河北钢铁邯钢工亡事故案例汇编

近十年典型工亡事故案例目　录（邯钢内部）TOC\o"1-3"\h\z\u（公司外部）1、南钢“8·2”车辆伤害工亡事故282、邢钢“8·9”高处坠落工亡事故303、双龙“8·21”煤气中毒工亡事故314、志强钢铁“8·24”煤气中毒工亡事故335、济钢“8·29”煤气中毒工亡事故366、天铁“9·5”起重伤害工亡事故377、韶钢“9·6”车辆伤害工亡事故398、新兴铸管“9·23”锅炉爆炸工亡事故439、攀钢“10·2”机械伤害重伤事故4510、某公司“10·3”机械伤害重伤事故4711、首钢“10·11”其它爆炸工亡事故4812、酒钢“10·19”起重伤害重伤事故5113、首钢“10·26”中毒工亡事故5214、济钢“10·26”窒息工亡事故5615、攀钢“11·12”中毒工亡事故5716、邢钢“11·17”机械伤害工亡事故5917、重庆四钢“11·26”机械伤害工亡事故6018、济钢“11·30”物体打击重伤事故6319、酒钢“12·7”容器爆炸工亡事故6420、柳钢“12·13”机械伤害工亡事故6721、攀钢“12·20”机械伤害重伤事故6922、韶钢“12·26”高处坠落工亡事故71近十年典型工亡事故案例选编（1996～2006）一、1996年第四个“无工亡年”（1964、1980、1987、1996）二、1997年1、原二炼钢厂“5·25”翟××触电死亡事故【事故经过】：1997年5月25日15时20分左右，原二炼钢厂矩形坯工段1＃连铸机大包浇钢工翟××在大包开浇之后前往主控室送炉号牌，出来后摔倒，下身正好压在三条电缆上，一条是照明电缆，一条是轴流风扇电缆，一条是中间包车电缆。中间包浇钢工刘××急忙过去扶他，发现翟身上有电，立即关掉轴流风扇开关，一摸还有电，刘就去喊主控工，让其关掉照明电源，主控工立即关掉平台电源。这时走赶来的厂工会主席王××等对翟在现场进行了抢救，后无效，送往医院，翟于17时死亡。【原因分析】：①作为永久性的照明电缆，应该固定，但矩形坯工段1＃机浇钢平台上的这条照明电缆却拖在地上；对电线的接头只包了两层，致使达不到绝缘强度。留下了这样的事故隐患，是事故发生的主要原因。②浇钢工由于连续高温作业，进行洒水降温，没有注意电缆，导致电缆被打湿，进一步降低了胶布的绝缘强度，也是事故发生的一个客观原因。③主控室东门与浇钢平台相对高度之差近450mm，上下不便。出主控室门，正好是浇钢平台的吊环，稍一疏忽，就会绊倒人。从现场调查分析是翟××出门后被绊倒触电的重要隐患。2、附企公司“4·16”苏××高处坠落工亡事故【事故经过】：附企公司工程处安装铆焊队安装分队，在620高炉大修中承担了新建仓槽下正500平台制作安装任务。4月16日上等，平台四周大梁（320mm工字钢）已经就位并固定。分队长郭××派苏××（原系邯郸市搪瓷厂钳工，1997年3月经人介绍，冒名顶替到安装分队干活）和韩××2人上平台小横梁，苏站在北边大梁上，韩站在南边大梁上，由东往西摆放，共5根。在10时15分左右，摆完最后一根，苏未从梯子上下，而是抱着平台西北角的水泥柱子（700×600mm）跨向西面大梁，结果从2米多的高处掉下，臀部着地后身体向东侧倒去，倒地时安全帽因没系带而脱落，致使头碰在地面的工字钢上，造成骨折，随即送往医院，抢救无效于1997年4月19日7时死亡。【原因分析】：①苏××本人安全意识差，违反安全规程，高处作业未戴安全带，戴安全帽不系带，不使用梯子下平台，而是抱着水泥柱子下，导致坠落身亡，是这次事故的主要原因。②安装铆焊队及下属分队没有执行公司用工制度，私自用工，是事故发生的重要原因。③安装分队在施工过程中，安全措施不落实；对私自使用的临时工也没有进行正规的安全教育；同时，作业现场对“三违”职工也没有进行严格的监督检查，是事故发生的又一个重要原因。④附企公司和下属工程处管理不严，检查考核不到位，未能有效杜绝下边私自用工，也是事故发生的一个原因。3、原一烧“6·2”高×机械伤害工亡事故【事故经过】：1997年6月2日14时许，一车间成二皮带跑偏，带冷班长高×和副工长张××以及岗位工冯××进行调整，未彻底解决。后张××去车间汇报，高×割了一块皮子到机尾。经分析，高×割皮子是准备绑到机尾皮带支架立柱上（由于长期跑偏，作为立柱的槽钢，已经快透了）以防挂皮带。绑皮子时，不慎掉到下层皮带上，高×拿了一根1米长的护皮压板（40×40角钢）去往外拿皮子，不慎被皮带和滚筒将压板挤住，由于两侧没有护栏，人随之被带进去，挤压致死。【原因分析】：①处理事故时，没有停车，是事故发生的主要原因。②机尾两侧没有防护栏杆，留下了事故隐患，是导致事故发生的重要原因。③成二皮带长期跑偏，却没有进行彻底处理，设备带病运转，给生产组织留下了隐患，是事故发生的又一个重要原因。④成二、成三两条皮带长度都超过200米，且都有小料车，每班却只有2个岗位工，岗位缺员，无人监护，也是事故发生的原因之一。4、动力厂“9·11”李××物体打击工亡事故【事故经过】：1997年9月11日22时，四制氧中班班长卢××在给脱水器放水时（例行操作，二小时一次），发现排水管阀门堵塞。23时10分左右，卢××和副班长李××共同去处理，李××站在脱水器排水管南侧偏东，卢××站在李××西侧用手电为其照明。当李××弯着腰打开阀门后，发现脱水器排水管堵塞，于是李××用扳手轻轻敲击第一道球阀与第二道球阀之间短管进行疏通，突然，第一道球阀与管道连接丝扣脱扣，击中李××头部，后经抢救无效死亡。【原因分析】：①这套脱水器装置是94年初投入使用的，是俄罗斯产的15000立方米制氧机配套设备，按规定这套15000立方米的制扭送机设备七至八年大修一次，而在每年局部计划检修中没有能够把此次发生设备事故的部位当做重要检修内容进行综合考虑，致使管道与球阀连接丝扣经长时间腐蚀，在气流冲击下发生脱扣。作为承包该设备点检、维护和检修的维修班组及主管该设备技术工作的工程技术人员、没有能够及时发现设备存在的潜在隐患，同时对放水的压力管道用丝扣连接的危险因素没能引起足够重视，使其得到及时治理和更换，是这次事故的主要原因。