理 心梗合并ICD植入以后的远期随访 心梗后ICD治疗的临床 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 总结 1、心梗以后的PCI：病例 1、心梗以后的PCI：病例 患者，男，65岁 主诉：PCI术后1年，突发室颤伴意识丧失1次 现病史：患者1年前因急性心肌梗死于回旋支植入支架2枚，术后规律服用抗血小板药物；2017年6月13日患者在手术室门外等候老伴手术时突发意识丧失，立即送至急诊抢救，心电图提示室颤，予紧急电除颤，生命体征暂时平稳后行急诊冠脉造影手术。术后收治入CCU病房继续治疗。追问病史，患者于前1日（6月12日）吃饭时出现胸闷心慌伴黑曚数秒，患者当时未重视。 既往史：高血压病史10余年，最高180/90mmHg，平时口服贝那普利及氨氯地平降压，未规律监测血压，否认糖尿病等 查体：心率91次/分、呼吸22次/分、血压130/90mmHg；心律绝对不齐，第一心音强弱不等，余心肺听诊未及明显异常 急诊救治 专家共识 心肌梗死、血运重建和SCD 急诊CAG结果 左主干未见明显异常，前降支近端斑块，狭窄60%；回旋支原支架通常，可见远端向右冠提供侧支；右冠多发斑块，中段CTO，远端接受自身及LCX侧支显影 急诊CAG结果 急诊CAG结果 心脏彩超结果（2017-6-19） 心脏彩超结果（2017-6-19） 左室后壁收缩活动异常（左室后壁自二尖瓣水平以下收缩活动减弱至消失）；左房增大伴轻度二尖瓣反流； 主动脉瓣钙化；轻度主动脉瓣反流 左心室收缩功能 LVEF40% 诊疗策略 证实的VF/VT： ICD植入I 类适应症 原因的思考 既往心肌梗死，支架植入 完全血运重建？ 药物？ 是否随访LVEF？ 2、心肌梗死以后恶性心律失常的发生概率？ 1 American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006. 2 CIA. The World Factbook – rank Order – HIV/AIDS – deaths. Available at: http//www.cia.gov 3 American Heart Association. 2005 Heart and Stroke Statistics Update. 14,000 AIDS2 41,400 乳腺癌 1 162,500 肺癌1 335,000 SCA3 80% CAD 15% 心肌病 5% 其他* 心肌梗死以后的心源性猝死 高达75%的SCA患者有心梗史 心梗作为单个危险因素可以增加每年5%的SCA风险 有以下所有危险因素的患者，5年SCA风险为32% 心梗史 非持续性可诱发的药物无效的VT LVEF < 40% Sudden Cardiac Arrest Fast Facts. HRS. www.hrsonline.org Risk factors for sudden cardiac death. www.heartinstitute.org.au/Community/scdMain.asp Buxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 接受完全血运重建后SCD发病率仍高居不下 P=0.11 P=0.21 血运重建后SCD的发生率 发生率 血运重建后死亡患者不同死因占比 Milojevic M, et al. J Am Coll Cardiol. 2016 Jan 5;67(1):42-55. 距血运重建时间愈久，严重室性心律失常风险愈大 为评估冠脉血运重建（CR）后的时间对接受ICD的患者长期死亡率和心律失常风险的作用，研究者在720例ICD患者中分析了CR后ICD植入时间不同的患者8年死亡率 将ICD植入距离CR的时间作为连续性指标进行分析后显示：距离CR的时间每增加1年， 8年死亡率即增高6%（P＜0.001）， 适当的ICD治疗室性心动过速的风险增高6%（P＜0.001） 适当的ICD电击的风险增高6%（P=0.003） MADIT-II试验 冠脉血运重建及除颤装置植入距血运重建的时间对VT/VF或死亡的作用 Barsheshet A, et al. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011 Nov;22(11):1237-42. 3、指南对于这类患者的推荐？ 冠心病血运重建后心脏性猝死的风险 4、心梗相关的心律失常：是否立即要ICD？ 目的：评价血运重建时间对ICD益处和伴缺血性左室功能不全患者的SCD风险的影响 方法：对MADIT-II入选之前已行血运重建术的951位患者进行血运重建时间的结果分析 ICD在心梗患者的获益和时间有关 如果急诊PCI时发作Vf是不是需要ICD 急性心梗后立即植入ICD可以降低死亡率？ DINAMIT 患者人数：674 急性心梗后至少6天但不超过40天 LVEF < 36% 心脏自主功能受损（心率变异性降低或平均24h Holter心率加快） 研究 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 ：随机两组 植入ICD组 未植入ICD组 Hohnloser S. American College of Cardiology 2004 Scientific Sessions; Mar 7-10, 2004; New Orleans, LA. DINAMIT结果 Hohnloser S. American College of Cardiology 2004 Scientific Sessions; Mar 7-10, 2004; New Orleans, LA. ICD没有显示出优势 建议 推荐类别 