编号:
贾汪区乡村医生签约服务记录本
签约类型:主要服务项目:是□ 否□
附加服务项目: 类
签约人员姓名:
联系电话:
家庭住址: 镇 村 组
家 庭 成 员 资 料
序号
与签约人
关系
姓名
性别
年龄
附加服务项目
受益人(用△标注)
村卫生室 签约医生:
签约起止时间:20 年 月 日-20 年 月 日
贾汪区乡村医生家庭签约服务项目及收费
标准
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签约项目
年收费标准(单位:元)
适宜对象
服务内容
免费项目
不收费
所有家庭
基本公共卫生服务:提供11类43项基本公共卫生服务中涉及家庭和个人的服务,保证服务的质量和及时性;基本医疗服务:疾病康复指导,转诊服务。
收费项目
主要服务
项目
100
所有家庭
镇卫生院免费为所有家庭成员开展一次健康体检项目包括血糖、血脂、肝功能、肾功能、心电图、彩超;免收村卫生室一般诊疗费;为家庭成员开通镇卫生院、村卫生室就诊的绿色通道;联系区内专家就诊。
附加服务项目
一类
50
有孕产妇和0-6岁儿童家庭
上门宣教母乳喂养知识;12月龄开展中医摩腹、捏脊,18月龄开展按揉迎香穴,30月龄开展按揉四神聪穴5次以上,并传授给家长;督促做好一类疫苗接种;提出二类疫苗接种建议;对≤1月龄婴幼儿开展上门诊疗服务。
二类
100
高血压病人
基本药物目录范围内,提供1名家庭成员针对性用药免费,以及用药指导。
三类
100
高血压病人
基本药物目录范围内,提供1名家庭成员有针对性的活血化瘀治疗1次,1次10天。
四类
150
需要中医药服务人群
镇卫生院提供每年20次有针对性的康复服务。
五类
200
糖尿病人
基本药物目录范围内,提供1名家庭成员针对性用药免费,以及用药指导;可享受每月一次免费血糖检测。
注:1、主要服务提供给所有签约家庭;2、附加服务是在签订主要服务
协议
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的基础上附加服务项目;如选择多个附加项目,附加项目的费用可享受九折优惠;3、附加服务中三类服务如需增加活血化瘀人数及次数,按照每人每次100元相应增加签约费用,累计费用可享受九折优惠;4、该项目中所享受的优惠政策仅限附加项目费用。
一般诊疗费个人部分免收记录
序号
就诊时间
就诊人
接受服务对象签字
一般诊疗费个人部分免收记录
序号
就诊时间
就诊人
接受服务对象签字
贾汪区乡村医生家庭签约服务记录
服务对象: 服务时间: 年 月 日
服务地点:上门/村卫生室/其他
服务内容:
服务对象签字:
贾汪区乡村医生家庭签约服务记录
服务对象: 服务时间: 年 月 日
服务地点:上门/村卫生室/其他
服务内容:
服务对象签字:
1
贾汪区乡村医生家庭签约服务记录
服务对象: 服务时间: 年 月 日
服务地点:上门/村卫生室/其他
服务内容:
服务对象签字:
贾汪区乡村医生家庭签约服务记录
服务对象: 服务时间: 年 月 日
服务地点:上门/村卫生室/其他
服务内容:
服务对象签字:
2
贾汪区乡村医生家庭签约服务记录
服务对象: 服务时间: 年 月 日
服务地点:上门/村卫生室/其他
服务内容:
服务对象签字:
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服务对象: 服务时间: 年 月 日
服务地点:上门/村卫生室/其他
服务内容:
服务对象签字:
3
贾汪区乡村医生家庭签约服务记录
服务对象: 服务时间: 年 月 日
服务地点:上门/村卫生室/其他
服务内容:
服务对象签字:
贾汪区乡村医生家庭签约服务记录
服务对象: 服务时间: 年 月 日
服务地点:上门/村卫生室/其他
服务内容:
服务对象签字:
4
贾汪区乡村医生家庭签约服务记录
服务对象: 服务时间: 年 月 日
服务地点:上门/村卫生室/其他
服务内容:
服务对象签字:
贾汪区乡村医生家庭签约服务记录
服务对象: 服务时间: 年 月 日
服务地点:上门/村卫生室/其他
服务内容:
服务对象签字:
5
贾汪区乡村医生家庭签约服务记录
服务对象: 服务时间: 年 月 日
服务地点:上门/村卫生室/其他
服务内容:
服务对象签字:
贾汪区乡村医生家庭签约服务记录
服务对象: 服务时间: 年 月 日
服务地点:上门/村卫生室/其他
服务内容:
服务对象签字:
6