...附件1药品不良反应/事件死亡病例调查
表
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（死亡病例报告表编码：）调查人：电话：单位：调查时间：一、患者一般情况患者姓名：张亚正性别：男民族：汉年龄：64岁出生年月：1952.10体重：86公斤身高：176cm病历号/门诊号：046245原患疾病：直肠癌术后、肝脏转移瘤介入后既往疾病史：1）无2）肝病史□肾病史□3)不详□吸烟史：1）无□ 2）有3)不详□饮酒史：1）无 2）有□3)不详□妊娠期：1）无 2）有□3)不详□过敏史：1）无□2）有□3)不详□既往药品不良反应/事件：1）无 2）有□3)不详□家族药品不良反应/事件：1）无□2）有□3)不详其他重要信息：1）无2）有□3)不详□二、怀疑/并用药品使用情况组别药品类型通用名/商品名批准文号/规格生产厂家/批号用法用量（途径、次剂量、日剂量）用药起止时间用药原因怀疑用药注射用奥沙利铂H20000337江苏恒瑞/16110315动脉灌注、100mg2017-03-2214:58-14:59化疗并用药5%葡萄糖注射液H37020773山东齐都药业/9C161016066动脉灌注、100ml2017-03-2214:58-14:59稀释药品是否存在不合理用药：1）无 2）滴速过快□浓度过高□配伍禁忌用药□联合禁忌用药□超适应症用药□超剂量用药□过敏体质用药□具体表现：其他：静脉给药时，多组药品使用同一输液器，是否使用中间液体间隔？1）无□2）不详□3）有□如果有，间隔液体名称：_________________________间隔液体剂量：_________________ml加药注射器：一人一器□一药一器□多人一器□药品注射用奥沙利铂配液后放置时间：1分钟小时□天□说明：组别是指用药的组数，依次用数字编号，同一输液器内混合给药的多种药品组别相同（药品与稀释液、溶媒组别相同）；药品类型是指药品是怀疑药还是并用药。三、器械使用情况器械名称注册证号/规格生产厂家/批号有效期四、不良反应/事件情况发生时间：2017年03月22日15时用注射液奥沙利铂药过程中1分钟或输液ml后发生持续时间：1分钟不良反应/事件发生情况（症状、体征、相关检查指标及治疗措施，以时间顺序记录有关
内容
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）患者因直肠癌术后肝转移行TACE术给予下述1组（填用药总组数）药品：第1组：注射液奥沙利铂第2组：第3组：第4组：第5组：第6组：在时分第组用药（过程中给药后□）后发生不良反应/事件。上述需要说明的用药情况：不良反应/事件具体表现如下：症状体征：寒战□发热□皮疹□瘙痒□黄疸□潮红□面色苍白□紫绀 肢冷□多汗□胸闷 气促□哮喘□呼吸困难 恶心□呕吐□心悸□脉弱□心脏停搏烦躁□意识模糊□昏迷□少尿□无尿□血尿□尿色加深□黑便□便血□上述需说明的症状体征（如皮疹为重症大疱性皮疹）其他症状体征：相关检查：血压：体温：心率：呼吸频率：谷丙转氨酶：U/L总胆红素：Umol/L直接胆红素：Umol/L血肌酐（Cr）：Umol/L血红蛋白：g/L白细胞：/L其他检查指标：医生诊断：1.过敏性休克2.直肠癌术后化疗后3.肝转移瘤介入后4.右肺转移瘤5.纵膈及左肺门淋巴结转移6.胆囊结石不良反应/事件发生后，立即停药（是否□），药品剩余0片给予下述救治措施：患者于介入治疗中行奥沙利铂灌注时，出现心慌、憋喘，考虑奥沙利铂过敏，立即给予地塞米松等药物，并予以吸氧，患者症状无改善，突发心跳停止，续之呼吸停止及意识丧失，即刻给予心肺复苏，胸外心脏按压、气管插管接呼吸机维持通气，多次给予心三联及呼吸二联等抢救药物，持续抢救约35分钟，患者心跳及呼吸未恢复，瞳孔散大。告知患者家属，患者家属
要求
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继续抢救，遂继续给予心肺复苏等抢救措施，持续抢救约6小时，患者仍未恢复自主呼吸及心跳，瞳孔散大固定，遂宣布临床死亡。经治疗，患者转归：死亡其他________________，相关症状体征及检查指标（参照上述症状体征及检查项目）为：直接死亡原因：呼吸循环功能衰竭死亡时间：2017年3月22日21:20是否尸体检验：否是□尸体解剖结论：转院治疗情况（未转院则不填此栏）医院名称：科室：电话：患者于月日时分转入我院，入院时患者情况如下：症状体征：寒战□发热□皮疹□瘙痒□黄疸□潮红□面色苍白□紫绀□肢冷□多汗□胸闷□气促□哮喘□呼吸困难□恶心□呕吐□心悸□脉弱□心脏停搏□烦躁□意识模糊□昏迷□少尿□无尿□血尿□尿色加深□黑便□便血□上述需说明的症状体征（如皮疹为重症大疱性皮疹）其他症状体征：相关检查：血压：体温：心率：呼吸频率：谷丙转氨酶：总胆红素：直接胆红素：血肌酐（Cr）：血红蛋白：白细胞：其他检查指标：医生诊断：给予下述救治措施：直接死亡原因：死亡时间：是否尸体检验：否□是□尸体解剖结论：五、医疗机构相关情况医院名称：山东省医科院附院医院级别：联系电话：经治医生执业资格：有无□经治护士执业资格：有无□是否获得处方：是否□是否获得病历：是否□药品储存及配制环境：近1个月内，类似不良反应/事件发生情况？无有□（如选有，请记录患者姓名、所在科室、严重程度、发生时间、不良反应/事件名称及转归情况等）经治医疗机构（未转院不填写）医院名称：医院级别：联系电话：经治医生执业资格：有□无□经治护士执业资格：有□无□是否获得处方：是□否□是否获得病历：是□否□六、其他怀疑药品包装：有□无□药品说明书：有□无□尸检：否□是□(尸检报告：有□无□）专家讨论会：无□有□（
会议纪要
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