围术期心律失常的病因与处理
北京大学人民医院麻醉科 王天龙 教授
围术期心律失常的发生率
1970年 16.3%~61.7%
(文献总结)
70年代晚期 84%
(Holter监测)
90年代 43.9%
(大样本研究:17,201病人)
心脏电生理学
心肌细胞分型
1. 工作心肌细胞
受到电刺激后,发生抗负荷性收缩
电生理特征:
电刺激→去极化→心肌细胞膜物理特性变化→细胞膜通透性改变→跨细胞膜离子流改变→钙离子进入细胞→激活细胞收缩器
2. 传导系统细胞
心肌细胞按序收缩心肌传导系统协调
电生理特征:
传导系统细胞去极化→电活动向工作心肌细胞传导(特异性、协调性和时间顺序性)→心肌细胞有序收缩。
传导系统细胞异常将导致心律失常发生
心肌细胞去极化与复极化
# 静息膜电位(Resting potential)
工作心肌细胞RP接近-90mV
取决于跨膜电解质的分布,特别是钾和钠
钾离子向细胞外流动→细胞内外的电失衡→RP形成
# 动作电位(Action Potential)
足够电流通过细胞→RP负值变低(阈值电位:-65mV)→细胞膜对钠离子的通透性急速增加→足够钠离子快速进入细胞→电位由负转正+20mV(AP)[去极化]
动作电位通过电流向临近非极化膜区传播→临近细胞膜电位达阈值电位→临近心肌细胞去极化
细胞膜去极化的离子通道
细胞膜对钠和钙通透性改变1毫秒即启动去极化
# 跨膜离子通道及其特性
1.快通道-钠离子通道
特性:允许钠离子快速进入细胞内
具有-65mV的阈值电位
其传导性会被河豚毒素所阻断
2.慢通道-钙离子通道
特性:允许钙离子缓慢进入细胞内
具有-30mV的阈值电位
其传导性会被二价离子和钙通道阻断剂阻断
心肌对膜去极化的收缩反应需要细胞外钙离子参与
前提:达到钙离子阈值电位(-30mV)
钠离子阈值电位(-65mV)
心肌细胞动作电位分期(4相)
4相:静息期
# 离子分布特点
钠离子:细胞膜外高内低
钾离子:细胞膜外低内高
# 细胞膜特性决定这种分布特点
Nernst方程:
E = RT/nf log[C0]/[Ci]
E:膜电位;R:气体常数;T:绝对温度
n:离子价;F:Faraday常数;
[C0] 和[Ci]:细胞膜内外离子浓度。
# 离子浓度的影响
钾离子:正常由外向内的钾离子浓度差:预测跨膜电位90mV
直接测定电位与细胞外钾离子浓度成反比
严重低钾血症影响静息膜电位
钠离子:并不影响静息膜电位
严重影响动作电位的幅度
0相:去极化期
形成:去极化开始;快钠通道短暂开放;
钠离子经浓度阶梯跨膜流入细胞内;
细胞内电位较细胞外高20mV
与ECG的对应关系:
此期与ECG的QRS复合波相对应
1相:复极化期
形成:快钠通道关闭
形成向0相恢复的短期膜电位
2相:动作电位平台期
形成:慢钙通道开放
持续性钙离子进入细胞内
电位为0或轻度增加
与ECG的对应关系:
对应于ECG的ST段
心肌细胞动作电位分期(4相)
3相:静息膜电位恢复期
形成:钾离子外流
膜电位恢复正常
但离子的跨膜阶梯仍未形成
(4期细胞膜上钠-钾离子泵启动
完成跨膜离子阶梯)
心肌细胞动作电位分期(4相)
心肌细胞动作电位示意图
mV
0
-100
跨膜电位
4
0
1
2
3
4
ECG
→
K+
Na+
Ca2+
K+
Na+
K+
ATP
K+
细胞内
细胞膜
细胞外
传导系统细胞的动作电位
