门诊病历书写范例

　门诊病历书写范例 门诊病历书写范例 : 咽异物 xx年xx月xx日 食鱼后咽部异物感3小时 患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感～咳之不能排出异物。异物感持续存在～吞咽时刺痛感加剧。 PE:双扁桃体无红肿～左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血～舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp:咽异物 R:取出异物 签名:xxx 签名:xxx 急性会厌炎 XX年XX月XX日XX时XX分 咽痛5小时 患者因着凉～今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧～1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感～同时感到乏力～畏寒。没有发热～没有呼吸困难。 0PE:T 38C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔～标志清晰。 各鼻甲无肿胀～双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限～口臭明显～口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大～ 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。 无声嘶～无喉鸣。会厌充血～高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结～颈部各区无肿胀压痛。 诊断:急性会厌炎 R: 1(留观～密切观察呼吸及生命体征 2(向上级医师汇报 3(静脉点滴抗生素及激素 4(床旁备气管切开包 5(病情平稳后行血常规检查 签名:xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。 发病来无发热、头痛～无张口困难。即往史:无糖尿病、高血压史～无药物过敏史 P.E:一般情况可。体温不高。 耳:双耳廓对称无畸形～外耳道无红肿～双鼓膜完整、标志清～乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形～鼻前庭正常～鼻腔黏膜无充血、肿胀～双下鼻甲无肿大～鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑～咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血～咽后壁淋巴滤泡红肿～双扁桃体1度肿大～表面无脓性分泌物～双侧梨状窝清晰。 喉:会厌正常～双室带对称～双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧～边界清、活动有触痛。 Imp:急性咽炎 R: 1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、抗生素:泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒:双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid 签名:xxx 慢性咽炎 2004.11.25 咽部异物感6月。 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难～进食顺利。 既往史:无糖尿病、高血压史～无药物过敏史～无肿瘤家族史。 P.E:一般情况好。 耳:双耳廓对称无畸形～外耳道无红肿～双鼓膜完整、标志清～乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形～鼻前庭正常～鼻腔黏膜无充血、肿胀～双下鼻甲无肿大～鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑～咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血～咽后壁淋巴滤泡明显增生～咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大～表面无干酪性分泌物～舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。 喉:会厌正常～双室带对称～双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:未及肿大淋巴结。 Imp:慢性咽炎 R: 1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、中药:冬凌草片100# / 4# Tid 签名:xxx 急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛3天。 患者发病来伴头痛、全身乏力～无张口困难～无寒战、抽搐～无呼吸困难。 既往史:无“高血压、糖尿病”史～无“风湿性心脏病、肾炎”史～无药物过敏史。 0P.E:一般情况可～急性面容～体温38C。 耳:双耳廓对称无畸形～外耳道无红肿～双鼓膜完整、标志清～乳突无压痛。 