②在役运行设备内部氧化腐蚀严重，经常堵塞阀门，未引起设备管理人员重视，也是酿成事故的重要原因。③设备维护人员在点检时未能仔细检查，及时发现隐患，也是事故发生的一个原因。5、原一轧钢厂“12·8”程××机械伤害工亡事故【事故经过】：1997年12月8日凌晨3点40分，一轧钢厂中型棒材冷床下，由于气割取样时掉下的红钢渣引燃了平衡轴泄漏的干油，冷床下冒起烟火。3点50分，在冷床上边走过的质检工郑××听到冷床下有响声，往下一看，有人倒在地上，立即喊人停车。众人到冷床下一看，精整工程××已经死亡。经分析，程××发现冷床下冒起烟火，出于对工作的负责任，即从自己的岗位4＃剪经大冷床东头南侧进口下到冷床下灭火，当他用砂土灭火时，平衡锤动作击中程的头部，并将安全帽挤碎，安全帽碎裂的声音引起了郑××的注意。【原因分析】：①程××去灭火时，违反了“冷床下严禁进入处理事故，包括电气故障、冷床卡钢、制动机械失控、床下漏油失火等要停车处理，上下处理要有人监护”的规定，是造成事故的主要原因。②一轧钢厂对冷床失于管理，虽然在规程上写了“冷床下严禁进入处理事故”，但没有采取行之有效的防护措施，留下的进口，没有设门上锁，是造成事故的重要原因。6、一炼钢“12·11”陈×机械伤害工亡事故【事故经过】：1997年12月11日夜班，二方工段丙班2＃连铸机拉完上班交的最后一炉钢，零时三十分，一流二流先后堵上了眼，三流因水口护径，中包浇钢工袁××、陈×、机长李××就把三流摆上槽，中包浇钢工高×喊了两声“开车了”，见人员均已躲开，就开动了中包车。中包车开动后，中包浇钢工朱×面向南整理散乱的堵眼锥，陈×手拿一根堵眼锥站在中包车运行区域以南，袁××到工具箱拿撬棍，机长李××到中包车东侧往南拉氧气带，由于氧气带的中间部位被高×踩住，李就叫高抬一下脚，就在此时，听见陈×喊了一声：“别开啦”，高×迅速将中包车停住，机长李××跑过去，发现陈×头部被挤在中包车斜梁与中包车南侧轨道东柱子之间，后抢救无效死亡。【原因分析】：①中包车开动后，中包浇钢工陈×违反安全规程总则第8条“工作中不准接触正在运转的设备，更不准将身体的任何部分探入其内”的规定，又进入中包车运行区域，导致了这些事故的发生。②中包浇钢工高×开车前喊开了人员，开动中包车后，只注意观察中包车前方，没有对中包车的整个运行情况进行认真观察了解，以致陈×又进入中包车运行区域未及时发现。③中包浇钢工朱×与陈×是联保互保对子，因朱×忙于整理散乱的堵眼锥，未能及时发现制止陈×进入中包车运行区域。④各级领导安全第一，预防为主的思想树立的不牢，对职工的安全教育不够，违章违制现象没有得到有效控制。7、炼铁厂“12·13”杜×煤气中毒工亡事故【事故经过】：1997年12月13日20时40分，热风工刘××与杜×接班后到岗位（1人在主控室，1人在过程站）。14日6时30分，刘××给在过程站的杜×打电话，无人接，遂到过程站发现杜×倒在门后的梯子旁边，后经医院抢救无效死亡。经调查，过程站暖汽是由炼铁厂机动科冯××设计，外工队施工的，设计时考虑到厂区生产用汽可能会窜入煤气，放水阀设计在室外；但4＃高炉热风大组长张××认为该暖汽所用是生活用汽，为方便取暖，又让外工队在室内接一放水阀；工程完工后，机动科在检查时，也未发现这个隐患。12月14日2时左右，4高炉炉台工人发现暖气变凉，职工热饭用蒸箱没汽，到9时多才有汽；调查人员在过程站打开室内放水阀门，煤气报警器显示为1000PPm。据以上情况分析：杜×在14时2时觉着冷，以为是回水多阻塞暖汽不流，即打开放水阀门排水，未排出水来，杜×没及时关上阀门；而4＃高炉由于炉顶煤气压力相对增大，反窜入蒸汽管道内，通过打开的放水阀进入过程站，杜×感觉到煤气中毒后想出来，未能走出，倒在门口梯子下死亡。【原因分析】：①过程站室内装有放水阀，从而导致了事故的发生，是此次事故的主要原因。②蒸汽压力降低，导致煤气反窜是事故发生的重要原因。③对所用蒸汽性质认识不够；联系制度不完善；没有及时关闭放水阀。也是造成事故的原因之一。三、1998年1、原工程处“3·16”黄××起重伤害工亡事故【事故经过】：1998年3月16日10分，工程处安装一队职工黄××、何××、王××，根据安排去吊放在厂房自动焊机架上的横梁（工型，长8m，宽450mm），黄××安好卡子，吊起横梁，问当时在厂房内的工长王××：“横梁放在什么地方”王××回答说：“西头压力机旁边。”说完安排其它工作去了。黄××指挥天车向西行，行至天车上下梯子处，黄××示意天车停车又指挥天车向东开，至厂房南出口处，将横梁放在和原先自南向北放好的两个梁的平行处（间距500mm），放下后感到不稳，黄××指挥天车起钩，往东南方微移，进行调整，放下觉得北头不平，何××找了一个角钢头热垫好，垫好后何××站于北头，这时黄××摘下西侧卡子，双从北边绕过去，从两梁之间进行摘下东侧卡子，手扶卡子，鸣哨示意天车起钩，天车工王××收到信号后，没有起钩，对黄××说：“不稳”，黄××说：“没事，起吧。”天车起钩后，西侧卡子挂住了“翼缘板”致使横梁自西向东倒去，当时在北边的何××、天车上的王××见状，同时喊：“不好！”，为时已晚，黄××被压在了两梁之间，颌颈部受损，当场死亡。【原因分析】：①根据中华人民共和国国家 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 “GB5082－85”中第5条对指挥人员和司机的基本要求5.2.3规定：指挥人员应站在使司机能看清楚信号的安全位置上。根据JSG92－25，吊装指挥8.2.3、规定：指挥人员的站位能保证自身安全，当出现危险情况时，应有可能躲避的空间和通道，指挥人员只有在有关事项经过检查并确认无误后，方可下达指挥令。起重工进两梁之间摘卡子，没考虑退路，站位不安全，并且在没有确认安全的情况下，发现起吊信号。以上违章作业，是造成这次工亡事故的主要原因。