1型糖尿病入院录

南昌大学第一附属医院 入院记录 姓名:_________ 出生地:_________ 性别:_________ 民族:_________ 年龄:_________ 入院日期:(时间框) 婚姻:_________ 记录日期:(时间框) 职业:_________ 病史陈述者:_________ 工作单位:_________ 住址: _________ 发病日期时间:(时间框) 末次就诊日期时间:(时间框) 主诉:多饮、多尿×年,呕吐×天 现病史:患者于年前无明显诱因出现口干、多饮(约ml/天)、多尿(约ml/天),至当地医院查静脉血糖升高(空腹血糖 mmol/L,餐后2h血糖mmol/L),血清胰岛素降低(空腹胰岛素 umol/L 餐后胰岛素 umol/L),诊断为“1型糖尿病”,予以胰岛素泵降糖治疗(基础率 u/h,餐前量早 u 中 u 晚u)/胰岛素强化降糖治疗(餐前短效胰岛素早 u 中 u 晚u 中效/长效胰岛素 u),定期监测血糖控制在 mmol/L左右。天前患者可能因受凉/不洁饮食/中断胰岛素治疗/无明显诱因后出现恶心,呕吐次,非喷射性,呕吐物为胃内容,有/无腹痛,有/无腹泻,伴头晕、乏力,有/无畏寒、发热,有/无咳嗽、咳痰,有/无胸闷、气促,有/无视物模糊,有/无四肢麻木,有/无泡沫尿、少尿,遂就诊于我院急诊科,查“随机血糖mmol/L,尿酮 ,血气分析PH ,HCO3- mmol/L”,考虑为“1型糖尿病酮症酸中毒”,予以补液、静脉输注胰岛素降糖及其他对症支持治疗,症状稍缓解。现为求进一步诊治,急诊拟“1型糖尿病,糖尿病性酮症酸中毒”收入我科。患者此次起病来,精神、睡眠、胃纳差,大小便次数正常/多/较少,体重下降kg。 既往史:平素健康状况(下拉)[良好;一般;较差]。[否认结核病史;有结核病史](下拉)[,治愈、,未愈],患病_________年,服药情况_________,(下拉)[否认高血压病史;有高血压病史],患病_________年,服药情况_________, (下拉)[否认肝炎病史;有慢性乙型肝炎病史;有慢性丙型肝炎病史;有其他肝炎病史; ],患病_________年,服药情况_________,(下拉)[否认输血史;有输血史],(下拉)[否认药物过敏史;有药物过敏史],过敏药物名称:_________, (下拉)[否认其他药源性疾病;有其他药源性疾病],(下拉)[否认食物过敏史;有食物过敏史],过敏食物名称:_________,(下拉)[否认食物中毒史;有食物中毒史],(下拉)[否认外伤史;有外伤史],(下拉)[否认、有、 ]手术史,手术时间(时间框),手术名称_________,(下拉)[否认其他重大疾病史;有其他重大疾病史],请详述_________。 个人史:出生_________,工作_________,(下拉)[有;无]疫水接触史,(下拉)[有;无]疫区接触史,(下拉)[有;无]工业毒物接触史,(下拉)[有;无]粉尘接触史,(下拉)[有;无]放射性物质接触史,(下拉)[否认吸烟史、过去吸烟,已戒、有吸烟史],日吸烟量(支):_________,戒烟:_________年_________天,(下拉)[否认;有]饮酒史,饮酒频率:(下拉)[从不、偶尔、1d/月~3d/月、少于1d/月、经常、5d/周~6d/周、3d/周~4d/周、1d/周~2d/周、每天、 ] , 日饮酒量(mL):_________。(下拉)[有;无]药物嗜好,嗜好药物名称:_________, (下拉)[有;无]冶游史。 婚育史:(下拉)[已婚;未婚;丧偶;离异],_________岁结婚,配偶身体健康状况(下拉)[良好;一般;较差],育有_________个小孩。 家族史:父(下拉)[体健;已故;患病],已故原因_________,患有_________疾病,母(下拉)[体健;已故;患病],已故原因_________,患有_________疾病,兄弟姐妹及其他亲属(下拉)[均体健;其中有患类似疾病;其中有患类似疾病死亡],(下拉)[无糖尿病;有糖尿病]家族史,(下拉)[无血友病;有血友病]家族史,(下拉)[无高血压;有高血压]家族史,(下拉)[无肥胖;有肥胖]家族史,(下拉)[无肿瘤;有肿瘤]家族病史,与患者(下拉)[有;无]类似疾病,(下拉)[有;无]其他家族性遗传病。 