鼻:外鼻无畸形～鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血～双下鼻甲无肿大～鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽:鼻咽黏膜光滑～咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血～双舌腭弓充血肿胀～双扁桃体11度肿大～隐窝处可见点状脓性分泌物～咽后壁淋巴滤泡红肿。 喉:会厌正常～双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结:右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧～边界清、活动有触痛。 Imp:急性扁桃体炎 R:1、含片:草珊瑚含片20# / 1# Tid 2、嗽口:口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽 3、抗生素:泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd 4、中药清热解毒:清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid 5、清热解痛药:泰诺 10# / 1# Prn 签名:xxx 变应性鼻炎 ××××年××月××日 患者:xx 女～35岁 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。 患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感～严重时耳部和眼部也出现搔痒～鼻部搔痒时出现打喷嚏～每次平均连续13个～流清水样鼻涕～间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作～持续约一小时～严重时可全天发作。全年发作～春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史～有一哥哥也有类似疾病病史～曾Imp为“变应性鼻炎”。 P.E:双侧鼻腔粘膜苍白水肿～下鼻甲最为明显～用1,的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。 Imp:变应性鼻炎 R: 1( 过敏原皮肤试验。 2( 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。 3( 西替利嗪 10mg qd 4( 雷诺考特鼻喷剂喷鼻～每日2次 签名:xxx 急性鼻炎 ××××年××月××日 鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。 四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退～症状逐渐加重～并伴有全身不适、头痛。 P.E:T 37.5?～鼻粘膜充血、肿胀～总鼻道可见水样鼻涕～中鼻道未见脓性分泌物。 Imp:急性鼻炎 R: 1( 注意休息。 2( 抗病毒口服液 10ml tid 3( 感冒通 2, tid 4( 1, 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 签名:xxx 慢性单纯性鼻炎 ××××年××月××日 间断性双侧鼻堵二年余。 两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵～伴有少量粘性涕～无脓血性鼻涕～不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。 P.E:双侧下甲粘膜肿胀～慢性充血～表面光滑～麻黄素收缩反应佳～中鼻道无脓涕～鼻中隔无明显偏曲。 Imp:慢性单纯性鼻炎 R: 1) 锻炼身体～增强体质。 2) 1, 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 签名:xxx 鼻中隔偏曲 ××××年××月××日 双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。 四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵～伴有双侧颞侧头痛～右侧明显～偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重～ 曾在外院就诊～诊断为“鼻中隔偏曲”～用麻黄素治疗～无明显好转。 P.E:鼻腔粘膜慢性充血～鼻中隔呈C形右偏～中隔前下端可见蚁棘突～右侧下甲肥大～对麻黄素效果尚可～各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。 Imp:鼻中隔偏曲 R: 建议手术治疗。 签名:xxx 急性化脓性鼻窦炎 ××××年××月××日 右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。 一周前感冒后出现右侧头痛～颌面部明显～伴有大量脓性涕～鼻涕难以擤尽～右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天～症状无明显好转。 P.E:T 37.6? 右侧鼻粘膜肿胀、充血～鼻腔内大量脓性分泌物～麻黄素收缩鼻腔后～用吸引器吸出鼻腔脓液～见右侧中鼻道仍有脓液～中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血～无脓涕。 