②根据冶金工业《起重吊装安全技术》中对桥式起重机操作 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 和要求、（2）条规定：司机精力必须集中，要养成在每一个动作前，注意吊物及周围环境，对上下左右前后了望的习惯，搞好确认保证安全吊运。天车工没有认真仔细观察，在没有确认安全的情况下起钩。③三个横梁并排放置留下了造成事故的隐患，这也是造成事故的重要原因。④起重规程不完善也是造成事故的原因之一。⑤何××监护不力，联保互保不能到位也是造成事故的一个原因。四、1999年1、建安分公司“2·13”郑××起重伤害工亡事故【事故经过】：1999年2月13日，邯钢建安分公司汽车队接到邯钢总调生产命令，到“灵山公墓”去卸自天津新港运来的邯钢400M2烧结机结构件，时值新春，邯钢建安分公司处于休假状，汽车队值班调度分别采用电话等 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 方式，从家中调来了党团员、班长组织义务劳动。10点驱车至施工现场卸车，第一钩卸下了“5519”号祼装箱（外型尺寸：长16.5m，宽1.7m，高1.2m，重40T；组成：中间两个道轨，道轨上面若干工字钢，道轨和工字钢被两个工字大梁包着）放置于平地上，第二钩卸了一个烧结机尾轮，放在第一钩北侧，第三钩卸了一件重20T裸装箱放在第一钩南侧，之后将第四钩祼装箱吊起准备放在第一钩上面，受场地的限制放在第一钩上面最合适，此时郑××发现此箱外紧固圈一头损坏，下面垫木丢失，如果将其直接放在“第一钩上面”钢丝绳扣被压，不能抽出，于时郑××在车上找了一个垫木（长1.2m，宽200mm，高150mm），从第一钩南侧准备往第一钩上面放（北侧属于起重臂下，不能站人），这时第一钩突然散捆，南侧一大梁自北向南倒云，郑××情急之下向东逃生，仍被大梁挤着，造成右臂骨折，腹部揉伤。后虽经医院抢救无效死亡。【原因分析】：①按常规：从新港运到邯钢的二烧设备应有严格的包装：上下横木方，两侧用螺栓固定，内部小件相互焊接，成为一体，并挂牌说明其长、宽、高、重量等。而发生事故的这一件，却不是这样，只是两个大梁简单地卡在两侧，整个外部无任何紧固措施，也没有进行焊接，这给邯钢装卸方留下了潜在的隐患，这是造成事故的主要原因。②事故发生后，建安分公司走访了外经处，并调出了当日的运货箱单，从箱单上看，散捆的那一件是由5519#t5484#组成，5519＃和5484＃在海外原是两个单件而在运输中被中建公司进行了重新组合，重新组合就应重新按规定要求，重新配装打捆，重新编号，并传真通知邯钢有关单位。中建公司一没有按要求打捆，二没有下通知，三没有重新编号说明，这给邯钢装卸工人造成了一个配装良好的假象，这是造成事故的另一个原因。③郑××没有指挥装卸，没有挂钩，作为一名建筑工人，找一个垫木去垫一下，属于积极主动工作，没有违章行为。五、2000年1、原二烧“3·1”申××机械伤害工亡事故【事故经过】：2000年3月1日上午，二烧结厂原料场维修工段钳工三班正在进行1＃单斗取料机的斗轮体更换检修工作，项目检查的负责人是钳工工长樊××。2月29日他们已将1＃单斗取料机的旧斗轮体拆除，更换上一个修复过的斗轮体，修复过的斗轮体在重力点作用下保持了平衡，并且用吊车把圆弧挡料板吊到斗轮的上部，用4个固定焊点将部轮体和圆弧料板之间固定住。3月1日上午8点30分，检修工作开始后，先进行人工盘车把圆弧档板移到斗轮生产作业所需要的位置，并将圆弧挡料板初步固定在大车臂梁上，然后调整圆弧挡料板和斗轮体之间的间隙，间隙调好后樊××安排焊工王××对圆弧挡料板进行加固焊接，在王××焊接过程中樊××安排焊工程××割开了斗轮体和圆弧挡料板之间下侧的两个固定焊点，王××干了约有30分钟左右，离开斗轮体走到斗轮体南侧的拖拉机旁，樊××认为他已经把活儿干完了，便让起重工郭××别住斗轮体的高速轴，安排刘×割开了斗轮体与圆弧板之间上侧的两个焊点。但他没有注意到电焊工申××又从斗轮的另一侧进入斗轮体进行焊接作业，11点30分左右，樊××听到斗轮体发生响声并有人在叫，樊××赶紧带大家来到斗轮旁，申××已被斗轮体和圆弧挡料板挤住胸部，后救出后送医院抢救无效死亡。【原因分析】：①由于斗轮体与圆弧挡料板之间焊点割开，斗轮体在重力点的作用下突然转动，将申××挤住是事故发生的主要原因。②项目检修负责人樊××指挥协调不力，在焊工王××离开斗轮体之后，虽然为防止斗轮体转动，也安排起重工固定了高速轴，但没有对斗轮体内是否有人员在作业和固定高速轴情况进行检查和确认，是造成事故的重要原因。③起重工郭××接到别高速轴的指令后，用一根长约30cm左右的铁棍别在了高速轴上，但对是否已经别好、别牢没有做安全确认，给斗轮体的突然转动埋下了事故隐患，是事故发生的另一个重要原因。④电焊工申××进入斗轮进行焊接作业前，没有和周围人员取得联系，没有对检修程序进行安全确认，在作业过程中站位不对，不应进入斗轮体内焊接，应站在斗轮体的侧面，安全意识较差，也是事故发生的一个重要原因。2、原汽运分公司“3·23”李××车辆伤害工亡事故【事故经过】：2000年3月23日上午9时35分许，汽运分公司汽车四队司机李××驾冀D/04014号黄河大货到该队零修院修焊本车大箱，李将车开到四队零修后，因班长没在，自己下车把电焊把拉出零修厂房（车没熄火），由于厂房侧已停着另一台黄河车，把焊把够不到该车厢焊点，便找正在此处修车的本队修理工芦××（有正式驾驶证）帮其向后倒一下车，由于芦操作失误使该车失控向后冲撞将李挤在后方另一台黄河大货后部，将李头部挤伤当场死亡。【原因分析】：①芦××违反汽运分公司安全技术操作规程通则第五条“开动本工种以外的设备时，须有关领导批准后方可操作”的规定，违规动车，在车辆未摘空档熄火的情况下误抬离合器踏板造成已停车辆向后冲撞，是酿成本次事故的主要原因。②李××违规私自将车辆交给他人开动，在车辆刚停未摘档熄火时，从两车间距不足1.5米的极其危险状态下冒险通过，也是事故的一个原因。③班长刘××和代理班长范××未认真履行班组长“班班检查”和“班前安全讲话”制度，对常见习惯性违规违纪检查、考核不力。