塞来昔布在骨科围手术期超前镇痛中的作用

塞来昔布在骨科围手术期超前镇痛中的作用 塞来昔布在骨科围手术期超前镇痛中的作 用 ? 374?国量堂苤志2010年11月第31卷第6期IntJOrthop,November25,2010,Vo1.31,No.6 塞来昔布在骨科围手术期超前镇痛中的作用 黄伟 摘要骨科手术后疼痛不仅给病人带来诸多不良影响,更直接影术后早期活动和康复,越来越多研究 证实超前镇痛能更有效地预防和控制围手术期疼痛.阿片类药物因镇静,呼吸抑制,尿潴留,成瘾性等问题 常使其镇痛作用受到局限;非类固醇类消炎镇痛药(NSAID)围手术期超前镇痛作用日益为骨科临床接受,但 非选择性NSAID有胃肠道不良反应,易引发围手术期大出血;选择性环氧化晦2抑制剂塞来昔布用于骨科 围手术期超前镇痛可增强阿片类药物疗效并减少其用量,显着减少术后早期疼痛,且不影响血小板和凝血功 能,全胃肠道安全性好.该文就塞来昔布在骨科围手术期超前镇痛中的作用及其临床意义,作一综述. 关键词骨科围手术期;超前镇痛;选择性环氧化酶一2抑制剂;塞来昔布 删:10.3969/j.issra1673—7083.2010.06.017 1超前镇痛理念的变迁 随着人们对疼痛认识的不断加深,围手术期镇痛日 益受到关注.骨科手术创伤大,术后对病人体位和手术 部位通常有较为严格的限制及术后固定,容易产生神经 组织炎性水肿,更易引发疼痛.疼痛不仅给病人生理功 能带来众多不良影响,更直接影响病人术后早期运动和 康复.因此,越来越多的骨科医生期望更有效地预防和 控制围手术期疼痛,以期达到更完善的镇痛效果. "超前镇痛"的概念最早由Crile于1913年提出,即在 疼痛出现之前就进行预防性治疗,其目的是在手术创伤 前阻断疼痛传递通路,从而降低术后死亡率,并作为预防 术后疼痛的技术之一l1].,vall_2于1988年发表相同的观 点,并进一步指出超前镇痛可以阻断手术切口对中枢敏 感化的诱导作用,从而降低术后疼痛强度.自此,超前镇 痛引发了广泛的讨论,而"预先镇痛","平衡镇痛","保护 性镇痛"等一系列新名词应运而生.究其原因,主要是对 "超前镇痛"的确切定义尚不清晰."究竟什么算超前,多 久算超前"更是多方讨论的焦点与热点.狭义的观点认 为,超前镇痛即术前镇痛,局限于手术切皮之前给予镇痛 药,以减轻术后疼痛,或仅限于术前或术中采取措施,以 防止中枢敏化.这些观点将"超前"定义为疼痛发生前, 显示出预期会产生疼痛而在早期采取预防为主的镇痛策 略.然而,广义的"超前镇痛"观点从疼痛的产生,传递机 制等众多理论出发,提出在脊髓发生痛觉敏化之前给予 镇痛措施,以期阻止外周神经损伤冲动向中枢传递,使之 降低到产生中枢敏化阈值以下而并不局限于给药时问, 应包括术前,术中和术后持续抑制伤害性刺激的传入和 炎症反应,将刺激的伤害性降至阈值以下_3].该观点无 疑更加契合人们对围手术期完善镇痛的诉求及真正"超 前"的意义,因此也越来越受到普遍认可. 2超前镇痛与非类固醇类消炎镇痛药 在超前镇痛的理念受到广泛推崇和肯定后,越来越 多临床医生开始关注"哪些药物能够实现超前镇痛","应 该如何选择更有效,更安全的药物".笔者以"preemptive analgesia"为主题词,在美国国立医学图书馆Pubmed数 作者单位:400016,重庆医科大学附属第一医院骨科 据库中检索出近5年学术文献130余篇;又以"超前镇痛" 为主题词,在万方数据库中检索出近5年国内文献550 余篇.两者中2010年文献近100篇.这些国内外文献大 多涉及到非类固醇类消炎镇痛药(NSAID). NSA1D是围手术期镇痛中最常用的药物之一,其作用 机制是通过抑制炎症介质前列腺生物合成中的环氧化酶 ((OX)而阻断花生四烯酸转化为前列腺素合成产物]. NSAID不仅兼备镇痛抗炎作用,而且没有与阿片类药物相 关的镇静,呼吸抑制,尿潴留,成瘾性等常见不良反应,受到 广大骨科医生的青睐,目前已广泛应用于围手术期镇痛. 