一.病因分类原发性甲亢最常见，甲状腺弥漫性对称性肿大，并伴有功能亢进的临床
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现。以女性多见，年龄在20—40岁。可伴有突眼，称为突眼性甲状腺肿。继发性甲亢较少见，在结节性甲状腺肿基础上继发甲亢。年龄多在40岁以上，易致心肌损害，无突眼。高功能腺瘤少见，腺体内有单个高功能腺瘤结节，无突眼。二.诊断（一）临床表现：①甲状腺：甲状腺肿大、并有震颤、杂音。②交感N功能亢进：性情急躁，易激动，失眠，双手颤动、怕热多汗。③眼征---突眼单纯性突眼浸润性突眼甲亢眼征④循环系统：因代谢功能增高，交感N兴奋，心悸、脉快、脉压增大。严重心律失常者可发生心衰。脉快、脉压增大最重要，可作为判断病情程度和治疗效果的重要指标。⑤消化系统：食欲亢进、易饥饿、消瘦，疲乏，体重下降。其他：停经、阳萎，局限性胫前水肿。（二）临床检查1.基础代谢率测定（BMR）正常值＝±10％轻度＋20－30％中度＋30－60％重度＋60％以上测定方法：①基础代谢率测定：清晨空腹静卧时测量②公式计算：基础代谢率＝（脉率＋脉压）－1112.甲状腺摄I131率测定：正常值：2h摄I131率为总入量的5－20％。24h摄I131率为总入量的30％，高峰期在24h出现。甲亢时：2h摄I131率＞25％，24h＞50％，或高峰期提前。3.血清总T3、T4测定：甲亢时：T3、T4均增高，T3比T4更明显。可达正常值的4倍。T3对甲亢的诊断更敏感，具有肯定诊断价值。三.外科治疗轻、中度甲亢通常采用内科药物治疗。使用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平、心得安等及中药治疗。但药物治疗疗程长，停药后复发率高。还会使甲状腺肿大、充血、腺体与周围粘连、中性粒细胞减少。wbc＜3000，中粒＜45％时应停药。抗甲状腺药物不能根治甲亢，只能减轻和控制症状，更不能代替手术治疗。仅适宜于病程短、病情轻的原发性甲亢，如：20岁以下青少年、儿童或有其他严重疾病不宜手术者、手术后复发者。亦用于手术前准备。施行甲状腺大部切除术是治疗甲亢的有效方法。有一定的并发症和复发率，必须掌握其适应证，作好充分的术前准备，才能防止术后并发症的发生。（一）适应证1.中度以上原发性甲亢；2.原发性甲亢，经抗甲状腺药物或I131治疗复发者；3.继发性甲亢或高功能腺瘤（因有恶变的可能）。4.胸骨后或有压迫症状的甲亢；5.妊娠期甲亢处理原则，妊娠早中期（1－6月）具上述条件者采用手术。后期待分娩后手术。（二）禁忌证青少年患者。因青春期后可缓解，甲亢为暂时性。症状较轻者；老年及伴有其他严重疾病，不耐手术者；高度突眼者。（三）术前准备是保证手术顺利进行和防止术后并发症的重要措施。1.一般准备：①消除紧张情绪和顾虑心理护理、镇静②心率快口服利血平或心得安③指导练习手术时的头、颈过伸体位和头颈部转动的方法。④心力衰竭毛地黄制剂控制心衰后2.术前检查除一般手术常规检查外，还应作①颈部X线片了解有无气管受压、移位，胸骨后甲状腺。②详查心脏情况心电图及心功测定。③喉镜检查了解声带功能、有无喉返N、喉上N受压。④查基础代谢率了解甲亢控制情况，以决定手术时机。⑤血清钙、磷测定3.药物准备术前用药物降低基础代谢率，尤其重要。①抗甲状腺药物与碘剂联合应用：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用药4—6周，使BMR控制在20％以下，特别是P＜90次／分，脉压正常时，而改为口服碘剂。★抗甲状腺药物虽可以降低基础代谢率，但使甲状腺充血肿大，所以必须改用碘剂—使甲状腺充血减轻、缩小变硬，有利于手术操作、减少出血和危险。复方碘化钾（卢戈氏液），每日3次，由3滴开始，逐日每次增加1滴，增至每次16滴时维持此剂量。在3—7天内施行手术。碘剂使甲状腺素释放抑制，2－3W以内达高峰，此时甲亢症状基本控制，是最佳手术时机。若超过4W，BMR又升高，症状会加重、恶化，不宜手术。因此应