1. 传导系统细胞(SA vs AV)AP特征
# 静息膜电位不稳定(4期)
缓慢的膜自动去极化
持续性钾和钙跨膜通透
# 舒张期去极化达到阈值电位→AP
# SA和AV结的AP 0期形成
钙离子通过慢通道进入
0期上升斜率小于心肌工作细胞
# SA自动去极化的斜率取决于自主神经系统活性
右侧交感神经链活性
血液中儿茶酚胺水平
减少达到阈值电位的时间
增加去极化的频率
迷走神经活性增加→减慢去极化频率
乙酰胆碱增加钾离子传导→膜超极化→延缓4期斜率→阈电位增加→去极化频率减慢
心律失常产生的电生理基础
# 兴奋性
心脏组织对给定刺激发生去极化的特性
↑--- 对较弱刺激可发生去极化
或对正常刺激的反应放大
心律失常发生的主要原因
# 不应期
绝对不应期---AP的0期、1期、2期和3期早期,细胞不会发生去极化而产生新的AP
相对不应期---AP的3期后期、4期早期,超常刺激会引起AP传播。
易损期----此期的任何刺激,均可诱发重复性但非同步性心脏去极化,如室颤和室性心动过速。
有效不应期---以上两期的总和
心律失常的形成机制
# 心脏电活动的决定因素
自主性--调节正常心率;
低位起博器的频率(SA结异常或传导失败)
其异常→心律失常
窦性心动过速
窦性心动过缓
结性或室性早博
结性或室性心动过速
传导性—脉冲传导速度决定心脏活动
传导紊乱→心律失常
房颤,房扑
→折返
形成条件:
传导性受抑
自主性异常
(复极化延迟或不应期延长)
PF
VM
围术期心律失常的临床诱因
# 吸入麻醉药
# 酸碱和电解质紊乱
# 温度异常
# 心肌缺血或梗死
# 充血性心力衰竭
# 内分泌异常
# 电和机械刺激
# 其它药理学作用
吸入麻醉药
# 氟化类吸入麻醉药诱发心律失常的机制
强化循环内儿茶酚胺的致心律失常效应
独立
与其它药物的相互作用
# 诱发心律失常的电生理学基础
1.延缓传导速度
2.缩短不应期
3.缩短动作电位持续时间
4.浦肯野氏纤维与心室肌纤维不应期持续时间存在差异
# 不同麻醉药麻醉下,输注肾上腺素诱发心律失常的阈值浓度比较
肾上腺素浓度(ng/ml)
氟烷(FET:0.87%) 38.7
安氟醚(FET:2.2%) 206
笨巴比妥(30mg/kg,I.V) 296.5
# 皮下或粘膜下给予肾上腺素时,根据吸入麻醉药-肾上腺素剂量-反应曲线指导吸入麻醉药的使用
致心律失常的肾上腺素ED50浓度
氟烷 2.11 0.15 ug/kg
安氟醚 10.9 8.9 ug/kg
异氟醚 6.72 0.66 ug/kg
吸入麻醉药
# 强化儿茶酚胺-吸入麻醉药相互作用性心律失常的因素
1. 禁食
降低肾上腺素性心律失常的阈值浓度
无禁食 禁食24小时
阈值浓度 10.9ug/kg 2.2ug/kg
机制:禁食性脂肪酸浓度↑→心肌细胞膜
对肾上腺素刺激的敏感性↑
# 强化儿茶酚胺-吸入麻醉药相互作用性心律失常的因素
2.促进儿茶酚胺释放
阻断消除(抑制降解与再摄取)
抑制磷酸二酯酶活性的药物
吸入麻醉药
增强吸入麻醉期间
肾上腺素诱发心律
失常的敏感性
电解质异常
# 钾离子
1.与心律失常最为密切的电解质
2.K+浓度改变是pH值诱发心律失常发生的主要机制
3.低钾血症-易致心源性心律失常
心律失常:房性期前收缩
房性心动过速
室上性心动过速
电生理学特点:
