痛性眼肌麻痹的临床诊断情况回顾分析

分类号：R777.45学校代码：10392学科专业代码：105104学号：1210307174福建医科大学硕士研究生毕业论文痛性眼肌麻痹的临床诊断情况回顾分析Retrospectivestudyofthediagnosisonpainfulophthalmoplegia学位类型：临床医学硕士所在学院：第一临床医学院研究生：廖锋烨学科、专业：神经病学导师：张志坚教授研究起止日期：2013年1月至2014年4月答辩日期：2014年06月04日二○一四年六月万方数据1万方数据目录原创性声明……………………………..........……………………….….1目录……………………………..........…………………………………..2英文缩略语………………………………..........………………………..3第一部分：痛性眼肌麻痹的临床诊断情况回顾分析中文摘要………………………………..........……………….………….4英文摘要………………………..........……………….……….…………5前言............................................................................................................7资料与 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ................................................................................................8结果...........................................................................................................12讨论...........................................................................................................19结论...........................................................................................................23参考文献...................................................................................................24致谢...........................................................................................................27第二部分：Tolosa-Hunt综合征病因、临床特点、诊断及治疗综述............................................................................................................28参考文献....................................................................................................322万方数据英文缩略语Abbreviation缩略语英文全称中文全称CNCranialNerves颅神经ICAInternalCarotidArtery颈内动脉ICHDInternationalClassificationofHeadacheDisorders国际头痛疾病分类PCAPosteriorCommunicatingArtery后交通动脉POPainfulOphthalmoplegia痛性眼肌麻痹THSTolosa-HuntSyndromeTolosa-Hunt综合征3万方数据痛性眼肌麻痹的临床诊断情况回顾分析研究生：廖锋烨导师：张志坚教授摘要目的：通过采用ICHD 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 对我院神经内科、眼科痛性眼肌麻痹（PO）患者的诊断情况进行回顾性分析，以提高THS的诊疗质量。方法：回顾性分析福建医科大学附属第一医院2009年7月至2014年4月期间神经内科及眼科头痛合并眼肌麻痹为主诉患者的病例。采用ICHD-2与ICHD-3测试版的诊断标准对照我院以头痛合并眼肌麻痹为主诉患者的诊断情况，对这些疾病的诊断，尤其是TolosaHunt综合征（THS）,进行分类对照分析。收集头痛合并眼肌麻痹症状收入院患者资料，共145人。其中男83人，平均年龄52.8±15.3岁；女62人，平均年龄51.3±16.8岁。其中来自神经内科117人，眼科28人。结果：其中可考虑诊断为PO的患者有92人，除诊断肿瘤、糖尿病性、动脉瘤性、偏头痛性等病因明确外，其中出院诊断为THS仅2人，笼统诊断为痛性眼肌麻痹的有29人。全部PO患者中，按照ICHD-2标准规范诊断后，可诊断为THS的共有33例，其中确诊THS的有25例，疑似THS的有8例。在诊断为THS患者中，有66.6%被误诊为痛性眼肌麻痹，18.2%被误诊为慢性硬脑膜炎，9.1%误诊为海绵窦综合征。全部PO患者中，按照ICHD-3标准规范诊断后，可诊断为THS的共有10例，其中确诊THS的有8例，疑似THS的有2例。在诊断为THS患者中，有20%被误诊为痛性眼肌麻痹，60%被误诊为慢性硬脑膜炎，10%误诊为海绵窦综合征。按ICHD-2、ICHD-3诊断的THS（包括疑似）数与出院诊断的符合情况分别为6.1%，10%。