汽车四队和分公司领导不同程度地存在对安全工作重视不够，管理不严，措施不力，留有死角等薄弱环节。3、焦化厂“7·10”孙××机械伤害工亡事故【事故经过】：2000年7月10日14时40分，焦化厂备煤工段乙班钳工组长赵××经请示工长李××，并经李××同意，带领本组钳工李××、孙××到A101皮带更换1＃小料车电机。赵××等人到现场后，赵××让岗位工（ 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工）史××把1＃小料车拖到距机头30米处，并让将机头的事故开关打到断开位置，同时安排孙××看护小料车空气开关，然后赵、李二人开始卸小料车电机和对轮当时因A102皮带上部料仓卸了3车皮煤，15时25分左右工长李××为了尽快把煤运走，通知新系统集中操作工王××启动皮带运料，王××接到开车指令后，在微机显示无故障的情况下启动联锁程序，这时正在检修的赵、李两人突然听到“哎呀”一声，回头一看不见孙××，赵××忙叫李××快拉事故拉线开关，拉线开关不起作用，李××又跑到机头关闭事故开关，同时赵××跑到机尾，不见孙××又忙跑回，这里在A102皮带工作的岗位工佘××发现情况异常，随即拉了A102皮带的事故拉线开关，皮带随即停车，此时发现孙××已被从A101皮拖至A102皮带中部，后送医院抢救无效死亡。【原因分析】：经调查A101皮带警铃长期不响，且A101皮带所处地势较低，7月7日下雨后为防止发生事故，电工将A101皮带拉线开关封闭，并向班工长作了汇报，7月10日上午也告诉了钳工组长赵××，事后进行了模拟实验，事故开关在断开位置和手动位置，微机显示故障A101皮带不能启动。①工长李××同意了此次检修，时隔40分钟便下令开车，即没有对A101皮带进行安全确认也没有询问检修是否完成，属于违章指挥是造成这次事故的主要原因。②经过现场反复模拟操作和当场询问，确认岗位工史××在检修前没有将操作事故开关打到断开档，操作失误是造成这次事故的重要原因。③A101皮带开车警铃长期失灵，事故拉线开关因下雨封闭，都没有及时修复留下事故隐患，也是造成这次事故的一个重要原因。④钳工组长赵××在检修前知道拉线开关已封闭，在检修时只安排史××将事故开关打到断开档，却在没有确认的情况下就开始组织检修是造成这次事故的一个原因。⑤检修规程不完善，规章制度执行不严格，也是造成这次事故的一个原因。4、运输部“8·6”张××车辆伤害工亡事故【事故经过】：2000年8月6日0点5分，运输部7调机车在5＃高炉待出铁完毕后，因前方信号未开放，在铁16线待命。调车员贺××对连接员张××说：“现在已经12点多了，到5＃（道口）你就吃饭吧，一会儿就没有卖饭的了”。张××说：“我去坐11调车回去”。贺××说：“你慢点”。说着话，张××从罐尾转过去，快步从铁16线向铁8线正在等信号的11调走去。这时11调开始启动。当贺××看见11调挨机车的第2位铁水罐安全棚内有信号灯，没有看见张××时，就从铁16线跑向铁8线，看见张××被挤在车底下（钢轨外侧），贺××就往北跑，喊最后一位车上的11调调车员宋×，宋×听见喊声后，立即用对讲机喊司机停车，机车司机采取了紧急停车措施，把张××送医院抢救无效死亡。【原因分析】：①连接员张××违反了运输部安全通则第16条“调车人员工作中禁止私自蹬乘非本人担当作业的机车车辆”和调车人员安全 注意事项 软件开发合同注意事项软件销售合同注意事项电梯维保合同注意事项软件销售合同注意事项员工离职注意事项 第15条“调车人员上、下车时要选择平坦地段，要抓紧站稳。运行中严禁超速、蹩腿、翻身、迎面及外侧上下车。道沿不好及大雾、暴风、雨、雪等不利条件时要停车上、下”之规定，违章作业是造成此次事故的主要原因。②调车员贺××对张××的违章行为没有制止，联保互保不力，违反了调车人员的安全注意事项第1条：“调车员是调车组的领导和指挥者，负责全组作业的安全……作业中应加强对本组人员安全技术指导，对不注意安全的人员要及时提示，予以纠正”。是造成此次事故的重要原因。③运输部道沿管理不好，铁道边有铁渣杂物堆成的斜坡，上车容易滑倒，而且现场照明条件较差，也是造成此次事故的一个重要原因。④运输部领导对职工安全教育不够，职工的安全意识淡薄，安全技术操作能力低，也是事故发生的原因之一。六、2001年1、三炼钢“1·22”王××高处坠落工亡事故【事故经过】：2001年1月22日13时30分许，薄板坯连铸机漏钢，将引锭杆和4个扇形段铸在一起。白班开始处理事故，将4个扇形段和引锭杆分别割开吊走，并安装新的4个扇形段和引锭杆，白班吊走了1＃、2＃扇形段。16时丁班接班后继续处理事故。机长王××安排大包浇钢工纪××去准备新引锭杆，自己指挥天车吊3＃、4＃扇形段。纪××到浇钢平台西侧专用台架上（存放备用引锭杆和带铸坯或带引锭杆的扇形段）检查完新引锭杆后，到二冷室叫正在干活的中包浇钢李××一同把台架西侧一、二层走台活动盖板打开（吊新引锭杆必要程序），工作完成后，李××回二冷室干活，纪××向机长王××汇报引锭杆准备完毕。这时王××正在指挥天车吊出4＃扇形段准备放到固定台架上，就让纪××接替自己指挥天车。他自己到一层平台检查引锭杆，在检查时不慎从打开盖板的走台处（距地面约4.2米）坠落，经抢救无效死亡。【原因分析】：①王××本人安全意识差。王××作为机长工作比较认真，在得到纪××的汇报后，本着对工作负责的态度，又对引锭杆二次进行检查确认。但由于安全意识差，忽视了已打开盖板的走台，致使自己坠落死亡，是事故发生的主要原因。②安全教育不够。公司三令五申安全帽要系好带，但三炼钢抓的不严，管理不力，安全帽系带没有落在实处，是造成王××坠落死亡的重要原因。2、热力厂“5·16”吴××触电工亡事故【事故经过】：2001年5月16日，因检修需用叉车。检修车间主任贾××于15时左右通知吴××开叉车，因叉车堵在机动科库内，吴××于16时左右汇报贾×ד叉车无法开出”。贾××告诉吴×ד明天再说。”