附件3糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 症状 1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 其他 其他 其他 其他 体征 血压（mmHg） 体重（kg） / / / / 体质指数 足背动脉搏动 1未触及2触及□ 1未触及2触及□ 1未触及2触及□ 1未触及2触及□ 其他 生活方式指导 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支 日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两 运动 次/周分钟/次次/周分钟/次 次/周分钟/次次/周分钟/次 次/周分钟/次次/周分钟/次 次/周分钟/次次/周分钟/次 主食（克/天） / / / / 心理调整 1良好2一般3差□ 1良好2一般3差□ 1良好2一般3差□ 1良好2一般3差□ 遵医行为 1良好2一般3差□ 1良好2一般3差□ 1良好2一般3差□ 1良好2一般3差□ 辅助检查 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 糖化血红蛋白％检查日期：月日 糖化血红蛋白％检查日期：月日 糖化血红蛋白％检查日期：月日 糖化血红蛋白％检查日期：月日 服药依从性 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 药物不良反应 1无2有□ 1无2有□ 1无2有□ 1无2有□ 低血糖反应 1无2偶尔3频繁□ 1无2偶尔3频繁□ 1无2偶尔3频繁□ 1无2偶尔3频繁□ 此次随访分类 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□ 用药情况 药物名称1 用法 每日次 每次mg 每日次 每次mg 每日次 每次mg 每日次 每次mg 药物名称2 用法 每日次 每次mg 每日次 每次mg 每日次 每次mg 每日次 每次mg 药物名称3 用法 每日次 每次mg 每日次 每次mg 每日次 每次mg 每日次 每次mg 胰岛素 转诊 原因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名
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