使用ICHD-2诊断标准，颅神经麻痹的数量最多的是动眼神经，其次是外展神经，其次是三叉神经，滑车神经、视神经数量最少。使用ICHD-3诊断标准，颅神经麻痹的数量最多的是外展神经，其次是动眼神经、三叉神经，其次是视神经，滑车神经数量为零。但在两种标准入组患者中均有出现视神经与三叉神经第二支损害的情况，属罕见情况。有明确影像学证据确诊为THS占全部4万方数据ICHD-2THS比例为8/25（32.0%），以海绵窦为最多。ICHD-3THS比例为8/8（100.0%），也以海绵窦为最多。不论是在ICHD-2THS，还是ICHD-3THS患者，72小时内眼肌麻痹不缓解率均较高，而头痛的缓解率均很高。结论：1.THS的出院诊断中存在较高的误诊率，需进一步在临床上加强诊断标准推广应用；2.ICHD-3THS标准显然比ICHD-2THS更为严格，更加强调MRI影像学和病理学证据，弱化激素治疗效果在标准中的地位，在本次研究调查中同样支持弱化激素治疗效果在诊断标准的地位，使用ICHD-3THS诊断标准能够减少误诊。所以Tolosa-Hunt综合征诊断关键在于遵循最新的诊断标准、完善头痛及眼肌麻痹等相关病史资料、必要的辅助检查排除痛性眼肌麻痹的其他原因、积极的随访观察。[关键词]：痛性眼肌麻痹，Tolosa-Hunt综合征，ICHD-2，ICHD-3测试版AbstractObjective：InordertoimprovethequalityofdiagnosisandtreatmentonTolosa-HuntSyndrome(THS),thedataofinatientswithPOinthedepartmentofNeurologyandOphthalmologywereretrospectivelyanalyzedusingthecriteriaoftheInternationalClassificationofHeadacheDisorders(ICHD).Methods：WeconductedasearchforthedataofinpatientswithchiefcomplaintofheadacheandophthalmoplegiainthedepartmentofNeurologyandOphthalmologyofFirstAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversityfromJuly2009toApril2014.Respectivelycompairingthedischargediagnosisofthosepatientswecollected，especiallyTolosaHuntsyndrome(THS),withthediagnosticcriteriaoftheICHD-2andICHD-3betaversion,theresultswereanalyzed.Atotalof145patientswithchief5万方数据complaintofheadacheandophthalmoplegiawereincludedinthisstudy.Ofwhich83males,meanage52.8±15.3years;62females,meanage51.3±16.8yearsold.Thereare117casesintheDepartmentofNeurology,while28casesfromophthalmology.Results：Atotalof92patientswithPOwerescreenedoutinthisstudy.Inadditiontothosewithdiagnosisofcancer,diabetic,aneurysma,migraineandotherdefinitivedisorders,therewereonlytwocaseswithdischargediagnosisasTHS,and29casesasPO.Inthe92cases,accordingtotheICHD-2diagnosticstandards,therewere33casescouldbediagnosedasTHS，including25caseswhoweredefinitelyaccordedwiththecriteriaofTHS,and8caseswhoweresuspectedofTHS.Ofthe33caseswithTHS,66.6%ofthemwasmisdiagnosedasPO,18.2%wasmisdiagnosedasmeningitis,9.1%wasmisdiagnosedascavernoussinussyndrome.AccordingtotheICHD-3diagnosticstandards,10/33casescouldbediagnosedasTHS,ofwhich8caseswerediagnosedwithTHSdefinitely,and2casesweresuspectedofTHS.Ofthe33caseswithTHS,20%wasmisdiagnosedasPO,60%wasmisdiagnosedasmeningitis,10%wasmisdiagnosedascavernoussinussyndrome.TheratioofcorrectdischargediagnosisasTHS(includingsuspectedpeople)compliancewithICHD-2andICHD-3respectivelywas6.1%,and10%.DiagnosisaccordingtoICHD-2criteria,inthepatientswithTHS,thelargestnumberofcranialnervepalsywasoculomotor,thensecondwasoutreachnerve,andthirdwastrigeminalnerve.Bothoftrochlearandopticnervewereleast.AccordingtoICHD-3criteria,,thelargestnumberofcranialnervepalsywasoutreachnerve,thensecondwasoculomotor,thirdwastrigeminalnerve,fourthwasopticnerve.Therewasnottrochlearnervepalsy.TherewerepalsyofsecondbranchofthetrigeminalnerveandopticnerveinpatientswithTHS,itisrareseen.TheratioofthecasesdefinitingdiagnosisofTHSwithMRIevidenceinICHD-2THSwas8/25(32.0%),withamaximumofcavernoussinusinvolvement,andinICHD-3THSwas8/8(100.0%),alsowithamaximumofcavernoussinusinvolvement.InbothgroupsofpatientsdiagnosedwithICHD-2orICHD-3，theremissionratesofophthalmoplegiawithin72hourswerelow,buttheratesofheadachereliefwerehigh.6万方数据Conclusion：TherewasahighrateofmisdiagnosisindischargediagnosisonTHS.ThepromotionandapplicationofICHD-3shouldbeenhancedinclinicalpractice.ICHD-3ismorestringentthanICHD-2.TheroleofMRIandpathologicevidenceinthecriteriahasbeenstrengthenedintheICHD-3,andthediagnosticroleoftherapeuticresponsetosteroidtreatmenthasbeendowngraded.Ourresultsofthissurveysupporttoweakentheeffectofhormonetherapyinthediagnosticcriteria.TheapplicationofICHD-3willreducetherateofmisdiagnosisonTHS.ThekeyofTolosa-Huntsyndromediagnosisistofollowthelatestdiagnosticcriteria,completethemedicalhistoryofheadacheandmuscleparalysisandotherrelevant,takenecessaryauxiliaryexaminationandfollow-up.[keywords]:Painfulophthalmoplegia，Tolosa-Huntsyndrome，ICHD-2，ICHD-3beta前言临床上，以头痛合并眼肌麻痹为主诉求医的患者不在少数，但在诊断上存在一定困难和混乱。痛性眼肌麻痹（Painfulophthalmoplegia，PO）为一组症状群，指的是眼眶部的疼痛，伴有第3、4和/或6颅神经（一个或多个）麻痹，偶有三叉神经（一般为第一支）或视、面或听神经受累。其中可包括众多的病因[1]，如THS、炎症、肿瘤、感染与血管异常等，而Tolosa-Hunt综合征（Tolosa-HuntSyndrome,THS）是其中很重要的部分。THS具有自限性特点，作为痛性眼肌麻痹中可以取得良好治疗效果的病因之一，将其诊断明确，与其他疾病区分开来是非常重要的，然而THS的诊断是排除性的，需要通过各种方法将炎症性、肿瘤性、血管性、感染性等其他病因排除才能够诊断为THS[2][3]。但是临床上THS出现诊断的混乱，有许多THS的患者被笼统地诊断为痛性眼肌麻痹，或者被诊断为痛性眼肌麻痹的其它病因，如肥厚性硬脑膜炎、海绵窦综合征等等。因此规范临床上对于THS的诊断是非常重要的。不同的标准将导致不同的诊断，不遵循诊断标准很容易造成误诊与漏诊，为治疗带来困难甚至危险。关于THS的诊断，遵循的标7万方数据准变化较大，继2004年国际头痛分类第二版(ICHD-2)后[4]，2013年又推出了国际头痛分类第三版的测试版(ICHD-3beta)[5]，新诊断标准更为规范，这为今后的临床与科研工作提供了较大便利，也更有利于经验的总结与开展治疗研究。采用最新标准，对我们以往在这方面的工作进行回顾性对比分析，以利今后不断的提高诊疗质量。资料和方法1.1一般资料回顾性分析福建医科大学附属第一医院2009年7月至2014年4月期间神经内科及眼科以头痛合并眼肌麻痹症状收入院患者145人，其中男83人，平均年龄52.8±15.3岁；女62人，平均年龄51.3±16.8岁。其中来自神经内科117人，眼科28人。1.2研究方法我们采用ICHD-2与ICHD-3测试版的诊断标准分别对照我院以头痛合并眼肌麻痹为主诉（或者求诊目的）患者的诊断治疗情况，其中头痛可包含眼痛，眼肌麻痹在病史或查体中出现即可，同时排除外伤、意识障碍、大面积脑梗死、大量颅内出血的患者。每例至少有随访5个月以确定最终的诊断。从中排除随访失败的患者。对随访成功的患者筛选出痛性眼肌麻痹的患者，并对这些痛性眼肌麻痹患者依据不同的ICHDTHS诊断标准进行入组，最后进行统计分析。1.2.1ICHD-2中THS的诊断标准简述：发作性眼眶部疼痛，伴有第3、4和/或6颅神经（一个或多个）麻痹，疼痛和颅神经麻痹一般能自发消退，但有复发和缓解倾向。表1ICHD-2中THS的诊断标准A.单次或多次一侧眼眶部疼痛的发作，若不处理会持续数周。B.