心肌细胞外K+浓度↓→细胞膜对K+通透性↓→通过延缓复极化致AP延长→传导减慢和兴奋性恢复离散→心律失常
ECG特征:
U波出现,P波幅度升高
治疗:急性缺钾
CPB(血液稀释)
尿液丢失
细胞内转移(葡萄糖-胰岛素系统异常)
补钾
补充速度:0.25-0.33mEq/kg/hr
慢性缺钾
缓慢补充
血浆钾含量仅占全身钾2%
K+从4mEq/L→3mEq/L,钾缺陷500-800mEq
# 钾离子
4.高钾血症
电生理学基础
高钾血症→细胞膜对钾离子通透性↑→复极化速度↑和AP去极化↓→心律失常发生↓
高钾血症影响起博细胞的活动→HR↓
ECG改变
T波变尖,PR间期延长,QRS复合波幅度降低和加宽
传导减慢和不均等性复极化→房室和心室内传导异常
治疗:
1. 对于威胁生命的高钾血症性心律失常
治疗理论:快速降低细胞外钾离子浓度
临床方法:不能即刻降低全身钾含量
氯化钙:10-20mg/kg,I.V
碳酸氢钠:1-2mEQ/kg,或根据血气结果,调整pH值至7.45-7.50
pH值↑或↓0.1→[K+]↓或↑0.5-1.5mEq/L
输注GI液:葡萄糖 0.5-2.0g/kg,胰岛素:葡萄糖=1:4
袢利尿剂
上述治疗均需频繁监测血钾浓度,防止低血钾发生
电解质异常
# 钠离子
理论:高钠血症或低钠血症→电生理异常
临床:不会导致明显的心律失常
# 钙离子
钙离子
理论:高钙血症或低钙血症→心律失常
临床:少见
高钙血症的ECG表现:
QTc间期缩短(可以)
室性心动过速,室颤(可以)
PR间期和QRS持续时间异常:少见
高钙血症与洋地黄类药物相互作用:
高钙血症诱发洋地黄中毒性室颤→猝死
低钙血症:
比较常见
病因:CPB,大量快速输血
临床特征:心肌抑制
ECG表现:QTc间期延长ST段延长
其程度与钙离子呈反相关
T波幅度降低或T波倒置
心动过速
电解质异常
# 镁离子
比较常见的电解质异常,特别慢性疾患
低镁血症
→心血管系统紊乱(心律失常)
电生理特点:
[Mg+]参与Na+/K+-ATPase的功能
低镁→ Na+/K+-ATPase的功能异常→心肌细胞膜RP和AP电位异常→心律失常
ECG表现:与高钾血症类似
PR和QT间期延长,QRS持续时间延长,ST段异常
与其它药物的相互作用
易于促使洋地黄性心律失常发生(类似于低钾血症)
心律失常特点
对抗心律失常药物、电转复和除颤治疗顽固(低镁血症下)
对顽固性心律失常:建议补镁
电解质异常
# 低温对心脏的影响
HR随体温下降而减慢
降低心电传导速度
PR、QT间期、QRS持续时间均延长
ST段改变易误诊为心肌缺血(ST段陡直下降)
室颤阈随体温下降而降低
机制:不清楚
可能:传导速度减慢
复极化延迟
体温300C
最易于发生室颤
治疗:比较困难(药物治疗无效)
强调早期预防与复温治疗
# 高热
心律失常特点
心动过速(代谢率增加)
血液儿茶酚胺浓度上升加速心律失常发生(使用吸入麻醉药)
常见麻醉情节
恶性高热
心脏病理性中度高热
温度
酸碱紊乱
# 相对良性心律失常
# 心律失常的病因
严重低氧血症
心律失常表现:
室性心律失;心动过缓;早搏
可能机制:
局部酸碱和电解质改变;高能磷酸储备耗竭
高二氧化碳血症
形成机制:
呼吸性酸中毒→交感神经活性增强
→细胞外[K+]↑→高钾血症性心律失常
(存在潜在轻度或中度高钾血症时更易)
儿茶酚胺分泌↑强化高碳酸心律失常效应
低二氧化碳血症