证据水平 （1）血运重建后应常规作超声心动图检查，了解左心功能状态及是否合并机械并发症，并作相应处理 I C （2）若无禁忌，口服β-阻滞剂以防严重室性心律失常 IIa B （3）对反复发生的多形性VT，静脉或口服β-阻滞剂，以控制其发作 I B （4）静脉注射胺碘酮，治疗多形性VT I C （5）对反复发生的VT/VF，如果胺碘酮和β-阻滞剂无效或存在禁忌，可使用利多卡因 IIb C （6）对持续性VT或VF，立即电击复律或除颤 I C （7）对反复发作的VT/VF，如果有如下可能：支架内急性血栓形成、心肌缺血进展或再梗死，应立即行冠状动脉造影，并根据造影结果作相应处理 I C （8）维持血电解质平衡，纠正低钾、低镁血症 I C （9）如果反复发生VT/VF或电风暴药物难以控制，在血运重建和最佳药物治疗基础上，在有经验的医疗中心可考虑做导管消融术 IIa C （10）对药物难以控制反复发作的VT/VF或电风暴，可采用深度镇静，使病人处于睡眠状态 IIb C （11）对药物难以控制反复发作的VT，如果不能实施导管消融治疗可采用经心导管电刺激，超速抑制方式控制VT的发作 IIa C （12）对过去已植入ICD的病人，如果反复发生不恰当电击，应重新程控以避免不恰当电击 I C （13）除β-阻滞剂外，不应使用其他抗心律失常药预防室性心律失常的发生 III B 急性期（<48小时）血运重建后SCD的预防 5、心梗以后ICD植入的时机选择 心梗以后ICD植入的时机选择和过渡期的安全处理 冠状动脉血运重建后6~12周，应重新评估左室射血分数，评价是否需要植入ICD进行一级预防。 所有心肌梗死患者都应规范接受该项评估 心肌梗死后ICD植入时机：出院前后对左室射血分数的评估 推荐 等级a 水平b 对于所有急性心肌梗死的患者，推荐进行早期（出院前）的左室射血分数评估 C 推荐在心肌梗死后6~12周再次评估左室射血分数，以评价是否需要植入ICD行一级预防 C 2015ESC指南更新 首次强调 二级预防-急性过渡期的处理：药物+WICD 哪些心梗患者需要一级预防？ EF低、NYHA II/III级心衰患者居多 MADIT1 (n=196) MUSTT2 (n=704) MADIT II3 (n=1232) 年龄 63 68 64 LVEF 0.26 0.30 0.23 NYHA I 37% 37% 39% NYHA II/III 63% 63% 57% NYHA IV 除外 除外 4% CAD (%) 100 100 100 曾行CABG/PTCA (%) 73/27 56/23 60/45 1Moss A, et al. N Engl J Med. 1996;335:1933–40. 2Buxton, A, et al; N Engl J Med. 1999;341:1882–90. 3Moss, A. et al; N Engl J Med. 2002;346:877–83. 基线LVEF是预测生存率的重要因素 结论： 对于急性心梗给予了直接PCI治疗的患者，有7个危险因素可以预测短期和长期死亡率 基线LVEF是预测生存率最重要的因素 J Am Coll Cardiol 2005; 45:1397-405 心梗后猝死的预测因素是一个动态过程 SCD的预测因素在心梗后随时间的变化而变化 除了EF<40%之外，心率偏快、心梗后AF和肌酐清除率下降是SCD的明显预测因素 在长期随访中，反复心血管事件、EF<40%和以往有心梗是SCD危险的最主要成分 基线特征在长期随访（>6个月）中对SCD的风险预测有限 SCD的危险分层应该是动态的，根据时间不同而进行调整 MUSTT: CAD, EF < 0.40, NSVT, & EP诱发VT EP-Guided Rx, No ICD No EP-Guided Rx EP-Guided Rx, ICD p < 0.001 Time after Enrollment (Years) 0 1 2 3 4 5 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 心律失常死亡和心脏骤停发生率 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 0.48 0.27 Drug ICD No Rx 32 20 MUSTT was the next major primary prevention study that showed excellent results with ICD therapy. MUSTT was originally intended to compare EP-guided therapy (ICD or AAD) versus no antiarrhythmic therapy. On further analysis, the investigators found that ICD therapy was far superior to AAD drug therapy. The primary endpoint of MUSTT was arrhythmic mortality unlike all the other ICD trials which used overall mortality as the primary endpoint. The secondary endpoint in MUSTT was overall mortality. The entry criteria for MUSTT was similar to MADIT I: LVEF  40%, CAD, non-sustained VT, sustained VT on programmed electrical