第3、4和/或6颅神经麻痹，和/或MRI或活检发现肉芽肿。C.颅神经瘫和疼痛同时开始，或颅神经麻痹于疼痛后2周内出现。8万方数据D.若皮质类固醇激素药物应用适当，疼痛和颅神经麻痹将于72小时内缓解。E.适当的检查和研究能排除其他原因所致的痛性眼肌麻痹。附注：痛性眼肌麻痹的其他原因包括：肿瘤、血管炎、颅底脑膜炎、类肉瘤病、糖尿病和眼肌麻痹性“偏头痛”。注释A.有些THS病例 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 颅神经麻痹可累及三叉神经（一般为第一支）或视、面或听神经。支配瞳孔的交感神经偶可受累。B.活检病理发现一些THS病例为海绵窦、眶上裂或眶部的肉芽肿物质所造成。C.THS需要仔细随访，以排除其他原因所致的痛性眼肌麻痹。1.2.2ICHD-3测试版中THS的诊断标准简述:单侧的眼眶疼痛，伴有第3、4和/或6颅神经（一个或多个）麻痹，而产生这些症状是由于海绵窦,眶上裂、眼眶的肉芽肿性炎症。表2ICHD-3测试版中THS的诊断标准A.单侧头痛满足于判据C。B.满足以下情况：1.通过MRI或者病理活检证实海绵窦、眶上裂、眼眶的肉芽肿性炎症。2.有第3、4和/或6颅神经（一个或多个）麻痹。C.因果关系的证据，有以下两点：1.颅神经麻痹和疼痛同时开始，或颅神经瘫于疼痛后2周内出现。2.头痛位置在于围绕同侧的眉及眼局部。D.没有更好符合其他ICHD-3的诊断。注释A.THS中有一些病例报告颅神经麻痹可累及三叉神经（一般为第一支）或视、面或听神经、支配瞳孔的交感神经偶可受累。活检病理发现一些THS病例为海绵窦、眶上裂或眶部的肉芽肿物质所造成。B.THS需要仔细随访，以排除其他原因所致的痛性眼肌麻痹，如肿瘤、血管炎、颅底脑膜炎、类肉瘤病、糖尿病等。9万方数据C.THS的疼痛和眼肌麻痹可以在充分激素治疗后缓解。1.2.3根据PO患者的住院诊疗情况分别按ICHD-2、ICHD-3设置THS入组条件1.2.3.1ICHD-2中THS入组条件：1.2.3.1.1确诊THS入组条件（需符合以下全部四条）：①单侧头痛起病，眼眶疼痛为主。②眼肌麻痹伴随头痛出现，或者头痛后14天内出现。③若有激素充分使用，头痛和颅神麻痹将于72小时内缓解。④排除其他疾病（肿瘤、血管炎、颅底脑膜炎、类肉瘤病、糖尿病和眼肌麻痹性“偏头痛”）。1.2.3.1.2疑似THS入组条件（需符合以下全部四条）：①单侧头痛起病，眼眶疼痛为主。②眼肌麻痹伴随头痛出现，或者头痛后14天内出现。③若有激素充分使用，头痛和颅神麻痹将于72小时内缓解。④未能完全排除其他疾病（肿瘤、血管炎、颅底脑膜炎、类肉瘤病、糖尿病和眼肌麻痹性“偏头痛”）。1.2.3.1.3不符合THS的入组条件（有以下一条就不符合）；①非单侧头痛起病。②眼肌麻痹在前，头痛在后。③眼肌麻痹出现在头痛14天后。④符合其他疾病诊断。⑤充分激素治疗后头痛、眼肌麻痹72小时内不缓解（若颅脑MRI示海绵窦、眶上裂或眶部区域有炎症病灶或因激素使用剂量标准未统一，激素未足量治疗时则不强制要求眼肌麻痹72小时内缓解）。1.2.3.2ICHD-3中THS入组条件：1.2.3.2.1确诊THS条件（需符合以下全部四条）：①单侧头痛起病，眼眶疼痛为主。②眼肌麻痹伴随头痛出现，或者头痛后14天内出现。③颅脑MRI证实海绵窦,眶上裂、眼眶有肉芽肿性炎症表现。④不符合其他ICHD-3的诊断。1.2.3.2.2疑似THS条件（需符合以下四条）：①单侧头痛起病，眼眶疼痛为主。②眼肌麻痹伴随头痛出现，或者头痛后14天内出现。③颅脑MRI证实海绵窦,眶上裂、眼眶有肉芽肿性炎症表现，未能排除其他ICHD-3的诊断。1.2.3.2.3不符合THS的入组条件（有以下一条就不符合）；①非单侧头痛起病。②眼肌麻痹在前，头痛在后。③眼肌麻痹出现在头痛14天后。④符合ICHD-3其他疾病诊断。⑤颅脑MRI未见海绵窦,眶上裂、眼眶有肉芽肿性炎症表现。10万方数据1.2.4收集的 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 主要包括患者的一般情况（性别、年龄、住院次数），临床表现（头痛起病方式，疼痛位置及性质、伴随症状、颅神经受累情况、眼肌麻痹与头痛间隔时间），既往病史（包括“感冒”、头痛、肿瘤、外伤、糖尿病、鼻窦炎、过敏史、免疫疾病、吸烟史等)，影像学资料（头颅MRI平扫+增强、头颅CTA或MRA、DSA、CT平扫（肺部、眼眶、鼻窦）、ECT、PET-CT等），实验室指标（血常规、血糖、CRP、ESR、ANA、ACA、dsDNA、免疫球蛋白Ig、EB病毒抗体、TPPA、甲状腺功能、脑脊液相关指标（常规、生化、细胞学、病原学、IgG指数、IgG寡克隆电泳等）等），眼科相关检查（复视、视野等检查），病理活检（颅内、眼眶、鼻咽部等），治疗情况（糖皮质激素用药情况（药物种类、剂量、时间、是否规律服药等）、止痛药物治疗、放射治疗、高压氧治疗等），临床查体情况（眼部一般情况、颅神经麻痹情况等）、复发缓解情况（次数，严重程度等）及随访情况（生存或死亡，有无头痛、眼肌麻痹的临床事件发生，有无PO相关疾病的临床事件发生，有无进一步检查、治疗等）。1.2.5调查信息来源本次研究收集的数据主要来源于医院的住院电子病历系统及病案室，随访调查过程由患者及其家属共同参与，回忆既往病史、诊疗经过，病情演变，部分患者通过查询其病程日记了解整个诊疗经过及病情的演变，同时参照既往的就诊病历，协助了解病情的进展及用药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。1.2.6统计分析将所有数据分为两组，符合正态分布且进行K-S方差齐性检验，方差齐且符合正态分布的数据采用平均数、标准差，不服从正态分布资料利用中位数与四分位数，分类资料用数字和百分位数。（补充说明：本次研究的THS确诊、疑似病例是根据诊断标准对住院患者情况分析所得，确诊病例不包括根据诊断标准判定为疑似或不符合病例后并经随访后确诊的病例。