寰枢椎半脱位的临床诊治

寰枢椎半脱位的诊治（介绍一种简便、安全的复位手法）广西中医学院骨伤科研究所陈忠和研究员寰枢椎半脱位是临床常见的颈椎疾患，可发生在各年龄段。多见于缺乏锻炼且头颈活动较频繁的成年人，常因过度劳累或感受凤寒而诱发。因其临床多表现为头面、五官及脑血管神经症状，故常被认为是五官科或神经科的疾病而忽视对颈椎的检查。由于得不到及时合理的治疗，严重影响病人的工作和生活。1寰枢椎半脱位常见的临床表现1.1五官症状：以视症状如视力疲劳、眼朦等多见。其他如耳、鼻等的不适症状；1.2脑血管、神经症状：如头昏、眩晕、头痛、偏头痛、睡眠障碍、神经衰弱、血压异常等；1.3局部症状：枕颈部肌紧张、压痛。伴有急性颈肌筋膜炎者，头颈活动明显受限。1.4全身症状：如困乏无力、步态失稳、猝倒等。2诊断方法2.1病史与临床表现：（略）2.2寰枢椎触诊:重点检查关节突关节（含枕寰关节）及寰椎横突的炎症反应阳性点（压痛、肌紧张）；2.3颈椎X线检查：开口位X线片寰椎侧块偏移（即齿状突不居中），枢椎棘突偏离中轴线，两侧寰枢关节不等宽等。并排除颈椎的骨折、脱位、结核、肿瘤和先天畸形。图1:正常环枢关节。图2：环枢关节半脱位，诊断依据①齿状突不居中；②两侧环枢关节间隙不等宽且不平行。图2示：齿突左移（＝C1侧块右移＝齿突侧块间距右>左），即C1偏右。R121.枢椎底线；122.齿状突轴线（若齿状突实际轴线不与枢椎底线垂直，需排除齿状突基底骨折）3.环椎底线；344.环椎底线的等分线；在正常情况下，4、2两线应重叠。R图示：齿状突左移，两侧环齿间隙不等宽（A>B）。图示：C1右移，C2左旋。AB55.枢椎棘突A、B:齿突侧块间距（环齿间隙）AB环枢关节半脱位（图示C1右移、C2右旋）R(A>B：示环椎右侧侧块往前旋)图2示：B>A，即环椎左侧侧块往前旋，或右侧侧块后旋。图1：正常(A=B)图2：环椎旋转(B>A)R光源光源ABAB12注：需结合临床症状和体检，判断是C1左侧旋前或是右侧旋后。3治疗中西医治疗寰枢椎半脱位方法颇多，如手法（整脊）、按摩推拿、理疗、牵引、局封以及药物的镇痛、消炎、解痉等，均有一定的疗效。而手法复位治疗从病因方面解除关节的移位和交锁，重建颈椎的力平衡，缓解和消除由此而产生的一系列临床症状，是首选的简便、有效的治疗方法。3.1手法复位因流派的不同，国内外有关颈椎复位的手法繁多，各具特色。基于寰枢关节的解剖结构特点，头颈部不宜作大幅度的沿纵轴旋转，任何粗暴的旋转外力，均可造成严重的后果。为此，作者总结了沿矢状轴小幅度旋转的寰枢椎半脱位的复位手法。现介绍如下：手法1（以左侧C1横突或C2关节压痛为例）第一步：医者左手中指第二指节按压C1横突或C2关节突压痛点。手法1第一步第一步解剖示意图第二步：医者右手拇指指腹轻按患者右侧乳突下并往上托。手法1第二步第二步解剖示意图。第三步：医者托持患者下颌的右手沿矢轴左旋时，左手中指同时往右推按患处。手法毕。手法1第三步手法2（以右侧C1横突或C2关节压痛为例）第一步：医者右手拇指指腹按压C1横突或C2关节突压痛点，右手托持患者下颌。手法2第一步第一步解剖示意图。第二步：医者左手第2、3指按压患者乳突下并往上托。手法2第二步第二步解剖示意图第三步：医者托持患者下颌的右手沿矢轴左旋时，按压C1横突（或C2关节突）压痛点的左手拇指同时往左推按。手法毕。手法2第三步手法3（以C2左侧关节和C1右侧横突同时压痛为例）第一步：医者左手中指第2节按压C2左侧关节突压痛处。手法3第一步第二步：医者左手拇指按压C1横突压痛处。手法3第一步第一、二步解剖示意图。第三步：医者托持患者下颌的右手沿矢轴左旋时，左手拇指往左、中指往右同时对向推压。手法毕。手法3第三步手法的特点是：①在牵引下沿矢状轴旋转，幅度小，安全系数高；②针对性强，极少连动到中、下段的颈椎，避免造成其他椎的继发损伤；③可一次复位两个相反方向移位的椎体，减少对颈椎的多次扳动，避免不良的手法反应；④实用方便，一般不受环境和条件限制（甚至患者站立位时亦可施手法）。注：依据患者的具体情况，医者推按患者C1横突（或C2关节突）的左手，可以与托持患者下颌的右手互换。3.2颈肩部软组织松解手法充分松解枕颈部及颈肩部软组织，缓解和消除肌痉挛，促进局部血循环，重建颈椎力学平衡，减轻周围组织对椎动脉的激压，改善椎－基底动脉系统的血运。