Imp:急性化脓性上颌窦炎,右, R: 1) 克拉霉素 0.5 qd 2) 1, 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3) 吉诺通0.3 tid 4) 鼻窦CT,冠状位, 5) 复诊～必要时行上颌窦穿刺治疗 签名:xxx 鼻出血 ××××年××月××日 患者xxx 男～18岁 左侧鼻腔反复、间断出血3天 3天前因鼻腔干燥～挖鼻后出现左侧鼻腔出血～量不大～为鲜血～经自行填塞鼻孔后可暂时血止～但易复发～不伴有鼻塞、脓涕、清涕～不伴有头痛及嗅觉减退～无其他鼻外伤及手术史～无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。 P.E:鼻外观无畸形～左侧鼻腔可见活动性出血～吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲～有一骨嵴～骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点～下鼻甲不大～右侧鼻腔黏膜光滑～鼻甲不大～无异常分泌物。 Imp: 鼻中隔偏曲 鼻出血,左, R: 1～1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后～取出棉片～用卷棉子蘸50%三氯醋酸～ 将卷棉子压在出血处片刻～局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。 2～复方薄荷油10ml 点鼻～一日三次 3～忌食辛辣刺激食物 4～三日后复诊 签名:xxx 鼻腔异物 ××××年××月××日 患者某某 男 6岁 右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余 两周前始感右侧鼻塞～渐进性加重～伴有右鼻腔脓涕～有臭味～无上感史～无打喷嚏流清涕史～不伴头痛～追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。 P.E:鼻外观正常～右侧鼻腔较多脓性分泌物～吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀～总鼻道有一灰白色异物～左鼻腔正常 Imp:鼻腔异物,右, R: 1～清理鼻腔后用异物钩将异物取出 2～1%麻黄素点鼻三天 3～口服抗生素 签名:xxx 急性外耳湿疹 ××××年××月××日 左耳痒伴流黄水3天 3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍～有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水～不粘～无特殊臭味。轻微耳鸣～持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。 P.E:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀～黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄～堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整～轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。 Imp:急性外耳湿疹,左耳, R: 1. 避免抓耳 2. 硼酸粉 50g 溶于1000ml温水内湿敷 b.i.d 3. 氯氟舒松霜 10g 外用～t.i.d 4. 仙特明10mg 每日1次 签名:xxx 大疱性鼓膜炎 ××××年××月××日 右耳剧痛1天 一天前出现右耳剧痛～闷胀感～听力轻度下降。无发热、咽痛及肌肉酸痛。无耳道流脓及血水。偶尔出现低调耳鸣。无面部及口眼歪斜。无眩晕。一周前有感冒病史。 P.E:耳廓无皮疹及红肿。耳道骨部皮肤充血～鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡～遮盖鼓膜。青霉素过敏史。 Imp:大疱性鼓膜炎,右耳, R: 1.无菌操作下刺破血泡～听力恢复及耳闷胀感消失 2.索米痛 0.5,10/0.5 p.r.n q.6.h 3.氧氟沙星滴耳液 1支/6滴,滴耳b.i.d 4.阿奇霉素0.15,6/0.15 q.d 签名:xxx 耵聍栓塞 ××××年××月××日 双耳听力减退2天 2天前游泳后～出现双侧耳朵听力减退～但尚能听见对方谈话～声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。 P.E:双侧耳道被棕黑色块状物堵塞～触之软。取出双侧耳道耵聍团块后～见耳道骨部皮肤完整～无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。 Imp:耵聍栓塞,双耳, R: 1.取出耵聍～清洁耳道 2. 3,硼酸酒精 10ml/2-3滴 t.i.d 签名:xxx 外耳道异物 ××××年××月××日 右耳内突然剧痛及响动10分钟 10分钟前～于睡眠中突感右耳内有一小虫进入～致耳内剧痛～响动声大～十分恐惧。无药物过敏史。 P.E:右耳道深部可见褐色物～堵塞耳道～鼓膜无法检视。用2,酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后～取出褐色物～为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血～鼓膜完整。左耳:,,,。 