17时20分左右，吴××到司机班值班室，见马××和高×在，便对马××、高×说：“要给叉车蓄电池充电。”便从墙上取走钥匙，独自进了车库（充电机在车库内）。大约过了5分钟左右，当马××走到司机班门口时，听到“哼”的一声，一扭头，发现吴××双手紧握充电夹，倒在车库门口，后经抢救无效死亡。【原因分析】：①现场勘察发现该硅整流充电装置电压表已不显示，经询问职工已失灵多年；充电夹绝缘套管各损坏一个，设备管理者也不知何时损坏。设备存在隐患是此次事故发生的主要原因。②吴××不是叉车司机，却让吴××开叉车，用工管理混乱是此次事故发生的重要原因。③吴××违反“充电机及……由专人负责管理与操作，其它人员未经许可，不准乱动。”“充电机开运前应将线路、电机、电瓶等做详细检查，确认无故障再开动。”及《邯钢加强安全生产管理的基本规定》三、……严禁触动非本岗位设备未经设备负责人同意，私自动用充电设备。在没有将充电夹夹到蓄电池两极上，就合上电源，调节电流，在调节手柄升到满刻度的三分之二时，停止升流。两手分别拿起一支充电夹，造成充电装置的直流输出电压经过两手流过心脏而触电死亡，是造成事故的直接原因。④设备管理部门对充电器缺乏有效的管理和检查，专用设备没有做到专人专用，也是造成事故的一个原因。⑤岗位职工缺乏责任心，对外班组人员动用本班组设备没有制止，也是造成事故的原因之一。七、2002年1、炼铁厂“12·26”吴××起重伤害工亡事故【事故经过】：2002年12月26日13时5分，炼铁厂铸铁工段1＃修罐棚正在吊罐边铁（铁水罐内渣铁混合残留物），天车工杨××在工贸公司外工指挥下用75吨天车小钩钢丝绳挂住铁块一角，准备吊起后用东西垫上，再穿钢丝绳吊放在小拖拉机上运走。这里，本工段热修瓦工吴××由北向南从厂房内东侧墙边通过，吴走过吊装物7－8米后，由于铁渣混合物较脆，罐边铁的一角突然断裂，飞起的铁块打在吴××的右侧太阳穴，后经抢救无效死亡。【原因分析】：①死者进入生产现场不戴安全帽，本人安全意识不高，是造成事故的直接原因。②天车工在作业时违反天车工安全操作“十不吊”的规定，歪拉斜吊是造成事故的重要原因。③炼铁厂和铸铁工段对职工教育不够，也是造成事故的原因之一。八、2003年1、中板厂“5·10”唐××机械伤害工亡事故【事故经过】：2003年5月10日4时50分，中板厂辊道运输的钢坯到1号加热炉出钢口西侧辊道盖板的西段，钢坯歪斜被卡，不能运行，天车工段××站在2号加热炉仪表室门前操作4号遥控天车（原编号炉后1＃），用钢坯夹子去吊正钢坯，钢坯夹子没有夹住钢坯。加热工段出钢工唐××站在1号加热炉西托出机西侧第2支单传动辊的齿轮箱上，面朝西，指挥天车工段××向东开动天车到他面前，以便用手将钢坯夹子扶正。段××操作天车遥控器，当天车往东行走到距唐××约1米时，天车遥控器突然断电、失灵，天车继续向东行走，这时段××喊唐××注意，唐××蹲下，天车往东行走时，钢坯夹子撞到唐××头部，安全帽系带扣被撞断、安全帽脱落，唐××头部被挤在钢坯夹子与升起的托出臂之间后，唐先斌坠落到托出机地坑内，后送医院抢救无效死亡。【原因分析】：①天车工对出钢工的违章、冒险作业没有及时制止，并且听从出钢工的违章指挥，违反了中板厂《安全操作规程》第五章、第一项、第九条“天车负荷运行时，必须把吊物升到距最高障碍0.5米以上方可通过；如发现前方有人，应鸣铃待人离开后方可通过，严禁吊物从人体或重要设备上部通过”的规定，违章操作天车；出钢工违犯了《中板厂安全操作规程》第一章第九条“任何人必须遵守现场所悬挂的警示牌和一切安全标志”及《中板厂安全操作规程（补充部分）》第一项第八条“严禁在托出臂、辊道上逗留或行走”的规定，违章跨越安全栏杆，冒险进入运转设备区，站在运行的设备上指挥天车。综上所述，违章、冒险作业是此次死亡事故的主要原因。②各级领导对职工的安全教育不足，对职工中存在的违章、冒险行为重视不够，制止不力，是造成这次事故的管理原因。③没有做好联保互保工作，也是造成本次事故的原因之一。九、2004年1、炼铁部“7·6”王××机械伤害工亡事故【事故经过】：7月6日18时55分，炼铁部三烧车间丙班接班后，因混合料仓已满2＃二次混合机停机，闫×（烧5、6岗位工）发现烧6漏斗（混合机进料漏斗）粘料较多，就向副班长刘××（二次混合机岗位工）汇报：如不及时处理，会影响生产。刘××检查烧6漏斗粘料情况后，就关闭了给2＃二次混合机供蒸汽的阀门，然后和闫×一块儿用钎子、铁锨处理漏斗上的粘料。这时班长赵××也巡查到该岗并和刘××、闫×一同处理漏斗。由于二次混合机停机致使上道工序无法工作，上道工序的岳××（烧3、4岗位工在11楼）和王××（烧1、2岗位工在12楼）到此了解情况后，就协同班长赵××和副班长刘××、闫×一道处理烧6漏斗。在处理过程中副班长刘××发现烧6漏斗有一块护皮需要加固，即派岳××去拿铁丝，王××去拿钳子，准备固定护皮。19时05分，由于混合料仓缺料，二次混合机岗位工石××开车恢复生产，发现2＃二次混合机无法启动，就打电话告知调度张××和工长王×。然后，调度张××通知值班电工张××、吴××处理，工长王×也通知副工长李×去找电工维修，并到9楼二次混合机处等电工。电工张××、吴××接到调度通知后由4楼到3楼电磁站检查，未发现故障，就回到4楼值班室通知调度：让二混岗位工再试一试。19时20分,岗位工石××回电话：手动仍然开不起来。张××又通知电工张××、吴××说：二混还是开不起来。张××、吴××准备上九楼到二次混合机旁检查操作箱时，在4楼楼梯处遇到找电工的副工长李×，3人一同来到9楼。经测试、检查未发现故障，判断故障点可能在3楼电磁站。因此，电工吴××和副工长李×一块到3楼电磁站进行检查，工长王×和电工张××留在混合机旁配合吴××检查故障。电工吴××检查后让李×用对讲机通知王×反复开车（2＃混合机）三、四次以便判断故障点。经检查测试，吴××发现继电器不工作，估计是控制2＃二次混合机的扩展继电器线圈损坏。随即又让李×通知张××到3楼处理故障（此时约19时30分）。