stimulation. Given the similar inclusion criteria, it is not surprising that the results of MUSTT were consistent with MADIT. After adjusting for covariates, MUSTT showed a 73% reduction in arrhythmic mortality and a 55% reduction in overall mortality in the ICD arm compared to patients taking no antiarrhythmic therapy. After the publishing of the MUSTT results, physician adoption of the MADIT indication increased significantly. This is not surprising given the consistent results and similar inclusion criteria of MADIT and MUSTT. MUSTT was the next major primary prevention study that showed excellent results with ICD therapy. MUSTT was originally intended to compare EP-guided therapy (ICD or AAD) versus no antiarrhythmic therapy. On further analysis, the investigators found that ICD therapy was far superior to AAD drug therapy. The primary endpoint of MUSTT was arrhythmic mortality unlike all the other ICD trials which used overall mortality as the primary endpoint. The secondary endpoint in MUSTT was overall mortality. The entry criteria for MUSTT was similar to MADIT I: LVEF  40%, CAD, non-sustained VT, sustained VT on programmed electrical stimulation. Given the similar inclusion criteria, it is not surprising that the results of MUSTT were consistent with MADIT. After adjusting for covariates, MUSTT showed a 73% reduction in arrhythmic mortality and a 55% reduction in overall mortality in the ICD arm compared to patients taking no antiarrhythmic therapy. After the publishing of the MUSTT results, physician adoption of the MADIT indication increased significantly. This is not surprising given the consistent results and similar inclusion criteria of MADIT and MUSTT. ICD I类治疗建议 （一级预防） 心肌梗死后40天，纽约心功能在II 级或 III 级，LVEF小于35% . EF值≤35% , 纽约心功能在II 级或 III 级的非缺血性心肌病患者 . LVEF小于 30%, 纽约心功能I 级，心梗后40天，左室功能不良的患者 .（原为 II a 类，现为 I 类） 陈旧性心梗（缺血性心肌病），LVEF小于 40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 . I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III A I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III B I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III A I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III B MADIT II + SCD-HeFT SCD-HeFT MADIT-II All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year. MUSTT 不是急性心梗 33 AMI后 (>48h之后)SCD的预防 二级预防 建议 推荐类别 证据水平 （1）AMI发病48小时之后，40天之内出现持续性VT或VF，与心肌缺血进展和再梗死无关，也未发现引起VT的可纠正的其他原因，可植入ICD或使用可穿戴的复律除颤器 (WCD) I B （2）AMI发病48h之后，40天之内，发生多形性VT或VF，如果血运重建不完全 (罪犯病变血运重建失败或对重要的非罪犯血管严重病变不能进行血运重建) ，并且在本次AMI之前患者已存在左室功能障碍、LVEF降低，可考虑植入ICD或使用WCD IIb C （3）AMI发病48小时之后，在血运重建和最佳药物治疗的基础上，如果仍反复发生VT/VF或电风暴，可考虑经导管射频消融治疗 IIa C （4）AMI发病48小时之后，40天之内，发生持续性VT，在有条件的中心可考虑采用导管消融治疗VT IIb C （5）在AMI发病40天之内，出现持续性VT，与心肌缺血有关，应针对缺血采取包括血运重建 (对已做过血运重建者考虑再次血运重建) 在内综合治疗 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 以改善心肌缺血，不应植入ICD； III C AMI后 (>48h之后)SCD的预防 一级预防 AMI后早期SCD的危险分层 建议 推荐类别 证据水平 (1) 出院前所有病人均应测量LVEF I C (2) 对未做血运重建者心梗后40天复查LVEF，对已完成血运重建者 (PCI或CABG) 90天后复查LVEF，以发现左心室功能严重障碍 (LVEF≤35%) 患者，为ICD作为SCD一级预防的适应证 I B (3) 出院前做24小时动态心电图检查，以检测室性心律失常 (非持续性VT、频发室性早搏) ，并评估室性心律失常的类型 (单形或多形性VT、VT时心室率、成串室早持续时间和个数) IIa C (4) 对LVEF≤40%的患者，行电生理检查 (心室程控刺激)，以能否引诱发出持续性VT，评估SCD的风险； (IIb类推荐，B级证据) IIb B (5) 在AMI后早期，不推荐使用无创性检查 (如微伏级T波电交替、自主神经功能测试或信号平均心电图) 用于危险分层。 (III类推荐，B级证据) III B 心脏同步化治疗 (CRT) 在SCD预防中的应用 建议 推荐类别 证据水平 (1)NYHA心功能III级或非卧床IV级，经至少3个月最佳药物治疗后，LVEF≤35%，预期有一定生活质量的存活期≥1年： ①窦性心律，完全性左束支传导阻滞 (LBBB) ： QRS宽度>150ms I A QRS宽度为120-150ms I B ②窦性心律，非LBBB： QRS宽度>150ms IIa B QRS宽度 120-150ms IIb B (2) NYHA心功能III级或非卧床IV级，经至少3个月最佳药物治疗后，LVEF≤35%，永久性房颤，QRS宽度≥120ms，预期有一定生活质量的存活期≥1年，应考虑CRT治疗 IIa B 尽可能保证双心室起搏比例达到100%，为提高双室起搏比例，可考虑经导管消融房室结 IIa B (3)NYHA心功能II级，窦性心律，LBBB，QRS宽度≥130ms，经至少3个月最佳药物治疗后LVEF≤30%，预期有一定生活质量的存活期≥1年 I A (4)NYHA心功能II级，窦性心律，非LBBB，QRS宽度≥150ms，经至少3个月最佳药物治疗后LVEF≤35%，预期有一定生活质量的存活期≥1年 IIb A 没有植入ICD患者，指24小时内发生≥2次血流动力学不稳定的室性心律失常 ICD电风暴：植入ICD患者，多数定义为24h之内发生≥3次需要ICD干预的室速或室颤事件（尚缺乏公认的定义） 无休止室速（VT）定义为VT成功终止后（≥1个窦性心律，且5分钟内）再次发作的VT，属于ES范畴，且为严重类型的ES 6、心梗合并ICD植入以后的远期随访 ICD电风暴的诱发因素 心肌缺血：MADIT II研究中，心肌梗死或心绞痛、肾功能衰竭和既往孤立的心律失常事件分别增加电风暴的发生率达3.1倍、2.1倍和9.1倍 心衰恶化：Arva报道指出LVEF＜25％，QRS波宽度≥120ms与电风暴发生密切相关 精神应激：Creden等报道指出交感神经兴奋性增高在电风暴中起重要作用 ICD放电：多次放电或因放电导致的焦虑抑郁等精神异常均可引起心脏交感和副交感神经调控失衡，增加电风暴发生率 酒精摄入过多 SHIELD试验结果表明，148例电风暴病例仅有13%有明确诱因。 电解质紊乱 用药依从性差 ICD程控 在临床上必须先排除将室上性心律失常（房速、房扑、房颤）误判为室性心律失常的患者，可通过开启ICD鉴别程序纠正 对过度或不恰当感知如T波感知、远场（心房）感知、肌电感知、导线的躁声感知、导线脱位、螺丝松动、体外电磁、肌电干扰所导致的误放电，可通过程控、远离干扰源、更换导线等办法解决 尽量增加无痛治疗（ATP）的措施 达到更合理的分层治疗和防治电风暴 并提高VT和VF的识别频率，尤其是在电击时尚无明显症状或血流动力学障碍的患者 必要时可应用有创或无创（ICD）电生理检查来确定有效的ATP治疗方式 ICD电风暴的预防 ICD尤其是CRT-D患者，植入医生要亲自指导患者服用药物 ，避免突然增减药物(心衰加重、低钾等) ICD患者应常规使用β-受体阻滞剂（只要能耐受）是否加用胺碘酮或索他洛尔则依据具体情况而定（二级预防还是一级预防） 急性心梗 VT，<48h VT，48h-40d ICD VT，>40d 急诊血运重建，越快越好 心源性休克？ 强化药物治疗 体外除颤 与缺血有关： 再次血运重建 药物治疗 WICD ICD 与缺血有关： 完全血运重建 药物治疗 WICD ICD 导管消融 LVEF=40% >40% ≤40% 35% 30% 随访， VT/VF则ICD VT/VF则ICD CRTD/ICD ICD/药物 90天 第2次 心超Holter 心梗，尽快 1次完全血运重建 7、心梗后ICD治疗的临床流程总结 心肌梗死 尽快血运重建，成功血运重建后开始评估Holter和LVEF 发生一次血流动力学紊乱的心律失常 ICD植入 定期LVEF评估 临床，LVEF再评估 7、心梗后ICD治疗的临床流程总结