为了证实NSAID是否能在周手术期发挥超前镇痛 作用,国内外进行了大量研究和论证.Ong等的研究 报道明确显示,NSAID预防性镇痛效果指数为0.39. Dahl等的分析亦显示,八分之六的研究证实,在围手术 期给予NSAID比手术后给予更能降低病人术后疼痛. 不断的临床研究与实践,使得NSD用于围手术期能否 发挥超前镇痛作用从备受关注逐渐转变为认可.此外, 与非选择性COX_2抑制剂NSAID相比,选择性COX_2 抑制剂在发挥镇痛抗炎作用的同时,不影响血小板和凝 血功能,不增加围术期出血,且全胃肠道安全性更好,临 — 床医生对围手术期易出现的应激性溃疡的顾虑减少.这 也让人们对选择性COX-2抑制剂能否更好地发挥围手 术期超前镇痛作用,产生更多关注和讨论. 3塞来昔布在骨科围手术期超前镇痛中的作用 塞来昔布(celecoxib)是全球第一种选择性COX-2抑 制剂.截至目前为止,以"celecoxib"为主题词,在Pubmed 数据库上可以检索到3600余篇文献.以"塞来昔布"为 关键词,在万方数据库上检索可以检索到450余篇文献. 林焱斌等最新发表的关于塞来昔布应用于全膝关节置 换术围手术期的研究中,将148例需行全膝关节置换术 的病人,随机分为塞来昔布组,镇痛泵组,度冷丁组和塞 来昔布加度冷丁组,每组37例.塞来昔布组术前3d起 开始给药(2O0mg,bid),术后6h病人可进食后给药(首 剂400mg,4h后可再次服用200mg,次日200mg,bid); 镇痛泵组在术后麻醉作用消失前即开始给药,维持术后2 d;度冷丁组术后按每公斤体重1mg肌肉注射,两次间隔 时间为4,6hi塞来昔布加度冷丁组,塞来昔布给药时间 国际骨科学杂志2010年11月第31卷第6期IntJOrthop,NoverIl!!!!:,.\: 及给药剂量与塞来昔布组完全一样,术后按需要给予肌 注度冷丁(首剂为50mg,按疼痛缓解程度,4,6h后再次 使用,酌情定量).研究评估病人术后第1天和第2天的 疼痛视觉模拟评分(VAS),药物不良反应以及对研究药 物的满意程度,并在术后2周时观察病人膝关节屈伸的 活动情况.研究结果显示,塞来昔布与度冷丁联合用药 的镇痛效果及病人满意度显着优于两药单用组.值得注 意的是,塞来昔布组无1例发生药物不良反应,其他三组 均发生了不同程度的不良反应,充分体现了塞来昔布良 好的安全性.该研究后期随访中,塞来昔布组病人膝:关 节活动度得到满意恢复.该研究在讨论中对围手术期使 用塞来昔布提出了明确的推荐用药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 :术前3d即开始 使用塞来昔布200mg(bid),使其达到稳态血药浓度且术 后痛阈提高,术后禁食期内可配合应用阿片类药物,可在 达到稳态血药浓度时减少阿片类药物的用量,同时减少 因使用阿片类药物的不良反应.禁食期过后应继续使用 塞来昔布,首剂40()mg,随后200rag(bid),可持续6,8 周,以利于术后镇痛下逐步开展膝关节功能锻炼. 沈彬等近期报道围手术期口服塞来昔布对全膝关 节置换术后疼痛和功能康复的近期影响和安全性观察, 该研究将6()例骨关节炎或类风湿关节炎需行单侧全膝 关节置换术病人,随机分为围手术期塞来昔布镇痛组(试 验组)和术后塞来昔布镇痛组(对照组),每组3()例.试 验组从术前3d开始口服塞来昔布,每天4OOmg,持续至 术后第5天;对照组从术后2h开始口服塞来昔布,每天 400mg,持续至术后第5天.所有病人术毕使用病人自控 镇痛泵(PCA)镇痛48h.