工长王×未向班长赵××、副班长刘××等人通知电工正在处理电气故障，就随电工张××一同从9楼下到3楼电磁站查看故障处理情况。经两名电工再次检查，确定故障的原因是扩展继电器线圈损坏所致。吴××问王×：着急开车吗要急着开车只能采取措施（临时）。王涛说：着急。然后就上楼去了。电工吴××在张××的监护下就断开电源开关，为绕开损坏的2＃二次混合机的扩展继电器，将161（实际上是101）线头接到199线头上后，吴××合上供电开关闸。这时，吴××、张××发现2＃二次混合机接触器动作，2＃混合机运转。吴××感觉有问题，判断可能接错线了，经检查发现误将101线头当作161线头接到199线头上。经吴××和张××商量后，由吴××强行断开空气开关，切断了2＃二次混合机的电源（估计用时3、4分钟），并将错接线头纠正过来。在电工处理故障期间（大约在19时40分左右），王××找石××要手电，准备进入2＃二次混合机观察。石××说：“电工正处理，不要进去”。王说：“没事，我进去看看就出来”。此后，石××把混合机和梭式布料机的转换开关打至“０”位，但未报告班长及调度，然后站在混合机操作箱前监护。这时候赵××在烧6漏斗处发现2＃二次混合机里边有亮光，问刘××谁在筒体里，刘说可能是岳××，转身发现岳、闫都在，就猜测是王××，正说着（大约在19时45分左右）混合机突然转动（在正常情况下混合机转换开关处于“０”位，而且联锁设备梭式布料机未开时，混合机是不能启动的）。石××发现后立即按停车按扭，无效。急忙电话通知调度张××停车，告诉调度混合机里边有人。约三、四分钟后混合机停止转动。他们进入混合机内，发现王××一只手露在外面，人被热料埋住，他们合力把王××抬出混合机，送医院抢救无效死亡。【原因分析】：（1）、直接原因混合料工王××违章进入混合机内处理漏斗粘料，且电工吴××处理混合机故障时，误将101接点当161接点短封，导致送电后二次混合机直接运转，2#二次混合机控制箱失效无法停车是事故发生的直接原因。（2）、间接原因①二次混合机岗位工石××，明知电工正在处理混合机电气故障，对王××的危险作业方式制止不力，没有报告班长，未通知调度安排断电程序，没有尽到互保责任，是造成事故发生的重要原因。②副班长刘××、工长王×未能尽职尽责，处理故障组织和监护不力，安全措施严重疏漏，是造成事故发生的重要原因。③各级安全机构不健全和有关领导对职工遵章守纪培训教育不够，监管不力，故障监控、报告、处置程序不落实，管理混乱，是造成事故发生的重要原因。十、2005年1、酸洗镀锌厂“7·23”尹××灼烫工亡事故【事故经过】：2005年7月22日中班，镀锌车间因出现产品质量问题而停产（镀锌卷表面划伤），为检查加热炉内情况，打开炉鼻子上部检修孔散热。7月23日镀锌乙班（上白班）在接班后8：30分，由工长杨××安排入口段人员检查开卷机到入口活套内带钢划伤情况，安排工艺段车××与出口段韩××做吊沉没辊的准备工作。在10：00左右车间主任张××说带钢划伤不在炉内，杨××安排工艺段主操作工尹××与当班机械维检工赵××去清理加热炉炉鼻子处炉门密封胶，准备装炉门；由于炉门法兰处密封胶较硬，需要用气割处理，赵××喊尹××一块去拉气割，但是尹××拿了一把手锤独自上了炉台，说自己先上去看看，随后赵××与杨××一起将气割拉至炉台，杨××将割枪从地面递给赵××后从炉子北侧梯子上到加热炉炉门处，见赵××已经将割枪点着，正在烤法兰上的密封胶，便问赵××说：“尹××去哪了”赵××说没有看见，这时他俩看见加热炉炉鼻子处有大量的烟冒出（平时没有烟气），杨××叫赵××关掉割枪，发现炉鼻子处仍然有大量的烟，杨××赶紧给尹××打电话，但是无人接听，怀疑是掉入炉鼻子处，拿手电照里边，但因浓烟太大看不见，然后杨××让车××增大加热炉排烟风机开度，在10:40分韩××拿绳子系上手电顺到炉鼻子内，发现里面有黄色的工作服，确认是尹××，杨××立即向值班长（调度）汇报有人掉入炉鼻子，值班长曹××立即打厂内120和119，并组织人员积极抢救，向炉鼻内通空气降温，并试图派人下去救人未果，后组织人员抢救，于16：30分左右将人从炉鼻子处拉出，此时尹××已经灼烫死亡。【原因分析】：（1）直接原因尹××在接班点检时发现炉鼻子处的保温层护皮（钢板）翘起，为避免翘起的护皮扩大或划伤板卷，进入炉内用手锤处理，不慎坠落炉内。（2）间接原因①邯钢酸洗镀锌厂加热炉炉区《安全规程》第七条明确规定：“要进入炉内点检或抢修、处理故障前，煤气阀门、氮气阀门、氢气阀门处于关闭状态，方可进炉以防窒息、中毒或烧伤，并在炉外有专人监护”要求，而职工尹××安全意识淡薄，工作中凭经验作法，独自进入炉内，违章作业是造成此次事故发生的主要原因。②《镀锌车间安全规程》第七条中规定“炉区点检或检修必须有专人监护”和第十一条中规定“作业人员必须二人同行”，维检工××对尹××的行为制止不力，没有尽到联保互保责任，是造成此次事故发生的重要原因。③车间主任张××和工长杨××在布置工作前对此次作业的危险性估计不足，工作范围内的危险性没有向职工讲透彻，是造成此次事故发生的重要原因。④邯钢酸洗镀锌厂安全管理机构不健全和有关领导对职工遵章守纪培训教育不够，监管不力，事故应急救援预案制订不完善，且没有组织演练，致使事故抢救迟缓.2、中板厂“9·1”王×起重伤害工亡事故【事故经过】：2005年9月1日中板厂例行检修，计划检修时间为4个小时（8时至12时），10时50分许，机前辊道检修完毕，回落辊道护板（图纸上标定重量为）。机械维检工辊道班长王×使用一根长度为8000mm的Φ13mm6×37钢丝绳，在钩头上绕一圈，挂住护板对称的两个角起吊，吊至辊道上方准备下落，由于下落位置不合适，王×上前推动护板调整角度，这时钢丝绳吊具一端的铝合金绳套突然脱开，辊道护板将王×砸伤，经抢救无效于12时10分死亡。【原因分析】：（1）直接原因在检修过程中，起吊辊道护板时，机械维修工王×站位不当且未使用工具，致使脱落的辊道护板将其砸伤，并导致工亡，是造成事故的直接原因。