这是提高疗效，减少复发必不可少的重要步骤。4讨论4.1寰枢椎运动节段提供了颈椎50%以上的轴向旋转运动，而枢椎是上颈段旋转应力的中心。正常寰枢关节具有相当稳定的功能，同时潜在着旋转不稳的趋势。环枢关节环椎右旋环椎左旋齿状突环椎前节结环枢关节为一对互成突状的关节面，前缘和后缘之间不能密接。当颈1-2作旋转运动时，容许环椎侧块向前、后方向滑移。在前后位片上，向前移动的一侧关节间隙增宽；反之，向后移动的一侧变窄。枢椎作为10块肌肉（棘突6块：左右头后大直肌、头下斜肌、颈半棘肌；横突4块：左右中斜角肌、肩胛提肌）的起止点，这些肌肉都参与了头颈部的运动，是寰枢椎旋转的动力，也是影响寰枢椎正常运动的关键因素。齿状突C2棘突C2横突C1横突枕下三角中斜角肌枢椎是上颈段旋转的应力中心。颈枕部或颈肩部软组织的急、慢性损伤（尤其是上述10块肌肉的损伤），寰枢椎动力平衡失调，易导致寰枢椎旋转动作的不协调而发生移位。因此，在长期伏案书写、卧床阅读、头颈活动频繁及颈项肌筋无力或肌力不对称的人群中，寰枢关节半脱位发生率较高。颈椎其他节段的退变、增生等颈椎静力平衡失调，能间接影响寰枢关节的稳定性。但临床观察表明，颈枕、颈肩部肌筋的病损，颈椎动力失衡，则是诱发和加重临床症状以及导致复发率较高的主要原因。4.2病损段椎动脉受激压，反射引起脊髓前动脉痉挛，导致颈髓一过性缺血而致患者“猝倒”；或因血管病变，颈髓供血障碍，神经传导阻滞，引起不全瘫或截瘫、共济失调、步态失稳、二便障碍、病理反射阳性等症状。国外有学者认为，寰枢椎旋转移位，颈髓齿状韧带遭受牵拉，导致脊髓外侧长纤维神经传导受阻而出现下肢症状。寰枢两椎的横突孔相距较远，此段椎动脉有“L”、”C”和“直柱”三个类型。寰枢椎发生位移，关节的创伤性炎症刺激此段椎动脉。在此病理基础上，当头部旋转时，“直柱”型的椎动脉易遭受牵拉，反射引起椎－基底动脉系统分支供血区血流障碍，出现相应的临床症状。寰、枢二椎之间缺少椎间盘，也没有完整的椎间孔，第2颈脊神经从寰椎后弓与枢椎弓板之间穿出，极易受到激压。4.3寰枢椎半脱位的诊断寰枢椎半脱位的诊断并不复杂，关键是医者重视并熟悉其相关的各种临床表现，检查枕颈部是否有相应的阳性压痛点，结合颈椎正侧、开口位X线片的阳性征，排除颈椎骨折、脱位或先天畸形，便可确立诊断。4.4颈椎X线开口片对诊断寰枢椎半脱位，具有重要的临床意义。据作者观察，寰椎侧块偏移（即齿突侧块间距不等宽或齿状突不居中），患者多出现眼、鼻部症状；枢椎棘突偏移，出现颞枕部、耳、颞下颌关节紊乱等症状。上述症状一般发生在有压痛和肌紧张的一侧，与侧块、枢椎棘突偏移的方向相符。部分患者同时伴有程度不同的脑血管、神经症状。寰枢椎半脱位手法复位治疗后，大多数患者的临床症状可获缓解或消失。但有些病例，X线片复查显示寰枢关节仍有偏移，复位并不十分理想。作者认为，局部炎症的消退、损伤的修复有一个过程，只要患者能恢复代偿，临床症状有所改善，就不必刻意追求X线片的“解剖复位”。4.5在机体的代偿期，一些寰枢椎半脱位的患者可无明显的临床症状（或患者未意识到其病症与颈椎有关），仅在体检时发现相应部位骨性标志偏移和肌紧张、压痛（关节创伤性炎症反应），或X线检查发现错缝的阳性X线征。作者认为，此时不宜手法复位治疗，仅可适当作颈肩部软组织的松解手法，并给予“预警”，以免日后发生不必要的医疗纠纷。4.6寰枢椎半脱位的复位手法，因医者的师从、经验和习惯的不同而各具特点，又因患者的具体情况而有变通，不可能有一成不变的模式。作者认为，只要安全系数高，治疗效果理想，无不良反应或并发症，均可酌情采用。4.7寰枢椎半脱位手法复位治疗，见效快，近期疗效好，但复发率较高。这与局部创伤性炎症的消退、组织的修复和颈椎力平衡的重建过程有关。一般需经一疗程（约3～5次）的积极治疗，方能巩固疗效。4.8颈围固定虽然有利于炎症的消退和缓解症状，可以暂缓复发，在急性期可酌情采用。但不利于颈椎力平衡的恢复和重建，因此，使用时间不宜过长。手法复位后应避免头颈部的频繁活动，改变不良的工作和生活习惯，坚持颈肌的等张锻炼。这是巩固疗效、减少复发的关键。枕头的适宜高度频繁甩头的“颈椎病发型”由于寰枢椎的解剖生理特点，手法复位后再次复发是难以避免的。只要患者的症状能逐日获得改善，并能在相当一段时间内缓解或消除患者的病痛，这种简便、安全、有效的手法复位治疗，也不失为一种可取的治疗方法。谢谢！OK!