体格检查 T_________℃P_________次/分R_________次/分BP_________/_________mmHg 体重_________Kg 体型[正常、消瘦、肥胖],发育(下拉)[正常、异常],营养(下拉)[良好、中等、不良], 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 情(下拉)[自然、痛苦、忧虑、恐惧、安静、呆板],(下拉)[、急性发热面容、慢性面容、无贫血貌、轻度贫血貌、中度贫血貌、重度贫血貌、肝病面容、肾病面容、甲亢面容、粘液性水肿面容、二尖瓣面容、满月面容、肢端肥大症面容、伤寒面容、苦笑面容、面具面容、病危面容],(下拉)[自主体位、被动体位、强迫体位],(下拉)[步入、扶入、轮椅推入、平车推入]病房,(下拉)[、步态正常、蹒跚步态、醉酒步态、共济失调步态、慌张步态、跨域步态、剪刀式步态、间歇性跛行]。神志(下拉)[清楚、嗜睡、模糊、昏迷、谵语、昏睡],查体(下拉)[合作、不合作]。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、溃疡、蜘蛛痣。(下拉)[全身浅表淋巴结未触及肿大;淋巴结触及肿大]。头颅(下拉)[无畸形、畸形],双眼睑(下拉)[无水肿、有水肿],眼球(下拉)[无突出及震颤、有突出及震颤],结膜(下拉)[无苍白、充血、出血或水肿、有苍白、充血、出血或水肿],巩膜(下拉)[无黄染、黄染],双侧瞳孔(下拉)[等大正圆、非等大正圆],对光反射(下拉)[灵敏、迟钝、消失、正常]。耳廓外形(下拉)[正常、畸形],外耳道(下拉)[无、有]分泌物,乳突(下拉)[无压痛、左侧乳突压痛、右侧乳突压痛、双侧乳突压痛]。鼻外形(下拉)[正常;不正常],鼻唇沟(下拉)[对称;不对称],口唇(下拉)[无苍白、苍白、发绀、轻度发绀、重度发绀、红润], [可、未]闻及烂苹果味,伸舌(下拉)[居中、偏左、偏右],(下拉)[左侧震颤、右侧震颤、双侧震颤、无震颤、震颤],咽(下拉)[无充血、充血],扁桃体(下拉)[无肿大],颈(下拉)[无、有]抵抗,(下拉)[未见、可见]颈动脉异常搏动,(下拉)[未见、可见]颈静脉怒张。气管(下拉)[居中、偏左、偏右],甲状腺(下拉)[未触及肿大、Ⅰ°肿大、Ⅱ°肿大、Ⅲ°肿大],质(下拉)[软、韧、硬],(下拉)[未及结节、结节感],(下拉)[未及、可及]震颤,(下拉)[未闻及、可及]杂音。胸廓(下拉)[无畸形、扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、漏斗胸、左膨隆、右膨隆、左下陷、右下陷、脊柱前凸、脊柱后凸、脊柱侧凸],脊柱(下拉)[前凸、侧凸]。呼吸[平稳、急促],呼吸动度(下拉)[一致;不一致],(下拉)[双侧语颤对称、双侧语颤不对称],(下拉)[未触及、左侧可触及、右侧可触及、双侧可触及]胸膜摩擦感。双肺叩诊(下拉)[清音、异常],肺下界位于(下拉)[左锁骨中线、右锁骨中线]第_________肋间,(下拉)[左侧腋中线、右侧腋中线、双侧腋中线、中侧腋中线]第_________肋间,(下拉)[]第_________肋间,肺底移动度_________cm,双肺呼 吸音清,双肺未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第_________肋间(下拉)[]_________cm,(下拉)[未见异常搏动、异常搏动], (下拉)[未触及、可及]震颤,(下拉)[无、可及]心包摩擦感,心界(下拉)[],心率_________次/分,脉率_________次/分,搏动[有力、减弱],心律(下拉)[齐;不齐],心音(下拉)[正常、亢进、低钝、遥远],(下拉)[P2A2、P2=A2],(下拉)[未见异常血管征、可见毛细血管搏动征、枪击音、水冲脉、奇脉、交替脉],各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。(下拉)[腹部平坦、腹部凹陷、腹部膨隆、上腹膨隆、下腹膨隆],(下拉)[未见、可见]胃、肠型及蠕动波,(下拉)[未见、可见、有、无]腹壁静脉曲张,腹软,(下拉)[无压痛、有压痛]、(下拉)[未触及、触及]包块,Murphy征(下拉)[阴性、阳性],肝脏(下拉)[肋下未及、肋下可及],脾脏(下拉)[肋下未及、肋下可及]。肝区肾区无叩痛,腹部叩诊鼓音,移动性浊音(下拉)[阴性、阳性],肠鸣音_________次/分。肛门及外生殖器(下拉)[未查、查],脊柱活动度(下拉)[可、不可],脊柱(下拉)[无畸形、前凸、后凸、侧凸],四肢(下拉)[无畸形、有畸形],关节(下拉)[有、无]红肿及压痛,(下拉)[主动活动、被动活动](下拉)[___侧受限、正常、受限、固定],肌力肌张力正常,双下肢(下拉)[无水肿、水肿],双足背动脉搏动[正常、减弱]。双侧膝腱反射对称引出,双侧Babinski征阴性,脑膜刺激征(下拉)[阴性、阳性]。 辅助检查 修正诊断_________ 医生签名: _________ 初步诊断_________ 医生签名: _________ 入院诊断_________ 医生签名: _________