（2）间接原因①钢丝绳吊索选用不当，Φ13mm的钢丝绳规定使用拉力为，但实际每根承受拉力约为，远远超过规定负荷；挂吊方式不当，使用单根吊索，挂对称的两个角，未能保持平衡，索扣脱开是造成此次事故发生的主要原因。②这次事故所用绳套为铝合金套管压制绳索，钢丝绳吊索铝合金套管压制连接强度不符合GB16762-1997和GB6946的规定，小于该绳最小破断拉力，是造成此次事故的重要原因。③吊装作业过程中，未严格按照吊装操作规程作业，监督保护不力也是造成此次事故的原因之一。十一、2006年1、动力厂“4·26”林×、朱××窒息工亡事故【事故经过】：2006年4月13日，邯钢动力厂检修车间开始对水站2＃旁滤器进行月度计划检修，因其它原因4月15日停止了检修。4月26日恢复了对水站2＃旁滤器的检修，4月26日8:35分厂部调度会后，检修车间钳工二班开始对水站2＃旁滤器进行检修。8:50分水站岗位职工张××和魏××在对3＃旁滤器进行反冲洗时，看到检修车间钳工二班班长林×等人前来进行检修，就对林×说：“我们正在反冲洗，你们等反冲洗结束后再干吧”。林×回答说：“没问题，我们加着盲板呢”。9:05分林×带领朱××等组员登上2＃旁滤器，林×从2＃旁滤器罐顶人孔顺着罐内梯子进到罐内后，立即窒息倒地，联保互保人员副班长朱××在罐口见状后下去拉林×，也当即倒在罐内，检修工人朱××见此情景后马上让职工张×到车间向车间领导报告情况。9:10分车间从充氧站搬来氧气瓶向罐内吹富氧，并打开罐底人孔处的轴流风机对罐内进行通风，随后职工马××下到罐内，在朱、刘×、张×等人的协助下将罐内两名职工救出。后经医院抢救无效死亡。【原因分析】：（1）、现场勘验分析经现场勘查并调查询问有关人员发现：①检修人员进入2＃旁滤器进行检修时，没有随身携带便携式测氧仪，检修人员进罐前没有采取其他手段进行氧含量分析；②进罐前没有打开已经接好在现场的强制通风的轴流风机进行通风换气；③现场加装的氮气管道盲板没有固定，导致3＃旁滤器进行反冲洗时，氮气泄露充入2＃旁滤器内，造成2＃旁滤器内缺氧；④恢复2＃旁滤器检修没有续办检修工作票。（2）、事故原因分析①在进行2＃旁滤器检修时，加装的氮气管道盲板没有固定，导致3＃旁滤器进行反冲洗时，氮气泄露充入2＃旁滤器内，进罐前也没有进行强制通风换气，造成2＃旁滤器内缺氧，是造成这次事故的直接原因。②运行岗位职工对本岗位检修工作安全确认落实不力，是造成本次事故的重要原因。④动力厂和检修车间领导安全制度落实不到位，安全工作管理不严不细，对职工的安全教育不够，也是造成本次事故的原因之一。（公司外部）1、南钢“8·2”车辆伤害工亡事故事故时间：2005年8月2日中班20时50分事故类别：车辆伤害事故经过：2005年8月2日中班20点40分，南昌钢铁有限责任公司运输部0182机车司机何××、副司机周××、调车员陈×、连接员万×接到运输部站调指令，到销售公司成品库铁路20道共挂6个重车皮。当机车距离先挂的3个存车约10米时减速，司机何××提醒准备连挂。连接员万×便从驾驶室司机侧出来沿机车的安全过道到副司机侧下车，并用对讲机指挥机车连挂。司机何××得到指令后，以3～4公里/小时速度进行连挂，并听到钩头碰撞的声音。20点50分左右，何××听到对讲机传来万彬的“没连上，等一下”的声音，紧接着，将机车操作手柄打回到“0”位，并用小闸制动，机车停了下来。大约过了1分钟，没有听到万×的声音，司机何××就叫仍在机车上未下车工作的调车员陈×下去看一下。陈×一下车发现万×被挤在两只钩头之间，立即通知何××将机车向前开，现场人员同时通知部站调，组织抢救。随后，南钢职工医院医务人员赶到现场，经诊断万×已死亡。事故发生后，事故调查组进行了现场模拟测试，并邀请铁路运输专家对现场的勘察情况及模拟测试结果进行了技术分析，认为机车连挂时将存车顶上铁鞋（约80公分），加上车钩伸缩的反弹力的作用，致使车辆回溜，与停留的机车相撞，将进入车档之间正在调整车皮钩头的万×（男，30岁）挤压致死。事故原因：（1）直接原因和主要原因：连接员万×违反《安全技术操作规程》，在没有对存车及钩头的位置进行确认的情况下盲目指挥机车连接，造成闭钩后又没有预测到在机车连接钩头相碰撞后将存车顶上铁鞋，以及车钩伸缩的反弹力的作用，会使车辆回溜的危险因素，直接进入车档之间调整钩头，违章冒险作业。（2）间接原因和次要原因：A、调车员违章违纪，没有履行岗位职责，在机车连挂存车时没有下车作业和进行安全监护。B、司机违反《安全技术操作规程》，在机车连挂作业时没有一度停车。C、运输部安全管理存在漏洞，安全教育不够，安全监督不力，安全规章制度执行不严。2、邢钢“8·9”高处坠落工亡事故事故时间：2005年8月9日下午13:51时事故类别：高处坠落事故经过：2005年8月9日下午13:00时，邢钢炼钢厂维修车间转炉作业区丙班维修钳工王??、袁??、姚??到冶炼车间30米平台，为1#转炉备氧枪。装好备枪，在水管螺丝还未全部紧固完时（共16条，已紧完12条），又接到2#转炉更换氧枪的通知。王??等三人又同时赶到2#转炉更换氧枪，13时51分2#转炉氧枪更换完毕。约在14:00时王??拿着梅花板手，系着安全带，返回1#转炉紧水管螺丝。随后，姚??到27米平台，看到王??系着安全带正在紧螺丝，姚??问王??“螺丝紧完了吗”，王??说：“紧完了”，姚??就去开1#转炉氧枪水阀门。王??在作业完毕后，不慎从30米平台坠落到18米平台，随即送市三院，经抢救无效于当日下午14:40分死亡。事故原因：1、王??安全意识淡薄，在1#转炉氧枪检修平台作业完毕后，在还未撤到安全位置时，解下安全带，是导致这次事故发生的直接原因。2、炼钢厂维修车间转炉作业区丙班维修钳工姚??、袁??作为王??的互保对子，没有尽到监护职责，未能及时制止王??的违章行为，是导致这次事故发生的重要原因。3、炼钢厂维修车间及维修车间转炉作业区对职工安全教育不到位，对作业现场的安全监管力度不够。王??等三人更换氧枪作业，没有明确现场安全负责人，转炉作业区在安全管理上有明显的失职行为，是导致这次事故发生的主要原因。