研究结果提示,试验组术后48h 平均PCA用量显着低于对照组,术后4h,8h,12h,1d,2d 时膝关节疼痛评分均显着低于对照组,术后膝关节主动屈 曲)需时问显着低于对照组.研究结论提示,围手术期 使用塞来昔布具有超前镇痛作用,较单纯术后使用可明显 减轻全膝关节置换术后早期疼痛,减少止痛药用量,加快关 节功能康复,从而增加病人对手术的满意度. 张莹芳为探讨塞来昔布用于围手术期多模式镇痛 的疗效与安全性,将126例全膝关节置换手术后病人随 机分为两组,试验组术前3d口服塞来昔布20()mg(bid), 术后使用PCA,6h禁食期过后联用塞来昔布200mg (bid);对照组术后使用PCA.研究结果显示,与对照组比 较,试验组VAS评分,PCA药物用量以及不良反应明显 降低,两者差异有统计学意义(P<O.O5).研究结论指 出,塞来昔布用于围手术期多模式镇痛,可以显着提高痛 阈,降低术后VAS评分,PCA用量以及阿片类药物的不 良反应,且不影响出血,适合临床推广. Ekman等"在一项随机,双盲,安慰剂对照的研究 中,评价应用塞来昔布治疗门诊关节镜手术病人的镇痛 作用.200例确诊患有膝关节半月板疾病的病人随机分 为塞来昔布组("=99)和安慰剂组(=101),术前分别接 受塞来昔布400mg或安慰剂治疗,术后第1次使用镇痛 药时分别给予塞来昔布200mg或安慰剂,术后每4--6h 分别给予1,2片重酒石酸二氢可待因酮,扑热息痛 ? 375? 500rag(病人可按需要接受阿片类药物).研究结果显示, 术后24h内,塞来昔布组阿片类药物总用量(3.6片)显着 少于安慰剂组(4.6片,P=0.009),术后1(),12h和12, 24h阿片类药物用量较安慰剂组显着减少(P=0.005和 P=0.012);术后安慰剂组需要阿片类药物的病人比例 (41)明显多于塞来昔布组(22,P=0.008),不良反应 发生率(37)明显高于塞来昔布组(180A).该研究提示, 围手术期给予关节镜下半月板切除术病人塞来昔布加适 量阿片类药物治疗,可明显减少术后阿片类药物用量,降 低阿片类药物相关不良反应.可见,塞来昔布在超前镇 痛中发挥着重要作用,显着减少阿片类药物用量及其不 良反应发生,可推广用于围手术期疼痛的治疗. 截止目前,尽管国内外已有大量关于骨科围手术期 超前镇痛的文献发表,但尚未得出一致结论.这可能与 手术本身多样化,研究方法和镇痛措施不同等因素有关. 超前镇痛应在疼痛产生之前针对疼痛传导途径中的不同靶 点进行干预,以预防疼痛的发作.研究焦点应从强调治疗 时间的术前镇痛,转移到如何防止痛敏状态,形成保护性镇 痛方面,有效阻止外周神经和中枢敏化,减轻甚至消除术后 急,慢性疼痛.NSAID通过抑制外周COX来抑制前列腺 素合成,是骨科围手术期镇痛的常用药物之一.与非选择 性NSAID比较,选择性COX2抑制剂明显减少胃肠道不 良反应的发生,且不影响血小板和凝血功能,在围手术期超 前镇痛中具有更显着的临床意义.综合国内外关于选择性 )X_2抑制剂塞来昔布在骨科围手术期的临床研究,证实 塞来昔布用于围手术期超前镇痛的疗效确切,不仅可增强 阿片类药物疗效,显着减少术后早期疼痛,减少阿片类药物 用量及其不良反应,而且不影响出血,加快关节功能康复, 更有利于术后早日锻炼和功能恢复.国内多项围手术期镇 痛研究中均采用术前3d即开始使用塞来昔布200mg (bid)的方法并取得了肯定的疗效,对临床医生围手术期使 用塞来昔布进行超前镇痛具有一定的指导意义. 参考文献 1KatzJ.GeorgeWashingtonCrile,anociassociation,andpre-eruptiveanalgesia. 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