冠心病药物治疗ppt课件

冠心病标准化治疗 现代生活方式：沙发、电视、汽车 威胁人们的健康 世界卫生组织 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 指出：“不健康的生活方式——沙发土豆、文化正在威胁人类的健康。”其意思是指坐在沙发上边看电视边吃饭，边看电视边吃炸薯条等零食的不良生活方式，导致人们的能量摄入相对过剩，身体缺乏必要的锻炼，严重危害人类的身体健康。现在，这种现象正在我国城市漫延开来，再加上社会的进步，工作的紧张，竞争的激烈，给现代社会里的人们构成巨大的压力，心脑血管疾病等现代文明病应运而生。 冠心病家族史 房颤 高龄 吸烟 高血压 心脑血管疾病具有多种危险因素 动脉粥样硬化 冠心病分型 -1979年WHO 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。 猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死 上述五种类型可合并存在 外膜 稳定型斑块（病变） 纤维帽 (平滑肌细胞和基质) 脂质核 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 (修复型) 中层平滑肌细胞 (可伸缩型) 外膜 lipid core 脂质核 不稳定型斑块（病变） 发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚 不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗 稳定型斑块 不稳定斑块 斑块破裂 Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062. Slide 3 In patients with chronic stable angina pectoris, blood flow to the myocardium is reduced as a result of stenoses in one or more coronary arteries. These stenoses result from stable atherosclerotic plaques that encroach upon the lumen. When the patient is at rest, myocardial oxygen supply usually meets demand. If myocardial oxygen consumption increases significantly, however, myocardial ischemia and angina can occur in patients who have a critical degree of coronary stenosis; this angina is usually relieved by rest. By contrast, in the majority of patients with acute coronary syndromes, there is an acute increase in coronary obstruction. This may occur at rest, and is due to rupture of an unstable fibrous plaque covering an atheroma with consequent platelet adhesion [1]. Reference 1. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062. 急性冠状动脉综合征 （Acute coronary syndrome，ACS） 非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI） 纤维帽 中层 管腔 管腔 脂核 脂核 易损斑块 稳定性斑块 急性冠脉综合征 ——稳定性斑块和脆弱的斑块 稳定性心绞痛 破裂出血 急性冠脉综合征 非闭塞性血栓（白色血栓） 闭塞性血栓（红色血栓） ST段压低和/或T波倒置 ST段抬高 不稳定性心绞痛 (UA) ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI) ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI) 纤维帽 中层 对脆弱和稳定斑块的不同特点进行的详细分析显示在稳定斑块中纤维帽厚且含更多平滑肌细胞。而不稳定斑块中常见到炎性细胞如T淋巴细胞及活化巨噬细胞。这些炎性细胞释放可致薄弱纤维帽进一步降解的细胞因子和组织因子，从而促进了血小板粘附和聚集。很明显，稳定斑块更能够经受血流的剪切力及防止破裂。 Libby. Circulation 1995;91:2844-50 药物治疗在稳定型心绞痛患者中的地位 在相对低危的稳定型心绞痛患者中，药物治疗是主要手段，血管重建为辅助治疗 某些相对高危患者，如糖尿病、ULMCA病变患者、多支血管病变且缺血症状严重的患者，仍需积极血管重建治疗 药物的作用价值分为两类： 1、改善预后的药物 长期随访中能够明确降低患者的死亡率及心梗发生率 主要有：抗血小板药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类调脂药物 2、缓解缺血症状的药物 缓解心肌缺血，改善生活质量 硝酸酯类、钙通道阻滞剂等 改善预后药物 血小板激活通道 血小板激活 纤维蛋白原 IIb/IIIa受体 ADP 凝血酶酶 血小板 氯吡格雷 阿斯匹林 抗血小板治疗 改善预后的药物 抑制血小板聚集：aspirin 75-300mg 禁忌：过敏、严重未控制的高血压、活动性消化性溃疡、局部出血和出血体质 美国新闻周刊80年代封面新闻：阿司匹林，神奇的药物 改善预后的药物 氯吡格雷通过选择性不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP激活依赖的血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集 CAPRIE研究 