对于多次住院的病人存在出院诊断不一时，在群体及随访统计中按实际人数数目统计；统计平均年龄时按照实际11万方数据住院的年龄数据统计，不一定是首次发病年龄，多次住院的患者取其平均年龄；统计不同诊断标准下出院诊断的数量数据时按实际住院次数产生的出院诊断的病例数统计，不按照实际人数统计；如果出院诊断为多个PO相关疾病或者PO包含其他原因“可能、待排”时，优先以第一诊断（主诊断）为统计对象统计数目，如果出现第一诊断在名称定义范围上包含第二诊断的情况，第二诊断较明确时，则以分类更加细化的第二诊断为统计对象统计数目，如出院诊断为“1.痛性眼肌麻痹2.Tolosa-Hunt综合征”等情况；痛性眼肌麻痹（笼统诊断）具体是指出院诊断为“痛性眼肌麻痹（包括可能）”或诊断为“颅神经麻痹”但符合PO的，如出院诊断为“左侧外展神经麻痹”；通过以上严格的数据分类统计以便较全面反映医院的诊断情况及患者的病情变化情况。）结果1.3筛选主诉头痛伴眼肌麻痹的患者总共有145人，其中出院诊断可考虑为PO的患者有92人，除诊断肿瘤、糖尿病性、动脉瘤性、感染性等病因明确外，其中出院诊断诊断为“THS”仅2人，出院诊断笼统诊断为“痛性眼肌麻痹”的有29人。因此表5、表6将92个PO患者再次分别比照ICHD-2标准和ICHD-3标准，判定是否可诊断为THS。（下表为痛性眼肌麻痹根据随访后结果进行病因分布的初步分类。）表3痛性眼肌麻痹的病因分类按病因初步分类具体病名人数百分比THS-22.17%血管性动脉瘤88.70%糖尿病性1111.96%海绵窦血栓形成11.09%肿瘤脑膜瘤11.09%12万方数据神经鞘膜瘤11.09%鼻咽癌44.35%垂体瘤11.09%转移性肿瘤66.52%感染性脑膜炎真菌感染11.09%细菌感染22.17%肥厚性硬脑膜炎-1920.65%类肉瘤病-00.00%眼肌麻痹性偏头痛-11.09%痛性眼肌麻痹（笼统诊断）-2931.52%海绵窦炎-55.43%总计-92100.00%1.4全部PO患者中按ICHD-2THS诊断标准的入组结果（表4）表4全部PO患者中按ICHD-2THS诊断标准的入组结果例数出院诊断按ICHD-2标准确诊THS疑似THS总计2THS6.10%(2/33)0.00%(0/33)6.10%22痛性眼肌麻痹51.50%（17/33）15.15%（5/33）66.65%6慢性硬脑膜炎15.15%（5/33）3.00%（1/33）18.15%3海绵窦炎症3.00%（1/33）6.10%（2/33）9.10%误诊率69.70%（23/33）24.20%（8/33）93.90%入组结果显示：全部PO患者中，按照ICHD-2标准规范诊断后，可诊断为THS的共有33例，其中确诊THS的有25例，疑似THS的有8例。在诊断为THS13万方数据患者中，有66.6%被误诊为痛性眼肌麻痹，18.2%被误诊为慢性硬脑膜炎，9.1%误诊为海绵窦炎。1.5全部PO患者中按ICHD-3THS诊断标准的入组结果(表5)表5全部PO患者中按ICHD-3THS诊断标准的入组结果例数出院诊断按ICHD-3标准确诊THS疑似THS总计1THS10.00%(1/10)0.00%(0/10)10.00%2痛性眼肌麻痹20.00%（2/10）0.00%（0/10）20.00%6慢性硬脑膜炎50.00%（5/10）10.00%（1/10）60.00%1海绵窦炎症0.00%（0/10）10.00%（1/10）10.00%误诊率70.00%（7/10）20.00%（2/10）90.00%入组结果显示：全部PO患者中，按照ICHD-3标准规范诊断后，可诊断为THS的共有10例，其中确诊THS的有8例，疑似THS的有2例。在诊断为THS患者中，有20%被误诊为痛性眼肌麻痹，60%被误诊为慢性硬脑膜炎，10%误诊为海绵窦炎。1.6按ICHD-2、ICHD-3诊断的THS（包括疑似）数与出院诊断的符合情况（表6）表6按ICHD-2、ICHD-3诊断的THS（包括疑似）数与出院诊断的符合情况按ICHD-2标准按ICHD-3标准相符不相符相符不相符出院诊断6.1%（2/33）93.9%（31/33）10.0%（1/10）90.0%（9/10）14万方数据出院诊断结果与采用诊断标准判定结果一致时，则代表相符合，具体是指出院诊断为“THS”的病例（包括诊断可能），同时根据ICHD-2或ICHD-3诊断标准该病例被判断为“THS”（包括疑似）时；否则不符合。1.7初步探讨不同诊断标准下THS确诊病例的颅神经受累、影像学病变、激素敏感性的差别（表7-9）表7.THS确诊患者颅神经麻痹统计数据按ICHD-2THS诊断标准N=25按ICHD-2THS诊断标位置准IIIIIIVV1V2VI左侧=25181218右侧090313总计1（2.7%）17（45.9%）1（2.7%）5（13.5%）2（5.4%）11（29.7%）按ICHD-3THS诊断标准N=8按ICHD-2THS诊断标位置准IIIIIIVV1V2VI左侧=25110214右侧020101总计1（7.7%）3（23.1%）0（0.0%）3（23.1%）1（7.7%）5（38.4%）根据上表，使用ICHD-2诊断标准，颅神经麻痹的数量最多的是动眼神经，其次是外展神经，其次是三叉神经，滑车神经、视神经数量最少。使用ICHD-3诊断标准，颅神经麻痹的数量最多的是外展神经，其次是动眼神经、三叉神经，其次是视神经，滑车神经数量为零。但在两种标准入组患者中均有出现视神经与三叉神经第二支损害的情况，属罕见情况。