形成机制:
呼吸性碱中毒→细胞外[K+]↓→呼吸性低钾血症(高通气性心律失常)
CPB下的pH值管理
态管理-允许pH值随温度的下降而变化
温度下降至240C,VF发生率-20%
复温后室颤的发生率较低
pH态管理-对温度下降所致pH改变进行矫正
温度下降至240C,VF发生率:40%
内分泌异常
# 与心律失常有关的内分泌疾患
糖尿病
自主神经功能障碍
冠状动脉粥样硬化
肾上腺皮质类固醇激素过度
医源性
肾上腺或其它部位肿瘤
导致低钾血症,强化心律失常发生
甲状腺功能异常
甲亢
静息性窦性心动过速
室上性心动过速(如房颤)
室性心律失常
甲亢危象时更易发生
甲低
窦性心动过缓
难于获得过快心率
嗜铬细胞瘤
儿茶酚胺分泌过度→心律失常
充血性心力衰竭
# 常见的心律失常
室性心律失常
传导阻滞
房颤
房扑
其它复杂室性心律失常
# 机制
不十分清楚
可能:交感神经激活
去甲肾上腺素 1年存活率
<600pg/ml 40%
>600pg/ml 70%
低钾血症
继发于利尿治疗
# 围术期心力衰竭的危险
既往心力衰竭史—围术期CHF复发的高度突出因素
心肌缺血与梗死
下壁、前壁心肌梗塞所致心律失常的比较
下壁心梗 前壁心梗
心律失常
房性 不常见 不常见
室性 常见 常见
心室内阻滞 不常见 常见
房室阻滞
I度 常见 少见
II度
莫氏I型 常见 无
莫氏II型 无 常见
III度
发生率 7-27% 1-5%
部位 房室结 结下
持续时间 短暂 永久
死亡率 20-40% >75%
心肌缺血和MI早期心律失常
心肌缺血与梗死
源于缺血心肌表面区域的折返机制
MI晚期心律失常
源于梗塞组织内存活浦肯野氏纤维兴奋灶
围术期心律失常的处理
抗心律失常药理学的基础
药物治疗靶:
# 心脏离子通道
Na离子通道
Ca离子通道
K离子通道
# 肾上腺能受体
表1. 以靶分子为基础的围术期抗心律失常药物分类
靶受体 类型(ECG改变) 药物
Na和K通道 IA(QRS和QT延长) 普鲁卡因酰胺
乙胺碘呋酮
Na通道 IB(QRS延长) 利多卡因,溴苄胺
受体 II(PR延长) 艾司洛尔,乙胺碘呋酮,
心得安,拉贝洛尔
K通道 III(QT延长) 溴苄胺
Ca通道 IV(PR延长) 异搏定,地尔硫卓,
乙胺碘呋酮
*
*
可编辑
表2. 抗心律失常药物分类
效应 类型
I类 II类 III类 IV类
(膜稳定剂)(-肾上腺能受体拮抗剂)(延迟复极化药物)(钙拮抗剂)
药理学
快钠通道 -肾上腺能 不确定: 慢钙通道
阻滞 受体阻滞剂 可能干扰Na+和 传导降低
Ca++交换
电生理学
Vmax速率 Vmax降低, APD增加 慢钙通道
降低 APD增加以及 ERP增加 去极化缩短
ERP/APD比率增加 ERP/ADP比率增加 ADP缩短
心律失常性药物治疗的基础
# 主要依赖于:
经心房、心室以及窦房结和房室结、且与冲动传播直接
关联的不同离子通道
# 与冲动传播关联的离子通道
Na离子通道:
冲动传播主要通过Na电流维持
Na通道阻断剂可减缓传导,并延长QRS复合波
Ca离子通道:
Ca电流主要支持房室结和窦房结的冲动传导
Ca电流不启动心房心室的冲动传播
Ca通道阻断剂:减慢房率(作用于SA结)
减缓经AV结的传导(延长PR间期)
快速心房率经AV结至心室的过滤器(SVT)
不能终止由心房、心室启动的心律失常
