航空安全管理第四章航空中人的因素与人的差错管理4.1航空中人的因素与人的差错概述4.2人的差错的理论、模型与分类CONTENTS4.3人的差错的原因4.4航空中人的差错管理4.1航空中人的因素与人的差错概述一、人的因素与航空安全p有关资料的分析表明，飞机失事原因“人的因素”约占80.5%，其中机组原因占62%，操作程序占15%，维修因素占3.5%。美国国家航空航天局（NASA）根据长期以来对飞行事故的调查结果认为人的因素是进一步改善现代航空安全水平的关键。二、人的差错、人的因素的概念1.人的差错的含义（1）与人（Human）有关。（2）与行为有关。（3）与系统有关。（4）与
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有关。（5）与事件或后果有关。二、人的差错、人的因素的概念2.人的因素的含义•“人的因素”一词在不同场合下具有不同的含义。•从安全角度看，“人的因素”反映的是人的特性及人在完成任务过程中与周围环境之间的匹配关系，这种特性和匹配关系对安全而言是中性的，既可以起积极作用，也可以起消极作用，还可能不起任何作用。二、人的差错、人的因素的概念3.人的因素与人的差错的关系•从上面的比较中可以看出，“人的因素”更多地与人机匹配相关，而“人的差错”只是“人的因素”的负面行为的结果。三、航空中人的因素和人的差错的概念1.航空中人的因素的定义•国际民航组织对航空中人的因素进行了定义，航空中人的因素是关于人的科学。其研究的范围涉及航空系统中人的一切表现，它常利用系统工程学的框架，通过系统地运用人的科学知识，以寻求人的最佳表现。它的两个相互关联的目的是飞行安全和效益。2.航空中人的差错的定义•在国际民航组织的《案例管理手册》（Doc9859）第三版中将差错定义为：由于运行人员的作为或不作为，导致的对组织或操作者的意图和期望的偏离。四、航空领域对待人的差错的观念的演变p传统的航空安全理论认为航空中人的差错是大部分事故发生的原因。p现代的安全管理理论则认为，人的差错是人—技术系统内的一个参数，差错的原因归结于人—硬件互动中的不相配。4.2人的差错的理论、模型与分类一、人的差错的主要研究取向1.认知取向•该取向主要从信息加工的角度来分析人的差错，认为信息加工包括一系列的心理操作（如注意分配、知觉、记忆、决策等），内隐的心理操作的失误无法直接观察到，像感知觉错误、注意分配错误、记忆错误和决策错误，都会导致操作者外显行为的失误，并把人的差错作为结果而不是事故发生的最终原因来对待。一、人的差错的主要研究取向2.工效学和系统设计取向•SHELL模型一、人的差错的主要研究取向2.工效学和系统设计取向（1）人—硬件界面（L-H）：研究航空从业人员与硬件之间的相互关系，硬件要怎样设计才能符合相关人员的特点，相关人员要怎样操纵硬件才能保障飞行安全等，如工作台设计、席位布局、键盘摆设、进程单架位置，荧屏大小、颜色、座椅调节，耳机话筒质量，雷达的位置、各种功能等的设计。（2）人—软件界面（L-S）：研究合理的操作程序、检查单及应急程序等，以便简化相关程序，减少工作负荷，防止人员出错。一、人的差错的主要研究取向（3）人—环境界面（L-E）：这是航空系统中最早被人们认识到的一个界面。（4）人—人界面（L-L）：在所有民用航空活动中，该界面是最微妙也是最重要的一个界面，如果班组成员之间出现裂痕，会影响信息交流与团结协作的质量，而且有可能造成灾难性的后果。一、人的差错的主要研究取向3.社会心理取向•在航空领域，大部分工作都是群体性的。•在工作过程中，操作者人员之间及操作者人员与其他人员之间不断发生互动。•按照心理社会模型，当群体动力和交流崩溃时，人为差错和事故就可能会发生。一、人的差错的主要研究取向4.组织取向•Reason模型二、人的差错的类型1.设计诱发差错和操作者诱发的差错（Design-VersusOperator-InducedErrors）2.随机差错和系统差错二、人的差错的类型3.可逆性差错与不可逆差错4.过失、遗漏和失误二、人的差错的类型5.基于技术、
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和知识的行为和相应差错三、人为因素分析及分类系统（HFACS）二、人的差错的类型不安全行为不安全行为的前提•操作者状态SW•人员因素•环境因素TO不安全的监督组织性差错4.3人的差错的原因一、个体因素瑟利模型一、个体因素1.个性特性•个性特性包括人的气质、能力、人格。2.个体状态•当处于危险情况时，个体所处的状态不同，其对外界刺激的反应也不同，主要包括人的生理状态、心理状态和教育训练水平。（1）生理状态。（2）心理状态。（3）教育训练水平。二、群体因素•航空飞行需要飞行人员、管制员、维修人员、地勤人员、签派员等的协同工作。•现有的事故统计分析也表明：超过70%的飞行事故源于机组成员的协作和交流问题。•群体
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作用的强弱取决于群体意识的强弱。三、所操作对象的设计、使用规程等因素•若操作对象的设计不合理或没有防错设计，极易造成人的差错。一些航空装备在设计阶段，缺少工效学指标要求，人性化水平不高，导致人、机界面不友好，是后来操作过程中发生人的差错的硬件根源。四、环境因素•工作环境对航空从业人员的安全操作影响很大，如工作场所的照明、通风、振动、噪声、温度、湿度以及所处的气象条件等。•社会环境包括上下级关系、同事关系、家庭关系、个人问题的处理。五、组织管理因素1.管理层人员的道德水平、专业素质、管理水平不高，安全观念薄弱2.
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落后，管理体系不健全3.组织氛围的影响五、组织管理因素管理过程4.4航空中人的差错管理一、航空中人的差错管理的基本假设1.墨菲定律──人是容易出现差错的2.海恩法则和差错冰山──并非所有差错都导致事故一、航空中人的差错管理的基本假设差错冰山一、航空中人的差错管理的基本假设3.事故链理论──事故通常是由多个原因造成的一、航空中人的差错管理的基本假设平均每个事故有4.39个原因链环二、人的差错管理的原则1.对一线操作者（个体或团队）的差错管理•操作者对自身差错和团队差错实施的动态管理策略有：（1）降低差错发生的可能性（避免）；（2）在差错产生不利后果之前，对其检测、更正和弥补（修复）；（3）通过分配心理资源去修复可能造成严重后果的行为偏差，保持对全局的控制（缓解）。二、人的差错管理的原则2.系统差错管理•系统差错管理是指通过技术和非技术的方式（设计、程序和培训），由系统进行的差错管理，以更正可能引发差错的条件（预防），提高系统对操作者差错的抵制能力和包容能力（防护）。3.机构差错管理•机构差错管理是指机构对人的不可靠性的抵制，通过对现存偏差和机构内部各层次上的潜在差错条件的管理得以实现（比如设计疏漏、培训上的缺陷等）。三、人的差错管理的方法1.改善工作人员的素质（1）加强航空从业人员的心理选拔是减少人的差错的重要途径。（2）提高航空从业人员的能力素质，员工是安全生产的主体，其意识和技能是影响安全生产质量的重要因素。三、人的差错管理的方法3.加强激励约束机制激励和约束机制是一把双刃剑，运用恰当会收到事半功倍的效果。4.加强安全法规和管理
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建设5.加强安全文化建设THANKYOU
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