Imp:外耳道异物,右耳, R: 1.取出异物 2. 3,硼酸酒精 10ml/2-3滴 t.i.d 3. 阿莫西林 0.5X20/0.5 t.i.d 签名:xxx 先天性耳前瘘管 ××××年××月××日 左耳前肿痛3天。 患者自幼发现左侧耳前小孔～局部无红肿及疼痛～无分泌物溢出～未予处臵。于十年前起渐觉左耳前不适～局部肿痛～自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛～共5次～挤压局部有分泌物溢出～无耳道流脓～听力无减退～不伴发热及头痛～消炎治疗,具体不详,后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛～为跳痛～难以忍受～不伴发烧～颈部无肿痛。1.8岁时“双侧扁桃体切除术”。2.十年前“剖宫产”手术史。 P.E:左耳轮脚前方皮肤红肿～隆起～有明显压痛和波动感～其上可见有一个针尖大小孔～有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿～无异常分泌物～鼓膜完整～光锥等标志清楚～无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。 右耳,,, 鼻、咽、喉,,, Imp:先天性耳前瘘管继发感染～脓肿形成 ( 左) R: 1.切开引流:常规消毒～0.5,利多卡因局部浸润麻醉～于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下～直达脓腔～有约3毫升脓血溢出～伴少量豆渣样物～脓腔各壁有烂肉芽～易出血。用无菌生理盐水充分清洗脓腔～放臵橡皮引流条。 2.明日复查～局部换药。 3.抗生素。 签名:xxx 急性外耳道炎 ××××年××月××日 挖耳后右耳剧痛一天。 昨天用发卡挖耳～不久便出现右耳痛～张口时加重。无耳溢液～无听力下降。 P.E:右耳屏压痛,，,～耳廓牵拉痛,，,。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀～轻度充血～无分泌物～耳道变窄～鼓膜看不见。 左耳,—, 鼻、咽、喉,,, Imp:急性外耳道炎,右, R: 1(2,酚甘油10毫升/滴耳～3/日。 2(抗生素。 3. 局部理疗。 签名:xxx 慢性外耳道炎 ××××年××月××日 双耳骚痒三月。 三个月来常感到耳内剧痒～挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷～无明显听力减退。既往史:无特殊。 P.E:双侧外耳不宽～皮肤增厚～粗糙～后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整～轻度粗糙。 鼻、咽、喉,,, Imp:慢性外耳道炎,双侧, R: 1(避免搔抓～保持耳道干燥。 2(2,硼酸酒精10毫升/滴耳～3/日。 签名:xxx 耳廓假性囊肿 ××××年××月××日 发现右侧耳廓上方隆起一周。 一周前无意中发现右侧耳廓上方局限性隆起～一周来隆起缓慢增大～无胀满、疼痛等局部不适症状～无耳鸣、耳闷、听力减退。既往史:无特殊。 P.E:右侧舟状窝上方可见一直径3厘米局限性囊肿样隆起～表面皮肤色泽正常～境界清除～有轻微弹性感～无压痛。耳道及鼓膜均正常。 左耳,,,。 鼻、咽、喉,,, Imp:耳廓假性囊肿,右侧, R: 1.囊肿穿刺抽液～石膏固定。 2.抗生素。 3.二周复查～取石膏。 签名:xxx 急性化脓性中耳炎 ××××年××月××日 右耳痛3天伴流脓1天 3天前出现头痛、鼻堵～轻低热～继而出现右耳痛～今晨起发现右耳有分泌物流出～听力稍下降～无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。 P.E:右耳道可见多量粘脓性分泌物～清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔～有搏动溢脓。 左耳道清洁～鼓膜正常。 Imp:急性化脓性中耳炎,右, R: 1.全身应用足量的抗生素,应做药敏试验, 2.局部用滴耳药 3.随诊 签名: xxx 分泌性中耳炎 ××××年××月××日 患者:xxx 性别:x 年龄:5岁 2年来双耳听力下降～伴鼻堵、脓涕～偶伴耳痛。看电视和对话时需要大声喊叫～经当地医院治疗～听力改善欠佳。偶诉头痛及耳闷。晚上睡眠时张口呼吸。 P.E:双耳鼓膜完整～内限～光锥消失。呈琥玻色。运动消失。鼻咽:用麻黄素收缩鼻腔后～内窥镜检查见鼻咽顶 0腺样体堵塞后鼻孔及咽鼓管口。口咽:轻度充血。舌腭弓无充血。扁桃体II～无栓塞物及瘢痕。见咽后壁少许散在淋巴滤泡。 纯音测听检查示双耳传导性聋～PTA右耳58dB～左耳52dB。 声导抗检查为双耳“B”形图。 颈部侧位片提示:鼻咽顶软组织影～光滑～境界清楚。 Imp:慢性分泌性中耳炎,双侧, 腺样体肥大 R: 收住入院～择期行“双耳鼓膜臵管术～腺样体切除术” 签名:xxx 良性阵发性位臵性眩晕 ××××年××月××日 患者无感冒等诱因出现眩晕2天～患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕～每次发作持续40秒左右。伴有恶心、呕吐～无听力下降～无意识丧失。 既往:3个月前类似发作～ 1天后自发缓解～听力无下降。否认高血压、心脏病～脑血栓、糖尿病史～无药物过敏史。 P(E:一般情况可～神清、精神可。Bp:130/90mmHg。 耳廓无畸形～外耳道无红肿～鼓膜标志清楚～完整～无充血、内陷。水平眼震～右耳朝下时向右～左耳朝下时向左。 