表3.常用的延长QT的药物
抗心律失常药物 普鲁卡因酰胺,乙胺碘呋酮等
抗心理药物 氟哌啶醇等
抗组织胺药 terfenadine,astemizole
抗真菌药物 ketoconazole等
抗菌素 红霉素等
抗抑郁药 amitriptaline等
吩塞嗪类药物 氯丙嗪等
吸入麻醉药 异氟醚,安氟醚
消化道用药 多拉斯琼,氟哌啶等
围术期常见的心律失常与处理
室上性心动过速(SVT)
室性心动过速
室性早搏
阵发性心动过速
室颤
预激综合症
房颤和房扑
室上性心动过速(SVT)
定义:
源于心室之外的所有节律(除外AF和房扑)
SVT的形成机制与腺苷的治疗效应
SVT 机制 腺苷反应(I.V)
AV结折返 AV结内折返 终止
AV往复性心动过速 AV结和旁路(WPW) 终止
参与的折返
房内折返 心房内折返 短暂性延缓室性反应
房扑或房颤 心房内折返 短暂延缓室性反应
其它房性心动过速 1.异常自主性 1.短暂抑制心动过速
2.cAMP介导、触发的活动 2.终止
AV节性节律 多变 多变
围术期SVT的治疗
# 需要即刻治疗的SVT指征
较窄的QRS复合波性心动过速
伴有危险性低血压
意识消失,心脏缺血或收缩压<80mmHg
治疗方法:同步直流电电转复
# 积极寻找SVT病因并做相应处理
低氧血症,通气不足,低血压,心肌缺血
麻醉偏浅,电解质异常,大量失血等
# 除外病因后SVT的处理
常见于大多数病人(术中和术后)
血流动力学稳定
不需要即刻电转复
室率控制是治疗的根本
延长舒张期,增强左心室充盈,增加SV,降低心肌氧耗和缺血
选择药物:艾司洛尔-超短效,选择性,反应性气道病患者耐受
伴有左心室功能异常者应谨慎
异搏定:数分钟内减慢心率
负性心肌肌力作用
不易滴定
地尔硫卓:缺乏负性心肌肌力作用
伴有心力衰竭患者首选
地高辛:通过迷走张力性效应减慢心室反应
起效缓慢,需与其它药物合用
围术期SVT的治疗
围术期WPW性SVT的处理
WPW定义:
由于先天性房室间旁路形成的折返通路而导致的AV往复性SVTs
WPW的ECG特征
在窦性节律期间,经旁路的前向性传导可导致心室预兴奋(WPW)
ECG表现:短PR间期(<0.12秒)
QRS波起始部呈鱼钩样(delta波)
宽QRS波形
WPW和SVT的特点:
不会触发血流动力学的明显恶化
有时会触发房颤
快速房性兴奋(>300次/分钟)
正常可被AV结过滤
经旁路快速传导至心室
给予AV结阻断剂可加剧室颤发生
地高辛,钙通道和阻断剂
上述药物可降低旁路不应期
应禁用上述药物
房颤和室颤发生时的处理
一旦除颤设备可用,可给予腺苷(6mg,I.V,可重复)
不太紧急情况下或房颤发生时的处理
可给予普鲁卡因酰胺
延缓旁路传导,扭转WPW病人的SVT
围术期WPW性SVT的处理
围术期室性心律失常的管理
室性心律失常的分类
根据它们的形态学进行分类
非持续性室性心动过速(NSVT)
心率超过100次/分时,室性早搏(PVC)超过3个
持续时间小于30秒
无血流动力学损害
心室功能有储备的病人,NSVT并不预示更为严重VT
心室功能差或严重LVH,NSVT预示严重心律失常
常用药物:利多卡因
外科期间,新发PVC应积极寻找潜在病因并积极治疗
低氧血症,低血压,心肌缺血,电解质异常,浅麻醉
持久性室性心动过速(单形态或多形态)及室颤
多伴有血流动力学崩溃