15万方数据表8、THS确诊患者影像学发现统计数据位置明确病变MRI病变位置及数目（n,%）(按ICHD-2标准眶内球后眶尖/眶上裂海绵窦/鞍区岩尖N=25)左侧4（16.0%）02（8.0%)3（12.0%）0右侧3（12.0%）1（4.0%）2（8.0%)3（12.0%）1（4.0%）双侧1（4.0%）1（4.0%）01（4.0%）0总计8（32.0%）2（8.0%)4（16.0%）7（28.0%）1（4.0%）位置明确病变MRI病变位置及数目（n,%）(按ICHD-3标准眶内球后眶尖/眶上裂海绵窦/鞍区岩尖N=8)左侧4（50.0%）02（25.0%)3（37.5%）0右侧3（37.5%）1（12.5%）2（25.0%)3（37.5%）1（12.5%）双侧1（12.5%）1（12.5%）01（12.5%）0总计8（100.0%）2（25.0%)4（50.0%）7（87.5%）1（12.5%）根据以上表统计，有明确影像学证据确诊为THS占全部ICHD-2THS比例为8/25（32.0%），以海绵窦为最多。ICHD-3THS比例为8/8（100.0%），也以海绵窦为最多。表9.THS确诊病例对激素的敏感性分析按ICHD-2诊断N=24完全缓解部分缓解不缓解16万方数据72小时内头痛缓解9(37.5%)15(62.5%)072小时内眼肌麻痹缓解2(8.3%)14(58.3%)8(33.3%)1周内头痛缓解19(79.2%)5(20.8%)01周内眼肌麻痹缓解4(16.6%)19(79.2%)1(4.2%)按ICHD-3诊断N=7完全缓解部分缓解不缓解72小时内头痛缓解2(28.6%)5(71.4%)072小时内眼肌麻痹缓解1(14.3%)2(28.6%)4(57.1%)1周内头痛缓解4(57.1%)3(42.9%)01周内眼肌麻痹缓解1(14.3%)5(71.4%)1(14.3%)由上表可见，不论是在ICHD-2THS，还是ICHD-3THS患者，72小时内眼肌麻痹不缓解率均较高，而头痛的缓解率均很高。（在ICHD-2确诊的THS中有24例使用激素治疗，1例因为胃部近期溃疡出血情况未用激素。在ICHD-3确诊的THS中有7例使用激素治疗，1例因为胃部近期溃疡出血情况未用激素。两组中72小时内眼肌麻痹不缓解的部分病例在激素加量使用后眼肌麻痹可迅速部分缓解，其中1周内眼肌麻痹缓解的这1例病例颅脑MRI有明确影像学诊断证据。）1.8THS的颅脑MRI平扫+增强影像学表现影像解读：颅脑MRI影像学表现为右侧海绵窦较对侧明显增大，呈等T1、短T2信号改变，局部海绵窦、眶尖及右岩尖硬脑膜明显增厚，增强后强化明显，病灶累及右侧眶尖，右颈内动脉海绵窦段形态受压变窄。详见四张图箭头所指方位，图（1）T2信号、图（2）T1信号、图（3）T1增强信号(水平位)、图(4）T1增强信号(冠状位)。17万方数据（1）T2信号（2）T1信号（3）T1增强信号(水平位)（4）T1增强信号(冠状位)18万方数据讨论Tolosa-hunt综合征于1954年首先由EdvardoTolosa报道[6]，随后1961年Hunt等又报告6例[7]，并首次提出了该病的诊断标准，随后Smith于1966年首先将其命名为Tolosa-Hunt综合征[8]。目前认为本病是因海绵窦、眶上裂、眶尖非特异性炎性肉芽组织引起眼眶疼痛并导致动眼神经、外展神经、三叉神经第一支、滑车神经功能障碍。1988年，国际头痛学会总结了以往的病例，在Hunt的基础上提出了Tolosa-Hunt综合征诊断标准[9]，1999年Forerreuther及Straube也曾提出了修订意见[10],随着神经影像学技术的进步，2004年国际头痛学会对Tolosa-Hunt综合征的诊断标准再次进行修改后才形成ICHD-2。针对一些专家的质疑ICHD-2有效性[11][12]，2013年国际头痛学会再次对诊断标准修改后形成ICHD-3测试版。本文通过对神经内科及眼科头痛伴眼肌麻痹的病例回顾性调查中发现头痛伴有眼肌麻痹的患者出院诊断及病因复杂多样。对于PO，为一类头痛伴有眼肌麻痹的疾病群，其特点是头痛、眼肌麻痹症状突出，为患者主要的求诊目的，无伴意识障碍、外伤、共济失调、肢体抽搐等。该类疾病可能包括众多的病因，如炎症、肿瘤、感染与血管异常等，对于该类疾病，我们重点对我院THS的病史、诊断、影像学表现、颅神经麻痹、治疗做进一步分析。1.病史的重要性虽然在本分析统计过程没有做出量化结果，但在分析过程中发现应强调病史的重要性。在头痛伴眼肌麻痹的病例中存在部分病例病史资料不够完整,造成诊断上的混肴不清，如先有头痛还是先有眼肌麻痹？两者的时间关系如何？这些问题的忽略或错误，均对诊断的过程造成干扰。建议头痛伴眼肌麻痹病史中要详细说明头痛的部位及性质、发作频率、发作时间、伴随症状、眼肌麻痹的情况、头痛眼肌麻痹的发展关系、药物使用情况（如激素）、头痛、眼肌麻痹的缓解加重情况、吸烟病史、既往肿瘤及头痛病史等。完善的病史资料对于THS的诊断及鉴别诊断至关重要。2.新诊断标准强调MRI影像学证据19万方数据ICHD-3THS标准显然比ICHD-2THS更为严格，由于病理活检开展工作较少，临床上主要表现在更加强调MRI影像学证据[13][14]，弱化激素治疗效果在标准中的地位。如没有影像学根据，容易产生误诊，在我们的资料中，就有这样的例子，如神经内科出院诊断为“PO可能性大”1例，疑似ICHD-2THS，影像学证据不足，使用激素治疗后症状好转，但对其随访确诊肺癌转移、鼻咽癌。如果使用ICHD-3THS标准，我们不会简单的判定其为PO，且使用激素治疗，而是根据其MRI有蝶骨异常骨质吸收的表现，我们会进一步鼻咽部活检检查排除肿瘤。对于MRI阴性伴有糖尿病的ICHD-2THS来说，在控制血糖、营养神经、改善循环时，同时加用激素后症状好转，很难排除糖尿病对ICHD-2THS的诊断的干扰，而ICHD-3强调影像学证据作用，很好规避了这个问题，对于有MRI有炎性病灶同时伴有糖尿病的患者时，根据ICHD-3，首先考虑的是THS，而后使用激素治疗，而不是首先考虑缺血性眼球运动神经麻痹而慎用激素治疗。3.新诊断标准弱化激素治疗效果在标准中的地位ICHD-3不将激素的疗效作为必需诊断标准，这为十分符合临床实际的举措。对于确诊为THS，或经过大量排除性检查排除了其他疾病可能时，我们使用激素治疗。对于其他临床表现类似THS的PO疾病，使用激素治疗均可能会使头痛眼肌麻痹暂时好转，比如部分肿瘤，这会掩盖真实病因，推迟疾病的确诊，甚至激素长期使用抑制免疫力，肿瘤发展的更加迅速。