氯吡格雷组复合终点较阿司匹林降低8.7% CURE研究 PCI-CURE研究 CREDO研究 在ACS及PCI患者中双联抗血小板优于单用阿司匹林 顿服300mg，2小时达有效血药浓度，24小时达最大血小板抑制 顿服600mg，6小时达最大血小板抑制 常用维持剂量 75mg/d -阻滞剂的作用机制  降低交感神经张力 防止儿茶酚胺的心脏毒性作用  抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高 和 RAS 间的相互作用: ▪ 降低血压 ▪ 缓解心肌缺血(减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配） ▪ 改善心肌重构 ▪ 减慢心率 ▪ 减少心律失常（包括复杂室性心律失常） 提高心室颤动阈值 ▪ 降低猝死 ESC Expert Consensus Document on -blockers 2004 -受体阻滞剂的分类 主要分三大类 - 高度心脏选择性的1 - 受体阻滞剂 （metoprolol atenolol bisoprolol）美托洛尔、比索洛尔 - 非心脏选择性的 - 受体阻滞剂 (propranolol sotalol )心得安 - 兼有- 受体阻滞作用的 - 受体阻滞剂 (carvedilol labetalol)卡维地络 -阻滞剂的禁忌症 病态窦房结综合征 II、III度房室传导阻滞 支气管哮喘 (轻中度慢性阻塞肺病 高危患者可以使用) Β受体阻滞剂在冠心病中的临床应用 1.急性心肌梗死 2.心肌梗死二级预防 3.稳定性心绞痛 4.不稳定性心绞痛 5.心衰中的应用 ACEI/ARB 依那普利，雷米普利，培哚普利，替米沙坦，厄贝沙坦，坎地沙坦等，均为qd。BP低小剂量开始，适于所有CHD同时伴DM或左室功能不全。 机制：通过抑制ACE或阻断AgII受体，从而扩张血管，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量；同时扩张冠脉血管，增加缺血心肌的血流量，抑制血小板聚集，防止冠脉内血栓形成。 HMG-Co还原酶抑制剂（他汀类） 必不可少。有阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀等，均为qn。控制LDL＜100mg/dl.少有肝毒性和肌毒性。监测肝功和肌酶。 机制：他汀类药物可以改善内皮细胞功能，抑制炎症，稳定斑块，使动脉粥样硬化斑块消退、显著延缓病变进展、减少心血管不良事件。 心绞痛（angina pectoris） 主要分为： 稳定型 （stable angina pectoris） 不稳定型 （unstable angina pectoris） 冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征 心绞痛的治疗—发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓ 硝酸甘油用法 舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg/次,1-2分起效，约0.5h作用消失；必要时5分钟后可再用，重复3-5次，每天不超过2mg，反复用易产生耐受，停药10h可恢复。发作较频者，静滴硝酸甘油针，开始剂量10-50g/分,可每3~5分钟增加5g/分直至症状控制满意或出现BP下降。 硝酸甘油正确应用 舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 三片无效有问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，急性心梗要考虑。 随身携带防不测，药物失效及时替。 心肌血液重分布 钙通道阻滞剂 抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供； 维拉帕米、硝苯地平、氨氯地平、地尔硫卓 推荐使用控释、缓释或长效剂型 长期应用可引起低血压、心功能减退、心衰加重 维拉帕米和地尔硫卓与B受体阻滞剂合用有过度抑制心脏的危险 主要用于变异性心绞痛，缓解冠脉痉挛 冠心病的ABCDE 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 A—aspirin 阿司匹林 antianginals 抗心绞痛药物 B—beta-blocker β受体阻滞剂 blood pressure control 控制血压 C—cholesteml lowing 降脂治疗 cigarette quiting 戒烟 D—diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 E—education 医学教育 exercise 适当运动 1. 降胆固醇、稳定斑块: 抗炎症 (hs-CRP)、感染 (他汀类) 2. 抗血小板粘附 / 激活作用 /聚集反应: (ASA, 抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa 抑制剂) 3. 抗凝血酶: (肝素/低份子肝素) 4.抗心肌缺血、减少坏死面积: 受体阻滞剂、硝酸盐类等 血小板 IIb/IIIa受体 人纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白 凝块 ACS的药物治疗及其 药理作用机制 4 The inciting event in an acute coronary syndrome is generally rupture of a lipid rich atherosclerotic plaque. Platelets adhere and aggregate via fibrinogen cross-linking at the Glycoprotein 2b/3a receptor. The coagulation cascade is initiated on the platelet surface and downstream from the thrombus ishcemia and necrosis occur. Many novel therapies have been introduced in the past few years to treat the platelet and thrombin aspects of this schema. The focus of the PROVE IT trial is on stabilization of the culprit lesion, improving endothelial functioning and potentially decreasing vascular inflammation. 