QT延长的病人,要求非同步电除颤
辅助治疗-防止VT复发
给予Mg,i.v(2-4g);
增加心率-阿托品,异丙肾上腺素或临时心室起搏
很少使用IB类抗心律失常药(利多卡因等)
如果不清楚是否属于QT间期延迟性VT
可根据经验给予Mg2+和Na通道阻断剂
CPR期间常常给予抗心律失常药物作为DC电转复的辅助
乙胺碘呋酮,普鲁卡因酰胺,利多卡因,溴苄胺
围术期室性心律失常的管理
房颤的处理
# 房颤的原因
高血压; 动脉粥样硬化性心脏病;
心脏瓣膜病; 心肌病;
甲状腺危象; 肺部疾病
诱发因素和药物
缺氧;使用氨茶碱;酒精;咖啡因
心脏和胸科术后(1/3发生率)
# 房颤的电生理学特征
心房内多处区域随机性去极化
心房内折返环路形成房颤
经心房组织通过AV结的传导呈随机性 心室零散性去极 化 不规律间期QRS波,P波消失,无规律性锯齿波
Ashman’s 现象
短的RR间期后,为长的RR间期
短的RR间期后为杂乱的QRS波形
(冲动越过AV结传导,遭遇右束支部分不应期,传导速度较正常速率慢)
房颤的处理
# 快速房颤的临床后果
低血压(心房对心室充盈贡献的丧失SV)
心力衰竭
心绞痛(快速室率心脏舒张时间缩短心肌灌注减少;心肌氧耗急剧增加)
# 急性失代偿性房颤的治疗
@ 直流电电除颤 (50-100 J)
给予乙胺碘呋酮,I.V (如果DC除颤不成功)
降低室率;改善血流动力学;转换为窦性节律;维持正常节律
或地尔硫卓或-受体阻断剂,I.V
降低室率
地高辛往往无效
@ 如果室率不能得到有效控制:
消除AV结,同时放置永久起搏器。
@ 如果急性房颤超过24小时:
应给予抗凝药物治疗,如果没有禁忌症。
房颤的处理
# 影响药物将房颤转换为窦性节律的因素
原因:
病人的血流动力学
房颤的原因
房颤的持续时间
左房的大小
相关疾病,如甲亢危象,心房血栓,或近期中风史
常用药物:
乙胺碘呋酮
Ia类抗心律失常药:Ibutilide(有长期左心功能障碍者慎用)
房颤的处理
抗心律失常药物
表3. 心律失常的静脉药物治疗
心脏起源 心律失常类型 静脉药物治疗
室上性 SVTs 腺苷试验,然后AV阻断药
警惕:伴AF的WPW病人,应考虑使用
普氯卡因酰胺,或乙胺碘肤酮
房颤,房扑 1.用AV阻断药控制节率:
地尔硫唑,异博定,-阻断剂
2.维持SR(同同步电转复联合):
乙胺碘肤酮,普氯卡因酰胺
3.伊布利特用于快速电转复
(警惕:多形态VT的危险)
室性 阵发性VT 1.如果HD稳定,不用药物治疗
2.如果NSVT引起HD不稳定,给予利多卡因,
-阻断剂(如果耐受),或乙胺碘肤酮
单形态VT 乙胺碘肤酮,普氯卡因酰胺
多形态VT(长QT) Mg2+,K+和异丙肾上腺素或起搏提升心率;
停止给予延长QT的药物
VF,多形态VT(正常QT)乙胺碘肤酮,普氯卡因酰胺
表4.围术期常用抗心律失常药物的剂量和用法
药物 静脉负荷量 静脉维持量 用途
普鲁卡因酰胺 6-13 mg/kg 2-6 mg/kg AF,AFL,SVT等
(0.2-0.5mg/kg/min) 避免用于低EF
避免用于肾衰竭
利多卡因 1-3 mg/kg 1-4 mg/min VT 或 VF
避免用于室性逸搏
乙胺碘呋酮 150mg,I.V10分钟 6hr,1mg/min AF,AFL,SVT,VT,VF
以上,可重复I.V至 然后0.5mg/min
2g.