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好手术时间。凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。②碘剂用于上法不佳或不能耐受者。可单独应用或与碘剂联合应用。心得安20－60mg次，6h一次。连服4－7日，脉率降到正常，可进行手术。必须注意最后1次要在术前1－2h服药。术后继续服4－7日。※此外，术前不用阿托品，以免引起心动过速。③心得安（四）手术注意事项1.麻醉颈丛阻滞或气管插管全麻。忌用阿托品。2.切除范围甲状腺峡部及左右叶80－90％。每侧残留拇指头大小即可。3.注意防止损伤喉返N、喉上N、甲状旁腺，仔细处理血管、常规置引流。（五）术后处理1.床旁常规备气管切开包、气管插管、吸引器、供氧等抢救物品。2.体位：麻醉清醒后半坐卧位，以利呼吸和引流。3.观察T、P、BP、R，切口、引流情况。4.颈部锻炼：术日固定颈部减少震动，术后两周开始颈部锻炼。5.饮食：麻醉清醒后先给少量温凉水→流质→半流质→软食6.术后继续服卢戈氏液，由每次16滴逐日减至3滴／次，直至病情平稳。（六）术后并发症处理1、呼吸困难和窒息最危险，常发生在术后48h以内。①原因 切口内出血、压迫气管。 喉头水肿手术创伤或插管引起。 气管塌陷气管软骨长期受压软化，术后失去支撑。1、呼吸困难和窒息②处理 一旦发现颈部肿胀，切口渗血、有紧张感，病人呼吸费力，烦躁、紫绀等，立即床旁拆除缝线，敞开伤口、清除积血。呼吸仍无改善时，应果断行气管切开或气管插管，稳定后送手术室再止血。 喉头水肿，快速滴注20％甘露醇、氢化可的松100－200mg，减轻水肿。2.喉上N损伤 内支损伤—误咽、呛咳 外支损伤—音调低费力关键是术中预防。单侧者，经理疗、针刺可恢复。双侧损伤，永久性。3.喉返N损伤一侧—声音嘶哑双侧—失音或严重呼吸困难。一侧损伤可逐渐由对侧声带代偿。双侧损伤须先作气管切开，然后可考虑N修复。①原因由于误切甲状旁腺、挫伤或供血障碍所致。②表现症状多在术后1－2日内发生。轻者手足麻木强直感。重者面部肌肉和手足持续痉挛抽搐。更严重者喉痉挛、膈肌痉挛而死亡。③处理 抽搐发作时：立即静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10—20ml 限制含高磷食物，肉、蛋、乳、鱼等。（磷高影响钙的吸收） 使用钙剂，加服维D2、促进钙吸收。 服双氢速固醇（AT－10）。4.手足抽搐①原因发病机理不完全清楚。目前认为是术前准备不充分，甲亢症状未控制而施行手术所致②表现多发生在术后12－36h开始。高热﹥39℃、大汗、脉快而弱＞120次／分、烦躁不安、谚妄、甚至昏迷。伴有呕吐、水泻，不即时抢救可迅速死亡。③预防充分作好手术前准备。5.甲状腺危象④处理 肾上腺素能阻滞剂：利血平1-2mgim或胍乙啶10-20mgpo,普萘洛5mg+5%或10%GS静滴 大剂量碘剂卢戈氏液，首次3－5ml，以后2－3ml，4－6h一次。紧急时10％NaI5－10ml＋500mlG.S静滴。 氢化可的松200－400mg静滴，拮抗过多的甲状腺素的反应。 大剂量G.S静滴。 镇静、降温、给氧、抗生素预防感染等。
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