如眼科出院诊断“单侧外展神经麻痹”1例，疑似ICHD-2病例，使用激素治疗后好转，对其随访确诊为多发性骨髓瘤，事后发现其当时住院颅脑MRI提示蝶骨骨质吸收异常，临床医师未重视予以进一步检查，并且使用了激素治疗，延误了病情。因此，严格执行ICHD-3THS标准有利于保证医疗质量与安全。本组病例分析结果显示，在激素治疗后，72小时内的眼肌麻痹不缓解率33.3%-57.1%,同时ICHD-2中足量激素使用可缓解头痛和眼肌麻痹，而这个剂量标准没有特定的统一共识，激素加量后眼肌麻痹不缓解的患者可迅速缓解，因此，ICHD-3THS标准中弱化激素治疗效果作为诊断标准较为符合临床实际。4.新诊断标准在临床应用中带来的疑问使用了ICHD-3THS标准，THS诊断过程中其要求排除ICHD-3中其他更好的诊断，这对临床工作中要求临床医师熟悉ICHD-3的疾病分类，同时也凸显新诊20万方数据断标准的严格性、ICHD分类更加系统化。对于符合ICHD-2标准但MRI影像学阴性又无组织病理学证据的THS病例怎么划分归类，ICHD-3没有给我们更多的解释，也许一部分会划分到ICHD-3新增加的其他疾病，如滑车神经炎中，也许仍有一部分在临床上会归于疑似病例，但严格的标准会督促医师在做出诊断前做详细的神经病学检查，排除可能的其他疾患，不至于误诊与漏诊，造成错失治疗时机。5.不同诊断标准下临床诊断情况对比情况从入组统计情况来看，包括疑似患者（缺乏影像学或组织学证据者，因为有随访，所以归入诊断），以ICHD-2标准，有33例入选THS；以ICHD-3标准，有10例入组。原出院诊断为THS者，仅有2例，但这2例均符合ICHD-2标准，1例符合ICHD-3标准，经分析被剔除者仅1例。由此看来，医师们在做出诊断时是十分谨慎的。但从另一方面来看，以ICHD-2标准，还有31例患者诊断为其他疾患，误诊率达93.9%,以ICHD-3标准，误诊率达90.0%。误诊病例中占绝大多数均诊断为PO,分析其中原因，最大可能是对THS诊断标准不熟悉，普遍认为诊断为PO至少包括了THS；还有是长期以来习惯以PO代替THS（认为THS为狭义的PO），认为两者是同一回事。因此正确认识PO为一组临床症状群显得很重要，PO包括各种病因，在治疗上是十分不一样的，有些疾病使用激素效果好，有些疾病使用激素后病情可能恶化或暂时好转后进一步恶化，有些疾病使用激素后效果不佳，预后差别很大，需正确认识这些有潜在的风险的PO。其次，出院诊断为慢性硬脑膜炎与海绵窦炎，这两种疾病的诊断，均要求有影像学证据，但按THS的ICHD-2的标准，可以不要求影像学证据，因此入组患者较多。而按ICHD-3标准，仅有1例疑似海绵窦炎，其影像学结果不能肯定，经随访肯定；仅有1例第一次住院时出院诊断为PO，无影像学表现，疑似ICHD-2THS，复发后第二次住院出院诊断为慢性硬脑膜炎，但住院检查未能排除硬脑膜炎，疑似ICHD-3THS,经门诊随访后发现其病灶较前继续进展，经随访肯定。按ICHD-2标准，诊断符合率6.1%，按ICHD-3测试版标准，诊断符合率10.0%。诊断符合率很低，除了上述原因外，有些出院诊断使用影像科的阅片结果“硬脑膜炎”作为出院诊断，有些使用“海绵窦炎”。这反映了在THS的诊断上，尤其是在应用ICHD诊断标准来指导临床诊断方面还有待加强。21万方数据6.不同诊断标准下颅神经受累情况对比情况使用ICHD-2诊断标准筛选，本组患者颅神经麻痹的数量最多的是动眼神经，其次是外展神经，在次是三叉神经，滑车神经。使用ICHD-3诊断标准，颅神经麻痹的数量最多的是外展神经，其次是动眼神经、三叉神经，滑车神经数量为零。根据两组诊断标准，其颅神经麻痹的种类有差异，相关文献[10]表明动眼神经受累最多，外展神经其次，而本组ICHD-3标准下数量最多的反而是外展神经，造成这种差异可能的原因是样本量过少，收集的年限需要扩大；还有可能是目前使用ICHD-3诊断标准的研究报告极少，有待进一步观察。本组中出现视神经与三叉神经第二支损害的THS患者，这超出了THS病变波及的范围，是否有漏诊情况，或为其他类型的脑膜炎在影像学上有误判，需要斟酌。7.不同诊断标准下影像学情况对比情况本组有明确影像学证据确诊为THS占全部ICHD-2THS比例为8/25（32.0%），以海绵窦为最多。ICHD-3THS比例为8/8（100.0%），也以海绵窦为最多。这与XingwenZhang等的报告一致[15]。但本组的颅脑MRI影像学资料中，其THS的病灶报告中有部分影像科考虑为硬脑膜炎，例如本文的4张图，影像科报告为“硬脑膜炎可能”，我们需要对其进行细致鉴别，从中找出我们需要的符合THS的影像学诊断，而不是依据影像学诊断将其全部归入肥厚性硬脑膜炎中，同时加强同影像科的沟通工作也很重要。硬脑膜炎病灶范围较广，部分可累及大脑、小脑、脊髓的硬脑膜。部分患者可见自身抗体如抗核抗体、抗ds-DNA抗体、ANCA、血沉等升高。腰穿压力可以正常或升高,蛋白、细胞数可升高，提示可能与血管炎等免疫性疾病有关。还有感染性疾病、结节病、肿瘤等原因可导致脑膜增厚。对于这些疾病的鉴别除了影像学表现，还可以进一步参考临床表现，完善腰穿、免疫学等检查[16][17]。8.THS的鉴别诊断与相关检查THS的鉴别诊断包括其他疾病如海绵窦血栓形成、颅内动脉瘤（ICA、PCA、小脑上动脉等）、硬脑膜动静脉瘘[18]、肿瘤性疾病（如脑膜瘤）[19]、神经鞘瘤、鼻咽癌、垂体瘤、淋巴瘤[20]、转移性肿瘤[21][22]、感染性疾病（真菌感染、结核病、梅毒和放线菌）和特异性肉芽肿性炎症（如韦格氏肉芽肿、结节病、巨细胞性动脉炎和SLE）等。由于鉴别诊断繁多，且THS缺乏特异的生化学标记，病理活检22万方数据在临床上应用较少，所以我们进行的排除诊断的检查数目较多，同时THS本身疾病自限性，“不危不重”，激素治疗效果好，容易让患者产生“病情轻微但检查偏多”的抱怨和轻视，这时候良好的沟通是诊治的关键，要让患者充分了解类似THS疾病存在的危害性以及我们临床工作中存在确诊THS的困难。