腺苷 快速I.V推注3-24mg 终止SVT,诊断
SVT与房性心律失常
地尔硫卓 15-20mg,I.V超过5min 5-20mg/hr 控制AF,AFL,AT室率
治疗SVT
艾司洛尔 500ug/kg,I.V超过 50-200ug/kg/min 用于AF,AFL,AT
1分钟,可重复 室率控制,ST不当
谢谢!
心肌糖甙类
主要作用:
增加心肌收缩力
继发性效应:
延缓房颤或房扑期间的
心室反应率
洋地黄类药物的抗心律失常效应:
直接和间接作用的复杂联合
洋地黄类药物的抗心律失常效应
# 直接药理学效应:
抑制细胞膜上的Na+-K+ATP酶
(为复极化期间钠和钾转运所必须的化学能量)
# 糖甙类抗心律失常机制:
以特异性饱和方式与酶结合
抑制酶的活性
损害钠和钾的主动转运
净结果:细胞内钠离子浓度轻度增加
细胞内钾离子浓度相应减少
# 对浦肯野氏纤维的作用
增加4相去极化的斜率
降低静息电位或最大舒张电位
去极化启动(0相)从较负电位开始
结果:AP的Vmax和传导速率较低,ERP增加
# 低钾血症增加地高辛毒性的机制:
4相效应与细胞外钾离子浓度成反比
钾浓度较低时:
4相去极化上升速率放大
自主性增加
洋地黄类药物的抗心律失常效应
# 对SA和AV结的影响
主导效应是间接的(ANS介导)
APD降低:
ECG的特征性表现:
QT间期缩短
ST段呈现鱼钩样改变
(对AP的2相和3相效应)
# 对AV结的影响
延缓AV结传导,延长AV结的ERP
毒性浓度下,有效阻滞AV结的传导
洋地黄类药物的抗心律失常效应
# 地高辛的药理学作用
对CHF诱发的反射性反应的抑制
(正性肌力效应降低了心衰的程度)
增加迷走神经的输出活动
增强SA结对乙酰胆碱的敏感性
降低SA和AV结对儿茶酚胺和
交感神经刺激的敏感性(高浓度)
# 临床表现:窦率降低
迷走输出活动增加,交感神经张力降低
洋地黄类药物的抗心律失常效应
# 地高辛的临床应用
对非洋地黄化病人:
初始剂量:0.5-1.0mg,I.V.,
随后剂量:0.25-0.5mg
总的地高辛化剂量范围: 0.5-2.0, I.V.)
血浆浓度的治疗范围:0.5-2.0 ng/ml
作用时间:
1.5-2.0小时达峰值效应
5-30分钟效应最明显
洋地黄类药物的抗心律失常效应
普鲁卡因酰胺
# 普鲁卡因酰胺的电生理学效应
0相期Vmax和幅度降低
4相期去极化速率降低,ERP和APD延长
临床特征:
延长传导;
增加心房和希氏束、浦肯野氏纤维的ERP
# 临床适应症
用于抗室性心律失常
特别是对利多卡因无反应和反应不良者
如用于SVTS,可发现室率增快
# 临床用法
初始剂量:
100mg(I.V.)或接近1.5mg/kg
5分钟内给完,直至获得治疗效应
总量可达1.0g或接近15mg/kg.
维持用药:
20-80ug/kg/min (血浆浓度:4-8ug/ml)
# 给药期间的临床监测:
连续监测动脉血压和ECG
如果出现严重低血压或QRS波延长50%以上,应停止给药。
普鲁卡因酰胺
利多卡因
急性治疗各种类型室性心律失常的临床标准
同时,它具有局麻和全身麻醉特性
# 利多卡因的电生理学效应:
治疗性浓度:
抑制浦肯野氏纤维的4相舒张期去极化
影响有病变SA结的活动
增加室颤阈(VF)
增加浦肯野氏纤维的不应期
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