非ST段抬高ACS的抗凝治疗 抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，IIb/IIIa受体拮抗剂 抗凝：低分子肝素（LMWH）优于普通肝素 抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂 稳定斑块：他汀类 抗凝治疗 主要通过激活抗凝血酶Ⅲ发挥抗凝作用。 肝素：为UAP常规用药。监测APTT 低分子肝素：腹部皮下注射，无需实验室监测。不超过8d，症状不解，可延长使用。 推荐：黄达肝葵钠 2.5mg 皮下 qd 再灌注治疗 溶栓治疗 PCI AMI的治疗原则 时间就是生命 10min ECG 30min 溶栓 90min血管开通 AMI一般处理 吸氧；持续心电、血压监测； 建立静脉通路；除颤仪床旁备用； 卧位与活动控制；患者教育； 充分镇痛：硝酸甘油静脉泵入；吗啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg静注，必要时重复； 保持大便通畅，可以予肠道润滑剂； 饮食少量多餐，清淡为主； AMI紧急抗血小板、抗凝治疗 应当迅速开始抗血小板治疗，阿司匹林 300mg、氯吡格雷300mg嚼服 黄达肝葵钠 2.5mg 皮下 qd AMI再灌注治疗 急诊PCI，无条件的医院尽快转运至可行PCI的医院。 若无急诊PCI条件可考虑溶栓，发病3小时内溶栓成功率与PCI相似，大于3小时推荐PCI。 治疗贵在坚持，医患共同努力！ 感谢聆听！ 世界卫生组织报告指出：“不健康的生活方式——沙发土豆、文化正在威胁人类的健康。”其意思是指坐在沙发上边看电视边吃饭，边看电视边吃炸薯条等零食的不良生活方式，导致人们的能量摄入相对过剩，身体缺乏必要的锻炼，严重危害人类的身体健康。现在，这种现象正在我国城市漫延开来，再加上社会的进步，工作的紧张，竞争的激烈，给现代社会里的人们构成巨大的压力，心脑血管疾病等现代文明病应运而生。 Slide 3 In patients with chronic stable angina pectoris, blood flow to the myocardium is reduced as a result of stenoses in one or more coronary arteries. These stenoses result from stable atherosclerotic plaques that encroach upon the lumen. When the patient is at rest, myocardial oxygen supply usually meets demand. If myocardial oxygen consumption increases significantly, however, myocardial ischemia and angina can occur in patients who have a critical degree of coronary stenosis; this angina is usually relieved by rest. By contrast, in the majority of patients with acute coronary syndromes, there is an acute increase in coronary obstruction. This may occur at rest, and is due to rupture of an unstable fibrous plaque covering an atheroma with consequent platelet adhesion [1]. Reference 1. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062. 对脆弱和稳定斑块的不同特点进行的详细分析显示在稳定斑块中纤维帽厚且含更多平滑肌细胞。而不稳定斑块中常见到炎性细胞如T淋巴细胞及活化巨噬细胞。这些炎性细胞释放可致薄弱纤维帽进一步降解的细胞因子和组织因子，从而促进了血小板粘附和聚集。很明显，稳定斑块更能够经受血流的剪切力及防止破裂。 Libby. Circulation 1995;91:2844-50 4 The inciting event in an acute coronary syndrome is generally rupture of a lipid rich atherosclerotic plaque. Platelets adhere and aggregate via fibrinogen cross-linking at the Glycoprotein 2b/3a receptor. The coagulation cascade is initiated on the platelet surface and downstream from the thrombus ishcemia and necrosis occur. Many novel therapies have been introduced in the past few years to treat the platelet and thrombin aspects of this schema. The focus of the PROVE IT trial is on stabilization of the culprit lesion, improving endothelial functioning and potentially decreasing vascular inflammation.