4、炼钢厂安全管理上存在漏洞，对车间、班组级安全管理工作及生产现场的安全监管不到位，是导致这次事故发生的间接原因。3、双龙“8·21”煤气中毒工亡事故事故时间：2009年8月21日21时30分事故类别：煤气中毒事故经过：2009年8月21日19时25分，南宫市双龙金属制品有限公司炼铁厂1#高炉主风机跳闸断电，高炉被迫休风。19时45分左右，故障排除，热风班开始对干式除尘器进行引煤气操作，用煤气置换除尘器箱体内空气，并在主控室依次关闭除尘器1#——7#箱体DN250放散管气动蝶阀。由于7#箱体DN250放散管气动蝶阀出现故障没有完全关闭，21时30分，1#高炉热风班4名工人上到7#箱体顶部实施人工关闭(当时正在下大雨)。没有关闭到位的7#箱体蝶阀使煤气仍处于放散状态，造成除尘器箱体顶部煤气大量聚集，导致4人当场中毒。21时50分左右，在箱体下留守监护的闫×等3人怀疑箱体上面出现问题，也未佩戴空气呼吸器和携带一氧化碳报警仪，在未切断煤气气源的情况下，再次上到7#箱体顶部工作台，致使当中的2人相继倒下。6名中毒人员经抢救无效死亡，1人中毒较轻，经治疗后痊愈出院。发生煤气中毒较大事故，造成6人死亡，1人受伤，直接经济损失500余万元。事故原因:直接原因经调查分析，此次事故发生的直接原因是作业人员的违章指挥、违规作业。在7号箱体放散管气动蝶阀关闭不到位，未切断煤气气源，放散管仍处于放散状态的情况下，4名作业人员未按照规定佩戴报警仪和呼吸器，就贸然上到7号箱体顶部实施人工关闭，造成4人当场中毒。而其他3名操作人员也未佩戴呼吸器和未采取任何措施的，就盲目进行施救，造成中毒并导致事故扩大。同时，干式除尘器属煤气设备净化介质是高炉煤气，操作人上到除尘器顶部从事带煤气维修作业，本身是一种危险性比较大的作业，此次操作又在雨天和夜间进行，不符合工业企业煤气安全规程(GB6222—2005)规定的“不应在雷雨天气进行，不宜在夜间进行”的要求，属违规作业，导致事故发生。间接原因(1)企业在安全教育培训工作上不深入、不细致，特别是在落实有关规定对新进厂职工的教育培训上不到位，重生产、轻安全，职工缺乏安全基本常识，自我保护意识差，安全素质低，安全意识淡薄，习惯性违章操作、违章指挥现象在生产环节中普遍存在。(2)企业安全管理不到位。炼铁厂现有职工450余人，只配备了一名专职安全管理人员，未设安全管理机构，安全管理力量非常薄弱，现场管理混乱。安全管理制度不健全，安全责任不落实，安全隐患得不到及时的消除，如炼铁厂高炉车间1号高炉7号除尘箱体电控C阀长期失灵得不到及时维修。高炉车间实施特殊作业、危险作业时没有严格的监护和防范措施，如中毒事故发生时职工盲目施救，不佩戴任何防护器材致使事故进一步扩大。(3)安全投入不足。设备设施未做到定期保养、检修和检测。设施设备存在的安全隐患得不到有效根除；涉及煤气设施操作的岗位，安全防护器具配备不能满足防护及救护需要。4、志强钢铁“8·24”煤气中毒工亡事故事故时间：2009年8月24日6时20分事故类别：煤气中毒事故经过：2009年8月24日15时30分，临汾志强钢铁有限公司炼铁厂厂长车××在2#高炉值班室召集副厂长郝××、车间主任谭××、煤气技师王××、2#高炉炉长卢××。召开1#高炉烘炉由2#高炉供煤气转为3#高炉供煤气专题会，会议决定：2#高炉空料线停炉，要将3#高炉煤气引到1#高炉，会议同时强调由调度通知3#高炉配合切断煤气来源后进行，具体工作由技师王××负责。2#高炉休风以后，技师王××安排由热风工卢××、田两职工负责关闭2#高炉除尘箱体所有眼睛阀；由另两名热风工逯××、田××负责关闭2#眼睛阀。要实现3#高炉煤气引到1#高炉，必须要打开3#眼睛阀。到了3#眼睛阀下面，发现煤气压力高，煤气压力表显示25KPa，去3#高炉联系。17时40分3#高炉热风班长杨××接到了1#高炉要引煤气通知，便去现场配合，王××通知杨××把4#煤气蝶阀关闭（4#阀与3#阀在一个管道上，关4#蝶阀目的是降低管道内煤气的压力），并说什么时候开等他的电话。4#煤气蝶阀关闭以后，煤气压力表显示2KPa，王××顺手将煤气压力表下面的排污阀开了一下（煤气压力表、排污阀通过三通连接），然后再关闭，此时煤气压力显示为零，就开始组织热风工上高位平台，进行翻3#眼睛阀操作。逯××、李××、田××、卢××四人带上煤气报警器、两套防毒面具上到了3#眼睛阀平台（平台距地面7.2m），现场测试煤气报警器不报警，带着防毒面具工作不方便，就摘掉了防毒面具。李××、田××很快将控制眼睛阀的两根丝杠松开（共三根丝杠，成120度夹角分布），逯××用一个扳手、一个管钳拧不动西面的丝杠，田××就用大锤在东面砸，此时眼睛阀松动了10cm左右，突然一股煤气从松动的法兰处喷出，逯××叫了一声“快撤”，但为时已晚，4平方米的平台，没有地方躲，逯××就趴到了平台的西边，李××、田××、卢××中毒倒在了平台的东面，此时在下监护的王××发现情况不正常，便爬上爬梯进行抢救。这时处理完高炉事务的车间主任谭××来到现场，发现平台上的人员倒下，王××同在地上，就立即通知救人。值班工长黄××听到炉长说有人煤气中毒，就带领高炉上的人到现场，第一次爬上梯子，拉不动人，就又下来再上，准备用绳子将中毒者放下来，在系绳子的过程中也中毒，从约6米高度掉了下来。事故发生以后，公司、厂领导及有关负责人迅速赶到现场，组织抢救。首先将摔下来的两个人送往医院，同时安排人员切断煤气，调来铲车，救援人员上到平台将中毒人员放到地面，迅速送往医院。李××、田××、卢××三人经医院抢救无效死亡，黄××、逯××脱离危险，王××伤势严重，目前已脱离危险。事故原因：直接原因：煤气技师王××组织从3#高炉向1#高炉引煤气烘炉作业过程中：⑴没有严格执行厂部专题会议决定，翻3#眼睛阀时，没有对4#眼睛阀进行完全切断，错误地判断煤气管道内没有压力。⑵在3#眼睛阀生锈不灵活打不开情况下，作业人员违章砸阀门时，造成大量煤气涌出。⑶作业人员没有佩戴安全防毒面具。间接原因：⑴上下作业平台为直梯且无护笼，用14m