有文献报道[23]可以通过通过行全身PET—CT检查可以有助于炎症检查，同样PET—CT也可以有助于排除转移瘤、肉瘤、鼻咽癌、神经鞘瘤、垂体瘤、脑膜瘤等等，若患者有肿瘤的病史或者怀疑肿瘤的情况，且经济许可，推荐其行该项检查。THS的病变位于颅底，开颅手术活检风险较高，临床上推广较少，有报道[24]眶尖病变可以通过经鼻内镜活检证实其结果，其微创，风险较低，可以推荐用于颅脑MRI有病灶的患者的病理确诊。对于颅内动脉瘤[25][26]，呈搏动性眼部疼痛，累及动眼神经可引起患侧瞳孔扩大，有瘤破裂出血风险，其危险性较大，激素治疗无效，临床上对于伴有瞳孔改变的患者应加强重视，尽早确诊后外科治疗是关键，颅脑MRA、CTA或DSA有助于明确诊断。9.本文的不足之处对于本次调查分析，我们仅对我院部分科室特定时间段的住院病例进行调查，未能完全做到统计全部的头痛伴眼肌麻痹的患者，因为不是所有的患者均有入院的详细检查，且有一部分病例在随访过程中失访未纳入统计。对于动脉瘤、脑肿瘤、颈内动脉海绵窦瘘等患者，其有头痛伴眼肌麻痹，在就诊时主要分流到神经外科治疗。还有部分患者以头痛伴眼肌麻痹起病，在门诊确诊后会分流至放疗科、化疗科、耳鼻喉科等科室治疗，这部分病人我们未能计算入内，可能还不能代表所有的情况，今后扩大样本量可能会更具代表性。结论本文通过对PO的临床诊断情况回顾分析得出以下结论：1.THS的出院诊断中存在较高的误诊率，诊断标准在临床应用少，需进一步在临床上加强诊断标准推广应用；2.ICHD-3THS标准显然比ICHD-2THS更为严格，更加强调MRI影像学和病理学证据，弱化激素治疗效果在标准中的地位，在本次调查结果同样支持弱化激素治疗效果在诊断标准的地位，使用ICHD-3THS诊断标准能够减少误诊。所以Tolosa-Hunt综合征诊断关键在于遵循最新的诊断标准、完善头痛及眼肌麻23万方数据痹等相关病史资料、必要的辅助检查排除痛性眼肌麻痹的其他原因、积极的随访观察。参考文献[1]CuroneM,TulloV,Proietti-CecchiniA,etal.Painfulophthalmoplegia:aretrospectivestudyof23cases[J].Neurologicalsciences,2009,30(1):133-135.[2]PéterfiA,ZádoriP,SütoG,etal.Tolosa-Huntsyndrome[J].Ideggyógyászatiszemle,2011,64(1-2):24-28.[3]SerraltaSMG,TorrecillasND,SolerRL,etal.Tolosa-Huntsyndrome[J].Revistaclinicaespanola,2013,213(2):e11.[4]ClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety.TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,2ndedition.Cephalalgia2004,24(Suppl1):9–160.[5]ClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety.TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdedition(betaversion).Cephalalgia2013,33:629–808.[6]TolosaE．Periarteriticlesionsofthecarotidsiphonwiththeclinicalfeaturesofacarotidinfraclinoidalaneurysm[J]．JNeurochem．1954,17(4)：300-302．[7]HuntWE,MeagherJN,LeFeverHE,etal.PainfulophthalmoplegiaItsrelationtoindolentinflammationofthecavernoussinus[J].Neurology,1961,11(1):56-56.[8]SmithJL，TaxdalDS.Painfulophthalmoplegia.TheTolosa-Huntsyndrome.AmJ0phthalmol，1966，61（6）：1466~1472.[9]ClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety.Classificationanddiagnosticcriteriaforheadachedisorders,cranialneuralgiasandfacialpain.Cephalalgia1988,8(Suppl7):1–96.[10]FörderreutherS,StraubeA.ThecriteriaoftheInternationalHeadacheSocietyforTolosa-Huntsyndromeneedtoberevised[J].Journalofneurology,1999,246(5):371-377.24万方数据[11]LaMantiaL,CuroneM,RapoportAM,etal.TolosaHuntsyndrome:CriticalliteraturereviewbasedonIHS2004criteria.Cephalalgia2006,26:772–781.[12]Pienczk-ReclawowiczK,PilarskaE,LemkaM,etal.PaediatricTolosa-Huntsyndrome:Theneedfortreatmentguidelinesandrenewedcriteria.DevMedChildNeurol2010,52:873–874.[13]G