莆田市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表》示范文本

莆田市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表》示范文本莆田市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表》示范文本表A.1 莆田市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表》示范文本莆田市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表申请单位:莆田市安康药店___ 申请时间:___2013_.01.01 莆田市人力资源和社会保障局统一印制填表说明一、该表用钢笔填写～要求字迹工整清楚～内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时～...

莆田市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表》示范文本表A.1 莆田市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表》示范文本莆田市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表申请单位:莆田市安康药店___ 申请时间:___2013_.01.01 莆田市人力资源和社会保障局统一印制填表说明一、该表用钢笔填写～要求字迹工整清楚～内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时～要附加以下材料: 1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本, 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料, 3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况, 4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料, 5、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。 6、本表一式三份药店名称莆田市安康药店营业执照号 100000001 法人代表林林所有制形式个体邮政编码 351100 单位地址莆田市城厢区文献东路222号联系人陈林联系电话 222222 药品经营许可证 30150101001000 单位开户银行及帐号农行城厢支行药学技术其中: 人员数3 高级职称____1___中级职称__2____初级职称人 ____1__ 员构营业人员数 5 成其它人员数 1 合计 6 申请 (申请单位印章) 林林内法人代表签字__________________ XX 年XX 月XX 日容人力资源行政 (印章) 部门审查年月日意见

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