北京市居民死亡证明书填写要求指导卡
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注:此卡为正反2页 与户籍一致
北京市居民死亡医学证明书 录卡人员将
其录入备注中
省 市 区(县) 街道(乡) NO:*******
死者 性别 民 主要职业 身份证
姓名 1(男 2(女 族 及工种 号 码 15位或18位 按死者生前就职时间最长的职业填写，尽量填写到具体工种，如车工、钳工、售货员、炊事员等，尤其注意填写与职业相关的有害因素:如苯、铅、汞等。不能笼统地填写工人、干部、退休等。
婚姻 1.未 2.已3.丧4.离9.不 文化1.文盲或2.小3.中4.大9.不 生前工 与职业及 状况 婚 婚偶婚详 程度 半文盲 学 学 学 详 作单位 工种对应 18岁以下人员选此项 婴幼儿选此项
出生日期 死亡日期 实足 死亡 1.医2.急诊3.家4.赴医院5.外地9.不
年 月 日 年 月 日 年龄 地点 院 室 中 途中 及其他 详 与身份证一致 只要死亡在外省市，即使其死于医院也应选择此项 户籍地址 填写时与户口簿地址相同 现住地址 不能填“同**”字样,如同户籍或同左等
详细填写到街道及门牌号(如**省 **市 **区(县)**街道(乡)**镇(村)**门牌号 可以联系的家属姓名 家属住址或
联系电话 姓名和电话均需填写 工作单位 不能填“同上”或“同某地址”等 致死的主要疾病诊断(请填写具体的病名，勿填写症状、体征) 发病至死亡的大概时间间隔 ?((a)直接导致死亡的疾病或情况 1.每行只填一个疾病 (时间短)
(b)引起(a)的疾病或情况: 2.每行之间有因果关系(顺序)
(c)引起(b)的疾病或情况: 3.损伤中毒须填外因及效应
时间由长到短 (d)引起(c)的疾病或情况: 4.死因链尽量填写完整 (时间长) ?(其它疾病诊断:促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要疾病或情况，最多填写3个重要疾病或情况，以从重到轻的顺序填写，时间尽量填写。如没有可不填，勿填写症状、体征。 死者生前上述疾病 1.省级(市) 2.地区级(市) 3.县级(区) 4.卫生 5.乡村 6.未就 9.其他 的最高诊断单位: 医院 医院 医院 院 医生 诊 及不详 最高诊断单位和依据指?中主要疾病或情况的最高诊断单位和依据，单选。 填写调查记录
CT、B超、X光、心电图等特殊检查属此项 死者生前上述疾病:
的最高诊断依据:1.尸检 2.病理 3.手术 4.临床+理化 5.临床 6.死后推断 9.不详 住院号:病房死亡填此项 医师签名: 单位盖章:不盖章无效 填报日期:
(以下由统计人员填写)根 本 死 亡 原 因: ICD编码: 统计分类号: ??????????????????精品文档?可以编辑?值得下载?????????????? 损伤中毒的外部原因: E编码: 统计分类号: ??????????????????????
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调查记录
死者生前病史及症状体征(包括既往史、现病史、治疗史和生活史等)
1( 填写范围:非医院中死亡或死亡原因不明、各种猝死均需填写调查记录。
2( 填写要求:
1) 主要填写死者生前病史及症状体征，包括:既往史、现病史、治疗史和生活史，应对
死者临终前症状体征加以重点描述。
2) 正面死因链内容必须与调查记录内容相呼应，且发病时间须与调查记录中的相关疾病
发病时间一致。
3) 接受调查者必须是了解死者病情及临终情况的家属及其相关人员。
例:死者于2000年在**医院诊断为脑血栓，既往有高血压病史，最近2月出现咳嗽，喘憋症
状，在家中予抗炎化痰平喘处理，近2日上述症状加重，经对症处理后无好转，昨日上午出
现张口呼吸，于2013年3月4日下午5时突然呼吸停止。
被调查者 亲笔 与死者 联系地址或 电话
姓 名 签名 的关系 工作单位 号码
死因 与正面直接导致死亡 调查者 调查
推断 的疾病和情况一致 签 名 日期 年 月 日
死亡证明书填写范围及要求:
1( 医院对于死于本院住院处、急诊或门诊的死者，应负责出具死亡证明书并
报告
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。另外，
新生儿死亡，只要出生时有生命体征，就要出具死亡证明书。
2( 本院120或999在接到死者家属电话出车，到达现场时死者无论有无生命体征，都应负 责出具死亡证明书并报告。
3( 死于社区保健地段的常住人员，社区卫生服务中心应负责出具死亡证明书并报告，但申 请人需携带以下材料:
1)死者常住与死亡事实说明，加盖所居常住地居委会或村委会公章;
2)申请人和死者的身份证明及户口簿的原件和复印件;
3)申请人和死者亲属关系(其他关系)证明材料，如户口本、公安局证明、居委会或
村委会证明、单位证明等。
4( 医务人员在开具死亡证明书过程中如怀疑死者为非正常死亡或医疗卫生机构不能确定
是否属于正常死亡者，需经公安机关判定死亡性质并出具死亡证明。 ??????????????????精品文档?可以编辑?值得下载?????????????? ??????????????????????
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