电测听,-, 声导抗,-, OAE,-, ABR,-, 前庭功能试验:位臵性和变位性试验,+,水平眼震～潜伏期3秒～持续时间20秒～有疲劳。 Imp: 良性阵发性位臵性眩晕 R: 1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕 2.乘晕宁 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid 4.胃复安 10 mg im st 5. 如眩晕持续不缓解～可进行耳石复位疗法 签名:xxx 梅尼埃病 ××××年××月××日 4年前患者无明显诱因出现眩晕～发作持续3-4小时左右～视物旋转～伴有恶心、呕吐～伴有头胀～无意识丧失～伴有右耳听力下降～低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解～以后每年类似发作一次～听力波动性～发作时下降～有复听～此次相同症状发作1小时。 既往:否认高血压、心脏病～脑血栓、糖尿病史～无药物过敏史。 P(E:一般情况可～神情、精神可。Bp:130/90mmHg。 耳廓无畸形～外耳道无红肿～鼓膜标志清楚～完整～无充血、内陷。水平旋转性眼震2度～向左。 电测听:低频下降型听力曲线～骨导下降:PTA45dB。 重振、阈上听功能试验,+, 声导抗:A型鼓室压图～镫骨肌反射,+, 耳蜗电图:,SP/AP>0.38 OAE:耳蜗功能中度受损 ABR:潜伏期,-,～阈值65dB 甘油实验,+, 前庭功能试验:右侧前庭功能减退 Imp: 梅尼埃病,右, R: 1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕 2.乘晕宁 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid 4.Vit B1 10mg tid 5.弥可保 500 üg tid 6.5%GS 500ml iv drop qd 3天 复方丹参16ml 7.胃复安 10 mg im st 8.随诊～如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术 签名:xxx 鼓膜外伤 ××××年××月××日 右耳外伤1小时。1小时前患者被人手掌打伤右耳。右耳疼～右耳流血～右耳鸣～嗡嗡声～右听力下降。患者无眩晕～无意识丧失～无头疼、无恶心、无身体其他部位外伤及不适。外伤后立即来我院急诊室。 既往:否认高血压、心脏病～脑血栓、糖尿病史～无中耳炎病史～无药物过敏史。 P(E:一般情况可～神情、精神可。Bp:110/80mmHg。 左耳廓无畸形～外耳道无红肿～鼓膜标志清楚～完整～无充血、内陷。 右耳廓无畸形～右外耳道充血～无渗出。鼓膜标志清楚～前下方紧张部裂隙状穿孔～周围血迹～鼓室内无渗出。 电测听:右耳传导聋～PTA35dB 声导抗:无法引出。 Imp:鼓膜外伤 外伤性鼓膜穿孔,右, R: 1(外耳道禁水 2(希克劳 0.25 tid 3(一周门诊复查 4(如果出现头疼、恶心～到神经外科随诊 签名:xxx 耳鸣 ××××年××月××日 左耳鸣一周 近一周左耳无诱因出现耳鸣～听力变化不明显～无眩晕及恶心呕吐史～无上感史～无外伤史～近一周睡眠差。 既往无高血压及心脏病史～无颈椎病史。 P.E:双侧外耳道正常～双耳鼓膜正常。 Imp:耳鸣原因待查 R: 1.电测听 2.声阻抗、OAE,ABR 3.心理治疗 4.神经血管营养药 5.镇静药 胃炎 签名:xxx 门诊病历 姓名:xxx性别:男年龄:45岁民族:汉职业:干部住址:xx市xx巷xx号科别:普内科 初诊记录 xxxx年xx月XX8 反复上腹部隐痛3年，加重3个月。 自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、 呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。 过去健康，无肝病及胃病史。 体检: p 75次,min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性， 未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查 1(大便潜血检查1.漫性胃炎 2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡 3(胆囊B型超声波检查2(慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d 医师签名:xxx 复诊记录 xxx年xx月xx日 病史同前(服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检:巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压 痛。 大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎 处理: 1.雷尼替丁0. lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d 3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d 糖尿病 口干、消瘦X月患者自月以来，无明显诱因出现口干、多饮、食欲亢进，伴体重下降公斤，病程中不伴发热、盗汗、腹痛、腹泻、恶心、、反酸、嗳气等症，患者未予重视，未行特殊诊疗，近日体检查血糖升高，达mmol/L，为求进一步诊疗，故来我院